Anda di halaman 1dari 10

PEMERINTAH JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
SMK KESEHATAN SAGARANTEN
NPSN 69888654, Jalan Raya Cigadog Km 01 Sagaranten, Kecamatan Sagaranten
Kabupaten Sukabumi - Jawa Barat. Telp 0266, Fax 0266, Email

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)


DATA POKOK PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Abud Darmadji


Jabatan : Kepala Sekolah
Satuan Pendidikan : SMK KESEHATAN
SAGARANTEN

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan kemutakhiran data yang diisikan dan
dikirimkan melalui aplikasi Dapodikdasmen
2. Apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data yang dikirimkan dengan
keadaan yang sebenarnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Kabupaten Sukabumi, 22-05-2019


Kepala Sekolah
SMK KESEHATAN SAGARANTEN

( Abud Darmadji )
NIP :

1 dari 10
PEMERINTAH JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMK KESEHATAN SAGARANTEN
NPSN 69888654, Jalan Raya Cigadog Km 01 Sagaranten, Kecamatan Sagaranten
Kabupaten Sukabumi - Jawa Barat. Telp 0266, Fax 0266, Email

LAMPIRAN 1
DATA SATUAN PENDIDIKAN

Nama Sekolah : SMK KESEHATAN SAGARANTEN


NPSN : 69888654
Bentuk Pendidikan : SMK
Status Sekolah : Swasta
Status Kepemilikan : Yayasan
SK Izin Operasional : 421.5/908/DISDIK
Tanggal SK : 2014-12-24
Alamat : Jalan Raya Cigadog Km 01 Sagaranten
Desa/Kelurahan : Sagaranten
Kecamatan : Sagaranten
Kabupaten/Kota : Kabupaten Sukabumi
Propinsi : Jawa Barat
RT : 5
RW : 2
Nama Dusun : Sagaranten
Kode Pos : 43181
Lintang : -7.2165000
Bujur : 106.8842000
Layanan Keb. Khusus : Tidak ada
SK Pendirian Sekolah : 421/2741/PRP
Tanggal SK : 2014-08-07
Rekening BOS : 0066516350100
Nama Bank : BANK JABAR BANTEN
Nama KCP/Unit : Sagaranten
Atas Nama : SMK KESEHATAN SAGARANTEN
MBS : Tidak
Tanah Milik : 15000
Tanah Bukan Milik : 0
Nomor Telepon : 0266
Nomor Fax : 0266
Email : smkkesehatansagaranten@gmail.com
Website : http://smkkesehatansagaranten.sch.id

2 dari 10
PEMERINTAH JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMK KESEHATAN SAGARANTEN
NPSN 69888654, Jalan Raya Cigadog Km 01 Sagaranten, Kecamatan Sagaranten
Kabupaten Sukabumi - Jawa Barat. Telp 0266, Fax 0266, Email smkkesehatansagaranten@gmail.com

LAMPIRAN 2
SARANA DAN PRASARANA

No Jenis Prasarana Nama Panjang (m) Lebar (m) Kepemilikan Kondisi Kerusakan
1 Ruang OSIS Ruang OSIS 2.0 2.0 Milik Rusak Ringan
2 Ruang Praktik Kerja Laboratorium Farmasi 8.0 5.0 Milik Rusak Ringan
3 Laboratorium Komputer Lab. Komputer 8.0 5.0 Milik Rusak Ringan
4 Ruang Teori/Kelas Kelas XII-FAR 5.0 5.0 Milik Rusak Ringan
5 Ruang Perpustakaan Perpustakaan 3.0 2.0 Milik Rusak Ringan
6 Ruang Teori/Kelas Kelas XII-KEP 5.0 6.0 Milik Rusak Ringan
7 Kamar Mandi/WC Guru Laki-laki WC Guru Laki-laki 2.0 2.0 Milik Rusak Ringan
8 Ruang Guru Kantor 5.0 6.0 Milik Rusak Ringan
9 Kamar Mandi/WC Siswa Laki-laki WC Siswa Laki-laki 2.0 2.0 Milik Rusak Ringan
10 Ruang Kepala Sekolah Ruang Kepala Sekolah 3.0 4.0 Milik Rusak Ringan
11 Ruang TU Ruang Tata Usaha 3.0 5.0 Milik Rusak Ringan
12 Kamar Mandi/WC Guru Perempuan WC Guru Perempuan 2.0 2.0 Milik Rusak Ringan
13 Kamar Mandi/WC Siswa Perempuan WC Siswa Perempuan 2.0 2.0 Milik Rusak Ringan
14 Ruang Teori/Kelas Kelas XI-FKK 5.0 6.0 Milik Rusak Ringan
15 Ruang Teori/Kelas Kelas X-FKK 5.0 6.0 Milik Rusak Ringan

