Disusun Oleh :
Dariah
Sri Kautsar
Dosen Pembimbing
TANJUNGPINANG
2020
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. Konsep Dasar
1. Pengertian
Gagal jantung adalah sindrom klinis, ditandai oleh sesak nafas dan fatik (saat
istirahat atau saat aktivitas) yang disebabkan oleh kelainan struktur atau fungsi
jantung. Gagal jantung dapat disebabkan oleh gangguan yang mengakibatkan
terjadinya pengurangan pengisian ventrikel (disfungsi diastolik) dan atau
kontraktilitas myocardial (disfungsi sistolik) (Nurarif & Kusuma, 2015).
Gagal jantung juga dapat dinyatakan sebagai kumpulan gejala yang kompleks
dimana seorang pasien harus memiliki tampilan berupa gejala gagal jantung (nafas
pendek yang tipikal saat istrahat atau saat melakukan aktifitas disertai atau tidak
kelelahan), tanda retensi cairan (kongesti paru atau edema pergelangan kaki),
adanya bukti objektif dari gangguan struktur atau fungsi jantung saat istrahat
(Bambang B et al. 2015)
Dapat disimpulkan bahwa gagal jantung adalah ketidakmampuan jantung
dalam memompa darah keseluruh tubuh yang mengakibatkan sesak nafas, nafas
pendek yang tipikal saat istrahat atau saat melakukan aktifitas disertai atau tidak
kelelahan, kongesti paru atau edema pergelangan kaki.
2. Anatomi dan Fisiologi
a. Anatomi
Kardiak output ↓
Kegagalan sistem pemompaan
Gagal jantung
Dyspnea
Edema perifer Penurunan curah
Distensi vena jugularis jantung Orthopnea
BB ↑
Paroxysmal nocturnal dyspnea
Hepatomegali Ketidakefektifan
Asites pola nafas
Batuk dengan dahak berbusa
Anoreksia1.dan
Gangguan
mual atau batuk darah
Intoleransi Ronchi
aktivitas
Mudah lelah
5. Gangguan atau Masalah Kebutuhan Dasar Manusia Yang Terganggu
a. Pengertian Kebutuhan Oksigenisasi dan Pengaturan Oksigenisasi
Merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk
kelangsungan hidup metabolisme sel tubuh mempertahankan kelangsungan
hidup dan aktivitas berbagai sel organ dalam kehidupan sehari-hari.
Tujuan dari pengaturan pernafasan adalah suplai kebutuhan oksigen
terpenuhi untuk kebutuhan tubuh sehari-hari, misalnya saat melakukan latihan
fisik, infeksi atau masa kehamilan. Pernafasan ini dikendalikan oleh:
1) Pengaturan saraf, mempertahankan irama dan kedalaman pernafasan serta
keseimbangan antara inspirasi dan ekspirasi yang meliputi sistem saraf
pusat, pengontrolan frekuensi, kedalaman, dan irama pernafasan.
2) Pengaturan kimiawi, mempertahankan frekuensi dan kedalaman
pernafasan yang tepat berdasarkan perubahan kosentrasi karbondioksida,
oksigen dan ion hydrogen dalam darah.
b. Faktor yang mempengaruhi oksigenisasi
1) Fisiologi
Kondisi fisiologis seseorang akan sangat mempengaruhi kebutuhan
oksigen seperti pada orang yang mengalami anemia akan menurunkan
darah yang membawa oksigen ke seluruh tubuh, peningkatan kebutuhan
metabolisme pada ibu hamil, demam serta seseorang yang mengalami
infeksi. Adanya perubahan yang mempengaruhi gerakan dinding dada
dan sistem saraf pusat klien dapat mencegah penurunan diafragma antero
posterior thoraks pada saat inspirasi, menurunkan volume yang di
inspirasi.
2) Perkembangan
Proses perkembangan seseorang akan mempengaruhi kebutuhan
oksigenisasi karena organ yang ada dalam tubuh terus berkembang sesuai
dengan tahap perkembangannya, dapat dilihat pada usia bayi lebih
berisiko terkena penyakit membran hialin disebabkan oleh belum
maturnya surfaktan sehingga semakin dewasa seseorang maka organ
yang dalam tubuh semakin matang seiring dengan perkembangan
seusianya.
a) Perilaku
Perilaku atau gaya hidup akan mempengaruhi kebutuhan
oksigenisasi baik secara langsung maupun secara tidak langsung.
Beberapa faktor yang mempengaruhi antara lain:
a) Kebutuhan nutrisi karena pada seseorang yang obesitas berat akan
mengalami kelemahan otot pernafasan.
b) Latihan fisik, akan meningkatkan aktivitas metabolisme tubuh dan
kebutuhan oksigen.
c) Merokok, dapat memperburuk penyakit arteri koroner dan pembuluh
darah koroner, yang akan meningkatkan tekanan dan menurunkan
aliran darah ke pembuluh darah perifer.
d) Penggunaan obat-obatan dan alkohol yang berlebihan sehingga
memiliki asupan nutrisi yang kurang baik dalam hal ini makanan yang
kaya akan zat besi sehingga menyebabkan penurunan produksi
hemoglobin.
3) Lingkungan
Lingkungan akan mempengaruhi kebutuhan oksigenisasi seperti
cuaca yang dingin atau panas, ketinggian tanah, orang yang berada di
pegunungan. Kondisi tersebut membuat seseorang mampu untuk
beradaptasi dengan lingkungannya.
c. Jenis Pernafasan
1) Pernafasan internal, adalah proses dimana terjadi pertukaran gas antar sel
jaringan dengan cairan sekitarnya yang sering melibatkan proses
metabolisme tubuh.
2) Pernafasan eksternal adalah proses dimana masuknya oksigen dan
keluarnya dari tubuh.
d. Perubahan fungsi pernafasan
Perubahan dalam fungsi pernafasan disebabkan penyakit dan kondisi-
kondisi yang mempengaruhi ventilasi dan tranportasi oksigen. Ketiga
perubahan fungsi pernafasan antara lain:
1) Hiperventilasi
Adalah suatu kondisi ventilasi yang berlebih yang dibutuhkn untuk
mengeliminasi karbondioksida mormal di vena, yang diproduksi melalui
metabolisme selular.
Tanda dan gejala hiperventilasi antara lain:
a) Takikardia
b) Nafas pendek
c) Nyeri dada
d) Pusing
e) Sakit kepala ringan
f) Disorientasi
g) Parastesia
h) Tinnitus
i) Penglihatan yang kabur
2) Hipoventilasi
Adalah suatu proses dimana ventilasi alveolar tidak adekuat
memenuhi kebutuhan oksigen tubuh atau mengeliminasi karbondioksida
secara adekuat. Tanda dangejala dari hipoventilasi antara lain:
a) Pusing
b) Nyeri kepala
c) Letargi
d) Disorientasi
e) Penurunan kemampuan melakukan instruksi
f) Distrimia jantung
g) Ketidakseimbangan elektrolit
h) Konvulsi
i) Koma
j) Henti jantung
3) Hipoksia
Adalah oksigenisasi jaringan yang tidak adekuat pada tingkat
jaringan. Hipoksia ini disebabkan oleh, penurunan kadar hb dan
penurunan kapasitas darah yang membawa oksigen. Tanda dan gejala
dari hipoksia antara lain:
a) Gelisah
b) Rasa takut, ansietas
c) Disorientasi
d) Penurunan kemampuan berkonsentrasi
e) Penurunan tingkat kesadaran
f) Peningkatan keletihan
g) Pusing
h) Perubahan perilaku
i) Peningkatan frekuensi nadi
j) Peningkatan frekuensi dan kedalaman pernafasan
k) Peningkatan tekanan darah
l) Pucat
m) Sianosis
n) Clubbing
o) Dispnea
e. Tindakan Keperawatan Untuk Pemenuhan Kebutuhn Oksigen
1) Pemberian oksigen
Mencegah atau mengatasi hipoksia, pemberian oksigen inidapat diberikan
melalui 3 cara yaitu nasal kanul, kanula, masker.
a) Persiapan alat
(1) Kanula, nasal kanul atau masker tergantung indikasi
(2) Selang oksigen
(3) Tabung oksigen lengkap dengan flowmeter, humidifier
(4) Air steril
(5) Gunting
(6) Plester jika perlu
b) Cara bekerja
(1) Memberi tahu pasien
(2) Mendekatkan alat-alat kedekat pasien
(3) Mencuci tangan
(4) Cek flowmeter dan humidifier
(5) Pasang kanula, nasal atau masker keselang oksigen yang
dihubungkan dengan tabung oksigen kemudian dilembabkan dan
diatur dengan kecepatan sesuai program.
(6) Atur posisi pasien semifowler atau sesuai dengan kondisi pasien.
(7) Berikan oksigen melalui kanula, masker
(8) Apabila menggunakan kateter, terlebih dahulu ukur jarak hidung
dengan telinga, setelah itu diberi jel dan dimasukkan
(9) Kateternya di fiksasi
(10) Pasien dirapikan dan alat-alat dikembalikan ketempat semula
(11) Mencuci tangan
(12) Mendokumentasikan tindakan yang sudah dilakukan.
2) Latihan batuk efektif
Adalah suatu tindakan keperawatan dengan cara melatih pasien yang
tidak mampu batuk untuk mengeluarkan secret atau benda asing yang
berada dalam laring, trakea maupun pada bronkus.