3 dari 10
PEMERINTAH JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMK KESEHATAN SAGARANTEN
NPSN 69888654, Jalan Raya Cigadog Km 01 Sagaranten, Kecamatan Sagaranten
Kabupaten Sukabumi - Jawa Barat. Telp 0266, Fax 0266, Email smkkesehatansagaranten@gmail.com

LAMPIRAN 3
GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

No Nama L/ NIK NIP NUPTK Jenis Status Tgl Lahir Induk


P
1 Abud Darmadji L 3202411506540005 Kepala Sekolah GTY/PTY 1954-06-15 2018-08-09
08:21:30.807
2 Resnawati P 3202416211940002 Guru Mapel GTY/PTY 1994-11-22 2018-08-09
08:21:30.807
3 Kolyudin L 3203302404870004 Guru Mapel GTY/PTY 1987-04-24 2018-08-09
08:21:30.807
4 Lilis P 3202415401740004 Guru Mapel GTY/PTY 1974-01-14 2018-08-09
08:21:30.807
5 Rizki Ramdan L 3202412703920001 20282731192001 Guru Mapel GTY/PTY 1992-03-21 2018-08-09
08:21:30.807
6 Andriyana L 3202411308910001 Guru Mapel Guru 1991-08-13 2018-08-09
Honor 08:21:30.807
Sekolah
7 Ema Ramila P 3202414502750006 Guru Mapel GTY/PTY 1975-02-05 2018-08-09
08:21:30.807
8 Andis Sabela, L 3202410608870001 - Guru Mapel GTY/PTY 1987-08-06 2018-08-09
A. Farm, Apt 08:21:30.807
9 Dikdik L 3202421906840001 5637764666110042 Guru Mapel GTY/PTY 1986-03-05 2018-08-09
Humaedi 08:21:30.807
10 Trisnawati P 3272035703870041 Guru Mapel GTY/PTY 1987-03-17 2018-08-09
4 dari 10
PEMERINTAH JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMK KESEHATAN SAGARANTEN
NPSN 69888654, Jalan Raya Cigadog Km 01 Sagaranten, Kecamatan Sagaranten
Kabupaten Sukabumi - Jawa Barat. Telp 0266, Fax 0266, Email smkkesehatansagaranten@gmail.com

No Nama L/ NIK NIP NUPTK Jenis Status Tgl Lahir Induk


P
08:21:30.807
11 Lidya P 3272054806780002 9940756657210102 Guru Mapel GTY/PTY 1978-06-08 2018-08-09
Rahadian 08:21:30.807
12 Hamdan L 3202411102640001 6434742643200013 Guru Mapel GTY/PTY 1964-02-11 2018-08-09
08:21:30.807
13 Indah Yusifa P 3202415304940004 Tenaga GTY/PTY 1994-04-13 2018-08-09
Cahyani Administrasi 08:21:30.807
Sekolah
14 Rian L 3202412710900002 Tenaga GTY/PTY 1990-10-27 2018-08-09
Oktapiandi Administrasi 08:21:30.807
Sekolah
15 Reki Zamasari L 3202410801820002 8134760661200023 Guru Mapel GTY/PTY 1982-01-08 2018-08-09
08:21:30.807
16 Siti P 3202414405980003 Guru Mapel Guru 1998-05-04 2018-08-09
Nurhalimah Honor 08:21:30.807
Sekolah
17 Wawan L 3202412511680001 Guru Mapel GTY/PTY 1968-11-25 2018-08-09
Ruswandi 08:21:30.807
18 Dedi L 3203042401800004 4456758659200042 Guru Mapel GTY/PTY 1980-01-24 2018-08-09
Kurniawan 08:21:30.807

5 dari 10
PEMERINTAH JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMK KESEHATAN SAGARANTEN
NPSN 69888654, Jalan Raya Cigadog Km 01 Sagaranten, Kecamatan Sagaranten
Kabupaten Sukabumi - Jawa Barat. Telp 0266, Fax 0266, Email smkkesehatansagaranten@gmail.com