a) Persiapan alat
(1) Tempat untuk membuang secret
(2) Tisu
b) Cara bekerja
(1) Memberi tahu pasien
(2) Mendekatkan alat-alat kedekat pasien
(3) Mencuci tangan
(4) Mengatur posisi klien dengan pasien duduk di pinggir tempat tidur
(5) Menganjurkan pasien untuk menarik nafas secara perlahan-lahan
dan dalam dengan menggunakan pernafasan diafragma
(6) Nafas ditahan dengan pelan dan biarkan pasien istirahat
(7) Merapikan pasien
(8) Mencuci tangan
(9) Mendokumentasikan tindakan yang sudah dilakukan dan temuan
yang didapatkan
3) Fisioterapi dada
Fisioterapi dada merupakan suatu tindakan yaitu vibrasi, perkusi, dan
postural drainase yang mana tindakan tersebut sangat penting untuk
membersihkan dan meningkatkan kelancaran jalan nafas pada pasien dengan
gangguan jalannafas
a) Perkusi dan vibrasi
Perkusi dan vibrasi merupakan suatu tindakan menepuk-nepuk kulit
tangan pada punggung pasien yang menyerupai mangkok dengan kekuatan
penuh yang dilakukan secara bergantian dengan tujuan melepaskan secret
pada dinding bronkus sehingga pernafasan menjadi lancar. Sedangkan
perkusi merupakan suatu tindakan keperawatan dengan cara memberikan
suatu tindakan keperawatan dengan cara memberikan getaran yang kuat
dengan menggunakan kedua tangan yang diletakkan pada dada pasien secara
mendatar, tindakan ini bertujuan untuk meningkatkan turbulensi udara yang
dihembuskan sehingga sputum yang ada dalam bronkus terlepas.
b) Postural drainase
Adalah suatu tindakan keperawatan pengeluaran secret dari berbagai
segmen paru dengan memanfaatkan gaya gravitasi bumi dan dalam
pengeluaran secret tersebut dibutuhkan posisi yang berbeda pada setiap
segmen paru dengan memanfaatkan gaya gravitasi bumi dan dalam
pengeluaran secret tersebut dibutuhkan posisi yang berbeda pada setiap
segmen paru (Ernawati, 2012).
6. Penatalaksanaan Keperawatan (Asuhan Keperawatan Teoritis)
a. Pengkajian
1) Riwayat Perawatan
a) Keletihan (Fatigue)
Klien melaporkan bahwa ia kehilangan daya tahan. Untuk mengukur
keletihan secara objektif, klien diminta untuk menilai keletihan dengan
skala 1 – 10.
b) Dispnea
Dispnea merupakan tanda klinis hipoksia dan termanifestasi dengan
sesak napas, yaitu pernapasan sulit dan tidak nyaman. Tanda klinis
dispnea, seperti usaha napas berlebihan, penggunaan otot bantu napas,
pernapasan cuping hidung, peningkatan frekuensi dan kedalaman
pernapasan, napas pendek. Skala analog visual dapat membantu klien
membuat pengkajian objektif dispnea, yaitu garis vertikal dengan
skala 0 – 100 mm. Saat terjadinya dispnea (bernapas disertai usaha
napas, sedang stres, infeksi saluran napas, saat berbaring
datar/orthopnea).
c) Batuk
Batuk merupakan pengeluaran udara dari paru yang tiba-tiba dan dapat
didengar. Batuk merupakan refleks untuk membersihkan trakhea,
bronkhus, dan paru untuk melindungi organ tersebut dari iritan dan
sekresi. Pada sinusitis kronis, batuk terjadi pada awal pagi atau segera
setelah bangun tidur, untuk membersihkan lendir jalan napas yang
berasal dari drainage sinus. Pada bronkhitis kronis umumnya batuk
sepanjang hari karena produksi sputum sepanjang hari, akibat
akumulasi sputum yang menempel di jalan napas dan disebabkan oleh
penurunan mobilitas. Perawat mengidentifikasi apakah batuk produktif
atau tidak, frekuensi batuk, putum (jenis, jumlah, mengandung
darah/hemoptisis.
d) Mengi (Wheezing)
Wheezing ditandai dengan bunyi bernada tinggi, akibat gerakan udara
berkecepatan tinggi melalui jalan napas yang sempit. Wheezing dapt
terjadi saat inspirasi, ekspirasi, atau keduanya. Wheezing dikaitkan
dengan asma, bronkhitis akut, atau pneumonia.
e) Nyeri
Nyeri dada perlu dievaluasi dengan memperhatikan lokasi, durasi,
radiasi, dan frekuensi nyeri. Nyeri dapat timbul setelah latihan fisik,
rauma iga, dan rangkaian batuk yang berlangsung lama. Nyeri
diperburuk oleh gerakan inspirasi dan kadang-kadang dengan mudah
dipersepsikan sebagai nyeri dada pleuritik.
f) Pemaparan Geografi atau Lingkungan
Pemaparan lingkungan didapat dari asap rokok (pasif/aktif), karbon
monoksida (asap perapian/cerobong), dan radon (radioaktif). Riwayat
pekerjaan berhubungan dengan asbestosis, batubara, serat kapas, atau
inhalasi kimia.
g) Infeksi Pernapasan
Riwayat keperawatan berisi tentang frekuensi dan durasi infeksi
saluran pernapasan. Flu dapat mengakibatkan bronkhitis dan
pneumonia. Pemaparan tuberkulosis dan hasil tes tuberkulin, risiko
infeksi HIV dengan gejala infeksi pneumocystic carinii atau infeksi
mikobakterium pneumonia perlu dikaji.
h) Faktor risiko
Riwayat keluarga dengan tuberkulosis, kanker paru, penyakit
kardiovaskular merupakan faktor risiko bagi klien.
i) Obat-obatan
Komponen ini mencakup obat yang diresepkan, obat yang dibeli
secara bebas, dan obat yang tidak legal. Obat tersebut mungkin
memiliki efek yang merugikan akibat kerja obat itu sendiri atau karena
interaksi dengan obat lain. Obat ini mungkin mempunyai efek racun
dan dapat merusak fungsi kardiopulmoner.
2) Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi, dan
auskultasi.
a) Inspeksi
Observasi dari kepala sampai ujung kaki untuk mengkaji kulit dan
warna membran mukosa (pucat, sianosis), penampilan umum, tingkat
kesadaran (gelisah), keadekuatan sirkulasi sistemik, pola pernapasan,
dan gerakan dinding dada.
b) Palpasi
Dengan palpasi dada, dapat diketahui jenis dan jumlah kerja thoraks,
daerah nyeri tekan, taktil fremitus, getaran dada (thrill), angkat dada
(heaves), dan titik impuls jantung maksimal, adanya massa di aksila
dan payudara. Palpasi ekstremitas untuk mengetahui sirkulasi perifer,
nadi perifer (takhikardia), suhu kulit, warna, dan pengisian kapiler.
c) Perkusi
Perkusi untuk mengetahui adanya udara, cairan, atau benda padat di
jaringan. Lima nada perkusi adalah resonansi, hiperresonansi, redup,
datar, timpani.
d) Auskultasi
Auskultasi untuk mendengarkan bunyi paru. Pemeriksa harus
mengidentifikasi lokasi, radiasi, intensitas, nada, dan kualitas.
Auskultasi bunyi paru dilakukan dengan mendengarkan gerakan udara
di sepanjang lapangan paru : anterior, posterior, dan lateral. Suara
napas tambahan terdengar jika paru mengalami kolaps, terdapat
cairan, atau obstruksi.
3) Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagnostik dilakukan untuk mengukur keadekuatan ventilasi
dan oksigenasi.
a) Pemeriksaan fungsi paru
Pemeriksaan fungsi paru dilakukan dengan menggunakan spirometer.
Klien bernapas melalui masker mulut yang dihubungkan dengan
spirometer. Pengukuran yang dilakukan mencakup volume tidal (Vт),
volume residual (RV), kapasitas residual fungsional (FRC), kapasitas
vital (VC), kapasitas paru total (TLC).
b) Kecepatan Aliran Ekspirasi Puncak (Peak Expiratory Flow
Rate/PEFR)
PEFR adalah titik aliran tertinggi yang dicapai selama ekspirasi
maksimal dan titik ini mencerminkan terjadinya perubahan ukuran
jalan napas menjadi besar.
c) Pemeriksaan Gas Darah Arteri
Pengukuran gas darah untuk menentukan konsentrasi hidrogen (H+),
tekanan parsial oksigen (PaO2) dan karbon dioksida (PaCO2), dan
saturasi oksihemoglobin (SaO2), pH, HCO3-.
d) Oksimetri
Oksimetri digunakan untuk mengukur saturasi oksigen kapiler (SaO2),
yaitu persentase hemoglobin yang disaturasi oksigen.
e) Hitung Darah Lengkap
Darah vena untuk mengetahui jumlah darah lengkap meliputi
hemoglobin, hematokrit, leukosit, eritrosit, dan perbedaan sel darah
merah dan sel darah putih.
f) Pemeriksaan sinar X dada
Sinar X dada untuk mengobservasi lapang paru untuk mendeteksi
adanya cairan (pneumonia), massa (kanker paru), fraktur (klavikula
dan costae), proses abnormal (TBC).
g) Bronkoskopi
Bronkoskopi dilakukan untuk memperoleh sampel biopsi dan cairan
atau sampel sputum dan untuk mengangkat plak lendir atau benda
asing yang menghambat jalan napas.
h) CT Scan
CT scan dapat mengidentifikasi massa abnormal melalui ukuran dan
lokasi, tetapi tidak dapat mengidentifikasi tipe jaringan.
i) Kultur Tenggorok
Kultur tenggorok menentukan adanya mikroorganisme patogenik, dan
sensitivitas terhadap antibiotik.
j) Spesimen Sputum
Spesimen sputum diambil untuk mengidentifikasi tipe organisme yang
berkembang dalam sputum, resistensi, dan sensitivitas terhadap obat.
k) Skin Tes
Pemeriksaan kulit untuk menentukan adanya bakteri, jamur, penyakit
paru viral, dan tuberkulosis.
l) Torasentesis
Torasentesis merupakan perforasi bedah dinding dada dan ruang
pleura dengan jarum untuk mengaspirasi cairan untuk tujuan
diagnostik atau tujuan terapeutik atau untuk mengangkat spesimen
untuk biopsi.
7. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan utama yang muncul pada pasien dengan gangguan
kebutuhan oksigen adalah:
Diagnosa keperawatan utama yang muncul pada pasien dengan gangguan
kebutuhan oksigen adalah:
a. Bersihan jalan napas tidak efektif
Bersihan jalan napas tidak efektif adalah keadaan dimana seseorang tidak
mampu untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernapasan
guna mempertahankan kepatenan jalan napas.
Berhubungan dengan:
1) Penurunan energi;
2) Kelemahan;
3) Infeksi trakheobronkhial;
4) Obstruksi;
5) sekresi;
6) Kerusakan persepsi atau kognitif;
7) Trauma.
Ditandai dengan:
1) Suara napas abnormal: rales, crackles, ronkhi, wheezing;
2) Perubahan irama dan kedalaman pernapasan;
3) Takhipea;
4) Efektif/inefektif batuk dengan atau tanpa sputum;
5) Dispnea;
6) Kesulitan bersuara.
b. Kerusakan pertukaran gas
Kerusakan pertukaran gas adalah keadaan dimana seseorang mengalami
penurunan pertukaran oksigen dan/atau karbon dioksida antara alveoli paru dan
sistem vaskular.
Berhubungan dengan:
1) Ketidakseimbangan ventilasi dan perfusi;
2) Kerusakan alveoli;
3) Pemasukan oksigen tidak adekuat.
Ditandai dengan:
1) Bingung;
2) Somnolen;
3) Gelisah;
4) iritabilitas;
5) Tidak mampu mengeluarkan sekresi;
6) Hiperkapnea, hipoksia;
7) Sianosis;
8) Nilai gas darah abnormal.
d. Risiko infeksi
Risiko infeksi adalah suatu kondisi individu yang mengalami peningkatan
risiko terserang organisme patogenik.
Berhubungan dengan:
1) Penyakit kronis;
2) Imunitas tidak adekuat: trauma jaringan, penurunan kerja silia, perubahan
ph pada sekresi, hemoglobin turun, leukopenia, respons inflamasi
tersupresi;
3) Pemaparan terhadap lingkungan dan patogen;
4) Malnutrisi.
f. Nyeri
Nyeri adalah pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan
dan meningkat akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial.
Berhubungan dengan:
1) Agen yang menyebabkan cedera (biologis, kimia, fisik, psikologis).
Ditandai dengan:
1) Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan;
2) Gerakan/posisi menghindari, menjaga, atau melindungi nyeri;
3) Perubahan autonomik tonus otot : tidak berenergi sampai kaku;
4) Respons autonomik : diaforesis, perubahan vital sign, dilatasi pupil;
5) Perubahan nafsu makan;
6) Ekspresi: merintih, menangis, iritabilitas, menarik napas panjang;
7) Gangguan tidur.
Harnanto A.M, Rahayu Sunarsih. 2015. Kebutuhan dasar II. Jakarta: pusdik SDM
Kesehatan
Kozier. (2010). Buku Ajar Praktik Keperawatan Klinis. Edisi 5. Jakarta : EGC
Nanda. 2015. Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2015-2017 Edisi 10.
Editor T Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru, Jakarta: EGC
Padila. 2012. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta: Nuha Medika
Sarwadi, 2014. Buku Pintar Anatomi dan Tubuh Manusia. Jakarta: Dunia Cerdas
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Lampiran 21
Nama Mahasiswa yang Mengkaji : Sri Kautsar NIM :
Allo Anamnesa :
___________________
I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
Nama (Initial) : Ny. S
Tempat /Tgl. Lahir (Umur) : Tanjungpinang/12 April 1938
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin√
Janda
Jumlah Anak : 4 (empat) orang √
_____________________________
Daerah : ______________________
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat Rumah : Jl. Ganet Perum Merpati Blok A3 No.2
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. A
Alamat : Jl. Ganet Perum Merpati Blok A3 No.2
Hubungan dengan Klien : Anak
C. DATA MEDIK
1. Dikirim Oleh : √ UGD Dokter Praktik Rujukan RS
lain.
2. Diagnosa Medik :
Saat Masuk : Dyspneu e.c CHF
Saat Pengkajian : CHF
D. KEADAAN UMUM
1. Keadaan Sakit : Klien tampak sakit : Ringan / Sedang / Berat /
Tampak Tidak Sakit.
Alasan : Tidak bereaksi / berbaring lemah / duduk / aktif /
gelisah / posisi tubuh
:________________________________ / pucat /
sianosis / sesak nafas Penggunaan alat medik
______________________
Lain – lain :______________________________
2. Kesadaran :
Kualitatif √ : Compos mentis Somnolens
Coma Apatis
Sporocomatous
Kuantitatif :
Coma Glasgow Scale : Respon Motorik : 6
Respon Bicara : 5 Total :
Respon Membuka Mata : 4
Kesimpulan :
________________________________________
_
Flaping Tremor / Asterixis :
___________________________________
3. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah : 110/70 mmHg.
MAP : ______________ mmHg.
Kesimpulan : ___________________________________
b. Denyut Nadi : 83x/menit
c. Pernafasan : Frekuensi : 30x / menit.