LAMPIRAN 4
ROMBONGAN BELAJAR

No Nama Tingkat Prasarana Guru/Wali Kurikulum Moving Class


1 Kelas X-FKK 10 Kelas X-FKK Andriyana SMK 2013 REV.  Farmasi Tidak
2 Kelas XI-FKK 11 Kelas XI-FKK Trisnawati SMK 2013 REV. Farmasi Klinis dan Komunitas Tidak
3 Kelas XII-FAR 12 Kelas XII-FAR Resnawati SMK KTSP Farmasi Tidak
4 Kelas XII-KEP 12 Kelas XII-KEP Rizki Ramdan SMK KTSP Keperawatan Tidak

6 dari 10
PEMERINTAH JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMK KESEHATAN SAGARANTEN
NPSN 69888654, Jalan Raya Cigadog Km 01 Sagaranten, Kecamatan Sagaranten
Kabupaten Sukabumi - Jawa Barat. Telp 0266, Fax 0266, Email smkkesehatansagaranten@gmail.com

LAMPIRAN 5
PESERTA DIDIK

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel


1 Agung Nasrul Hidayat L 3202370402050009 0028920255 10 Kelas X-FKK
2 Alda Fajriah Apriliani L 3272035804020921 0015651972 10 Kelas X-FKK
3 Ervi Agustin P 3202455202030003 0035483352 10 Kelas X-FKK
4 Gugum Gumilar L 3202410108010008 0013386275 10 Kelas X-FKK
5 Maesaroh P 3202425009020002 0032605170 10 Kelas X-FKK
6 Rahmawati P 3202414503040011 0047727557 10 Kelas X-FKK
7 Rismayanti P 0034691992 10 Kelas X-FKK
8 Siti Julaeha P 0045554303 10 Kelas X-FKK
9 SITI NURAISAH P 0038596904 10 Kelas X-FKK
10 Sri Sulastri P 3202414901030004 0039782776 10 Kelas X-FKK
11 Ujang Sepriatna L 3202382009030002 0035960793 10 Kelas X-FKK
12 Aldi Lesmana L 0014760038 11 Kelas XI-FKK
13 Anisa Nuraena P 3202376107000001 0003848634 11 Kelas XI-FKK
14 Azzahra Sativa Nuraeni P 3202425304020001 0024407530 11 Kelas XI-FKK
15 Dina Nopianti P 0028407320 11 Kelas XI-FKK
16 Elis Lisnawati P 3202384212020003 0017338496 11 Kelas XI-FKK
17 Hera Prista P 3202414101010017 0029210700 11 Kelas XI-FKK
18 Herlan L 3202410610010008 0019012745 11 Kelas XI-FKK
7 dari 10
PEMERINTAH JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMK KESEHATAN SAGARANTEN
NPSN 69888654, Jalan Raya Cigadog Km 01 Sagaranten, Kecamatan Sagaranten
Kabupaten Sukabumi - Jawa Barat. Telp 0266, Fax 0266, Email smkkesehatansagaranten@gmail.com

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel


19 Ichva Rifaldy L 3202410101010017 0017237013 11 Kelas XI-FKK
20 Imelda Morgan P 3202374911010002 0017254838 11 Kelas XI-FKK
21 Indro Irawan L 0017335586 11 Kelas XI-FKK
22 Linda Yulianti P 3203295805030003 0038360553 11 Kelas XI-FKK
23 Mirvat Dhara Nugraha P 3202374203010004 0013565949 11 Kelas XI-FKK
24 Muhamad Rehan L 3202410702020002 0023807913 11 Kelas XI-FKK
25 Muhamad Saad Abdilah L 3202420403010002 0017335532 11 Kelas XI-FKK
26 Mutiara Pebrian P 3202414202020010 0028426181 11 Kelas XI-FKK
27 Niken Ayu Saputri P 3202375502020002 0028116117 11 Kelas XI-FKK
28 Novianti P 0023350875 11 Kelas XI-FKK
29 Nuraeni P 0013247169 11 Kelas XI-FKK
30 Nurlatifah P 3202410406080052 0025523893 11 Kelas XI-FKK
31 Oktaviana Dewi Indriani P 3202445010010002 0017965857 11 Kelas XI-FKK
32 Ratu Babby Eliza Fitria P 3202414812020002 0023656118 11 Kelas XI-FKK
33 Sindi Aulia Ramdani P 3202444112020002 0014353688 11 Kelas XI-FKK
34 Siti Munjiah P 3202416408000003 0003844131 11 Kelas XI-FKK
35 Taufik Ismail L 3202400102010003 0017442871 11 Kelas XI-FKK
36 Taufik Rohmat L 3202430301010001 0017350573 11 Kelas XI-FKK
37 Vivit Fitriani Oktaviani P 3202414210020004 0022449314 11 Kelas XI-FKK
38 Yulianita Sari P 0013508469 11 Kelas XI-FKK