Irama : Teratur Kusmaull
Cheyne Stokes
Jenis : Dada Perut
d. Suhu : 36,5C : Oral Axillar
Rectal √
E. PENGUKURAN
1. Lingkar Lengan Atas : ________ Cm
2. Lingkar Kulit Triceps : ________ Cm
3. Tinggi Badan : 160 Cm Berat Badan : 55 Kg.
IMT : 21,48 Kg/m2
Catatan : _________________________________
F. GENOGRAM
Keterangan :
: Laki- laki
: Perempuan
: Laki-laki meninggal
: Perempuan Meninggal
: Tinggal Serumah
: Pasien
: Anak
G.PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 Pola Gordon)
A. Pola Persepsi Kesehatan – Pemeliharaan Kesehatan
Riwayat penyakit yang pernah dialami :
(Sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan /
persalinan, abortus, transfusi, reaksi alergi)
Kapan : Catatan :
Pasien mempunyai
3 bulan yang lalu riwayat pemakaian obat
amlodipine 5 mg dan
sudah berhenti minum
____________________
obat.
____________________
____________________
a. Data Subyektif ____________________
1. Keadaan sebelum sakit : ____________________
____________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
____________
b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit :
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
____________
b. Data Obyektif
1) Keadaan sejak sakit :
Pola makan pasien saat dirawat 3x/hari. Nafsu makan pasien ½ porsi
karena pasien tidak suka makanan di rumah sakit. Saat ini pasien
mendapatkan diit lunak dengan diit jantung 3 (DD3).
C. Pola Eliminasi
a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Sebelum sakit pasien biasa buang air kecil 6x/hari dengan volume tidak
terukur, warna kuning jernih. Buang air besar 1x/hari dengan warna
kuning, konsistensinya lembek.
b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit :
Saat dirawat pasien buang air kecil 800 ml/hari, warna kuning jernih,
dan pasien terpasang kateter hari ketiga dengan kondisi kateter bersih.
Buang air besar pasien 1x/hari, warna kuning jernih dan konsistensinya
lembek.
D. Pola Aktivitas dan Latihan
a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Aktivitas sehari-hari pasien yaitu hanya membersihkan rumahnya dan
jika sering melakukan aktivitas terlalu lama pasien mudah lelah. Pasien
tidak pernah melakukan olahraga karena faktor usia.
b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit
Aktivitas pasien hanya di tempat tidur dan duduk untuk mengobrol
dengan keluarga atau orang yang membesuk.
b. Data Obyektif
1) Observasi :
a) Ekspresi wajah : Mengantuk : Negatif
Positif
b) Banyak menguap : Negatif
Positif
c) Palpebrae Inferior : Berwarna gelap : Negatif
Positif
1. Provocative / Palliative.
a. Apa penyebabnya :
Nyeri dada disebabkan karena klien melakukan aktivitas/karena penyakit yang
diderita
b. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :
Keluhan sedikit berkurang dengan istirahat
2. Quality.
a. Bagaimana dirasakan :
Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk
b. Bagaimana dilihat :
Skala nyeri 4, frekuensi hilang timbul lamanya 5 menit
3. Region.
a. Dimana lokasinya :
Dada sebelah kiri
b. Bagaimana penyebarannya :
b. Data Obyektif
1) Observasi :
a) Kontak Mata : __________________________________
b) Rentang Perhatian : __________________________________
c) Suara dan Cara Bicara: __________________________________
d) Postur Tubuh : __________________________________
2) Pemeriksaan Fisik :
Kelainan bawaan yang nyata: _______________________________
b. Data Obyektif
1) Observasi :
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
____________
b. Data Obyektif
1) Observasi :
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
____________
a) Pemeriksaan Laboratorium :
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
__________________________
b. Data Obyektif
1) Observasi :
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
____________
2) Pemeriksaan Fisik :
a) Tekanan Darah : Berbaring : 120 / 80 mmHg.
Duduk : ____ / ____ mmHg.
Berdiri : ____ / ____ mmHg.
d) Kesimpulan : Hipotensi Ortostatik : Negatif Positif
b) Heart Rate : ______ x/menit
c) Kulit : Keringat Dingin : ________________________
Basah : ________________________
b. Data Obyektif
1) Observasi :
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
____________
PEMERIKSAAN FISIK
1. SISTEM PENGLIHATAN
a. Posisi Mata : (√ ) Simetris ( ) Asimetris
b. Kelopak mata : (√ ) Normal ( ) Ptosis
c. Pergerakan bola mata : (√ ) Normal ( ) Abnormal
d. Konjunctiva : (√ ) An Anemis( ) Anemis
e. Kornea : (√ ) Jernih ( ) Berkabut
( ) Perdarahan
f. Sklera : ( ) Icterik ( √ ) Anicterik
g. Pupil : ( √ ) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
h. Otot – otot mata : ( ) Juling (√ ) Tidak ada
kelainan
( ) Berada di atas
i. Fungsi Penglihatan : ( √ ) Dapat melihat jelas jarak 30 cm
( ) Kabur
( ) Dua bentuk (Diplopia)
j. Tanda – tanda radang : ( ) Ada ( ) Tidak ada
k. Pemakaian kacamata : ( ) Ya (√ ) Tidak
l. Pemakaian lensa kontak : ( ) Ya (√ ) Tidak
m. Reaksi terhadap cahaya (ka/ki): ( ) +/+ ( ) +/- ( ) -/+
2. SISTEM PENDENGARAN
a. Daun telinga : ( √ ) Simetris ( ) Asimetris
( ) Bengkak
( ) Sakit digerakkan
b. Karakteristik cerumen
Warna : Kuning
Konsistensi : Kental
Bau : Khas
c. Kondisi liang telinga : ( ) Ada Lesi ( ) Kemerahan
( ) Ada cairan ( ) Ada darah
( ) Ada nanah
d. Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya ( √ ) Tidak
e. Tinitus : ( ) Ya ( √ ) Tidak
f. Fungsi pendengaran
Tes dengan Garpu Tala (ka/ki) : ( ) +/+ ( ) +/_ ( )-/+
Tuli : ( ) Ya ( √ ) Tidak
3. SISTEM WICARA
a. Kesulitan/gangguan wicara : ( ) Ya ( √ ) Tidak
( ) Aphasia ( ) Aphonia
( ) Dysartria ( ) Dysphasia
b. Pemakaian alat medik : ( ) Ya ( √ ) Tidak
( ) Trakeostomi
( ) ETT ( ) dll
4. SISTEM PERNAFASAN
a. Frekuensi pernafasan (RR) : 21 x / menit
b. Irama : ( √ ) Teratur ( ) Tidak
teratur
c. Kedalaman : ( ) Dalam ( √ ) Dangkal
d. Jalan nafas : ( ) Bersih ( √ ) Ada sumbatan
( √ ) Sputum ( ) Lendir
( ) Ludah ( ) Darah
e. Usaha nafas : ( ) Ya ( √ ) Tidak
( ) Retraksi costal
( ) Pernafasan cuping hidung
( ) dll sebutkan....................
f. Batuk : ( √ ) Ya ( ) Tidak
( √ ) Produktif ( ) Tidak
produktif
g. Warna sputum : ( √ ) Putih ( ) Kuning ( )
Hijau
h. Konsistensi sputum : ( ) Kental ( √ ) Encer
( ) Berbuih
i. Hoemaptoe : ( ) Ya ( √ ) Tidak
5. SISTEM KARDIOVASKULER
a. Sirkulasi Perifer
Nadi : 86x / menit
Irama : ( √ ) Teratur ( ) Tidak teratur
Denyut : ( ) Lemah ( ) Kuat
Tekanan darah (Tensi) : 120/80 mmHg
Distensi Vena Jugularis
Kanan : ( ) Ya (√ ) Tidak
Kiri : ( ) Ya (√ ) Tidak
Temperatur kulit : ( √ ) Hangat ( ) Dingin
Warna kulit : ( √ ) Pucat ( ) Cyanosis
: ( ) Kemerahan
Pengisian kalpiler : <2 / detik
Oedema : ( √ ) Ya ( ) Tidak
: ( ) Tungkai atas
( √ ) Tungkai bawah
( ) Periorbital
( ) Muka
( ) Anasarka
b. Sirkulasi jantung
Heart Rate (HR) : 90 x / menit
Irama : ( √ ) Teratur ( ) Tidak teratur
Bunyi Jantung tambahan : ( ) Ya ( ) Tidak
: ( ) Murmur ( ) Gallop
Sakit dada (chest pain) : (√ ) Ya ( ) Tidak
Timbulnya sakit dada : (√ ) Aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
Karakteristik sakit dada : ( ) Seperti terbakar
(√ ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti tertimpa beban berat
6. SISTEM HEMATOLOGI
a. Mengeluh kesakitan : ( √ ) Ya ( ) Tidak
b. Kelainan hematologi : ( ) Splenomegali
( ) Mimisan ( ) Echimosis
( ) Perdarahan susah berhenti
( ) Ptechiae ( ) Purpura
( √ ) Pucat ( ) Hepatomegali
( ) Gusi mudah berdarah
8. SISTEM PENCERNAAN
a. Keadaan mulut
Gigi : ( ) Karies ( √ ) bersih/tidak ada
karies
Gigi palsu/protese : ( ) Ya (√ ) Tidak
Stomatitis : ( ) Ya (√ ) Tidak
Lidah kotor : ( ) Ya (√ ) Tidak
Hipersalivasi : ( ) Ya (√ ) Tidak
b. Muntah : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( )
Darah
Warna : ( ) Sesuai warna makanan
( ) Kehijauan ( ) Kuning
( ) Coklat ( ) Hitam
c. Mual : ( ) Ya ( √ ) Tidak
9. SISTEM ENDOKRIN
a. Gula darah : ...... gr%
b. Kebiasaan BAK
Pola rutin : ...... x / hari
: ( ) Terkontrol ( ) Tidak terkontrol
Jumlah/jam : + 700cc / 24 jam
c. Warna : ( ) Merah ( √ ) Kuning jernih
( ) Putih ( ) Kuning kental
( ) Kuning berkristal
d. Keadaan rambut
Tekstur : ( ) Lembab ( ) Kering
( ) Bercabang
Kebersihan : ( ) Ya ( ) Tidak
12. SISTEM MUSKULOSKELETAL
Uji Kekuatan otot :
Ektremitas Atas : Kiri :
Kanan :
Ekstremitas Bawah : Kiri
Kanan
c. Fraktur : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Lokasi : ............................................