8 dari 10
PEMERINTAH JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMK KESEHATAN SAGARANTEN
NPSN 69888654, Jalan Raya Cigadog Km 01 Sagaranten, Kecamatan Sagaranten
Kabupaten Sukabumi - Jawa Barat. Telp 0266, Fax 0266, Email smkkesehatansagaranten@gmail.com

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel


39 Ai Sumyati P 3202446808000003 0004488872 12 Kelas XII-FAR
40 Alpi Rahayu P 3202415010020001 0028981775 12 Kelas XII-KEP
41 Aneu Anggraeni P 3202377005010003 0012232771 12 Kelas XII-FAR
42 Anis Marsela P 3202425102020003 0026147642 12 Kelas XII-KEP
43 Asep Adrian L 3202421004010002 0017009775 12 Kelas XII-FAR
44 Asep Somantri L 3202440507990004 9997463432 12 Kelas XII-FAR
45 Ayu Lisnawati P 3203214706000004 0009630848 12 Kelas XII-KEP
46 Cucu Maspalah P 3203172406010002 0015332990 12 Kelas XII-KEP
47 Dinda Nursaidah P 3202414711010004 0010862993 12 Kelas XII-FAR
48 Dinda Patimah P 3202425505010001 0015361573 12 Kelas XII-FAR
49 Fatihah Aprillia Sahna P 3604135604010001 0019720949 12 Kelas XII-FAR
50 Iyang L 3202370302000006 0002282376 12 Kelas XII-FAR
51 Mario Yoga Pratama L 3203291703010001 0015333195 12 Kelas XII-FAR
52 Mita Agustina P 3202376706010003 0010889357 12 Kelas XII-KEP
53 Muhamad Dasep L 3202422206000002 0009596917 12 Kelas XII-KEP
54 Muhamad Hipduloh L 3202422105010002 0017020616 12 Kelas XII-FAR
55 Muhamad Sopyan Assauri L 3202422707000001 0002326118 12 Kelas XII-FAR
56 Neng Juliawati P 3203166207010002 0016493042 12 Kelas XII-FAR
57 Neng Yani P 3202424511000002 0008763594 12 Kelas XII-KEP
58 Nunuh Abdul Bahri L 3202441110010001 0019244456 12 Kelas XII-FAR

9 dari 10
PEMERINTAH JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMK KESEHATAN SAGARANTEN
NPSN 69888654, Jalan Raya Cigadog Km 01 Sagaranten, Kecamatan Sagaranten
Kabupaten Sukabumi - Jawa Barat. Telp 0266, Fax 0266, Email smkkesehatansagaranten@gmail.com

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel


59 Nuraeni P 3202376303000002 0003860603 12 Kelas XII-KEP
60 Nurayni P 3203436305010001 0018568583 12 Kelas XII-FAR
61 Pitra Hutria P 3202385708010001 0001670419 12 Kelas XII-FAR
62 Pratiwi Dwi Desyanti P 3202445107000001 0002265704 12 Kelas XII-FAR
63 Rani Puspitasari P 3202415508010003 0010862985 12 Kelas XII-FAR
64 Ratna Herliana P 3202416006010008 0017237060 12 Kelas XII-KEP
65 Risa Apriliani P 3202376804010003 0015742806 12 Kelas XII-FAR
66 Riskawati P 3202376303990002 9996381494 12 Kelas XII-KEP
67 Siti Farida P 3202427112990003 9992086884 12 Kelas XII-KEP
68 Siti Nuraspia P 3202454406010001 0014985163 12 Kelas XII-KEP
69 Siti Nurlaela P 3202424506010001 0016981826 12 Kelas XII-FAR
70 Siti Rahmawati P 3203225010010001 0011423618 12 Kelas XII-KEP
71 Siti Sarah P 3202414802000004 0007987993 12 Kelas XII-KEP
72 Siti Saripah P 3202454406000002 0007621106 12 Kelas XII-FAR
73 Siti Ulfah Alawiah P 3203174910010004 0018740381 12 Kelas XII-KEP

10 dari 10