(Radiologi)
(Laboratorium)
( _______________________________ )
ANALISA DATA
Kesadaran :
composmentis
KU : sakit sedang
TD : 120 mmHg
N : 86 x/menit
RR : 21 x/menit
S : 36,5 °C
Pasien tampak pucat
Ekstermitas bawah
tampak bengkak grade
+1
Nadi apical 90
x/menit
Irama jantung tidak
teratur
S1, S2 terdengar
lemah
Skala nyeri 4
Karakteristik seperti
di tusuk-tusuk
Lamanya nyeri 5
menit
Frekuensi hilang
timbul
Pasien tampak
meringis saat nyeri
muncul
Hasil lab : Hb 11,3
g/dL
Hasil ECHO : EF
43%, global
pergerakan menuun,
dimensian ruang
jantung : LV menebal,
thrombus (-), PE (-),
LV kontraktilitas
global menurun
Hasil EKG : Atrial
fibrilasi
Rontgen Thorax :
cardiomegali
Ektermitas bawah
bengkak grade +1
TD : 120/80 mmHg
N : 86 x/menit
RR : 21 x/menit
S: 36,5°C
Balance cairan :
intake 200 ml (infus :
600 ml, minum : 1400
ml), output : 1300 ml
(BAK : 800ml, IWL :
500 ml) = +700
ml/hari
Hasil lab : Cr 1,2
mg/dL, Na 129
mEq/L, K 2,7 mEq/L,
Cl 99 mEq/L
4. DS : Ketidakseimbangan Intoleransi aktivitas
suplai dan kebutuhan
Pasien mengatakan oksigen
nafasnya sesak dan
nyeri dada saat
melakukan aktivits
Pasien mengatakan
badannya terasa
lemas, dan lemah
apabila melakukan
aktivitas
DO :
5555 5555
3333 3333
TD : 120 mmHg
N : 86 x/menit
RR : 21 x/menit
S : 36,5 °C
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DO :
5555 5555
3333 3333
TD : 120 mmHg
N : 86 x/menit
RR : 21 x/menit
S : 36,5 °C
INTERVENSI KEPERAWATAN
Kelebihan volume cairan Tujuan : 1. Monitor intake dan output 1. Untuk mengetahui
berhubungan dengan per 24 jam keseimbangan cairan
menurunnya curah jantung Keseimbangan cairan 2. Kaji edema pitting 2. Retensi cairan yang
3. Auskultasi suara nafas berlebih sebagai
Kriteria hasil :
4. Berikan obat sesuai pembentukan edema
Keseimbangan intake program 3. Kelebihan volume
dan output dalam 24 Diuretik lasix 2 ml 1 cairan menyebabkan
jam tidak terganggu x 1 ampul jam 06.00 kongesti paru
Edema perifer tidak WIB (injeksi IV) 4. Diuretik meningkatkan
terganggu KSR 600 mg 3 x 1 aliran urine serta
Suara nafas adventif tablet jam 06.00, menghambat Na dan Cl
12.00, 18.00 WIB pada tubulus ginjal,
tidak terganggu
(oral) suplemen kalium dan
NaCl kapsul 500 mg natrium untuk
3 x 1 kapsul jam menggantikan kalium
06.00, 12.00, 18.00 dan natrium yang hilang
WIB (oral)
INTERVENSI KEPERAWATAN
1. 14 10.00 Penurunan curah jantung Mengauskultasi nadi apikal, irama, S : Pasien mengatakan jantungnya
September sampai bunyi jantung, palpasi denyut nadi terasa berdebar-debar, tidak banyak
2020 10.15 perifer, mengkaji kulit terhadap aktivitas, daritadi hanya tiduran,
WIB pucat dan sianosis duduk, mengobrol dengan
keluarga, badannya lemah
O : Nadi apikal : 90 x/menit, irama
jantung tidak teratur, S1 dan S2
terdengar lemah, frekuensi 86
x/menit, irama teratur, nadi teraba
kuat, warna kulit pasien tampak
pucat
TD : 120/80 mmHg
N : 86 x/menit
RR : 21 x/menit
S : 36,5 °C
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
14 11.20 Penurunan curah jantung dan Menganjurkan pasien untuk S : Pasien mengatakan nyaman
September WIB bersihan jalan nafas tidak istirahat dengan posisi semi fowler dengan posisi semi fowler
2020 efektif
O : Pasien tampak lebih rileks
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
14 11.35 bersihan jalan nafas tidak Mengauskultasi suara nafas S : Pasien mengatakan nafasnya
September WIB efektif dan kelebihan volume sesak jika sering melakukan
2020 cairan aktivitas
O : Suara nafas pasien ronchi
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
14 11.45 bersihan jalan nafas tidak Mengajarkan pasien untuk batuk S : Pasien mengatakan jika batuk
September efektif efektif dan tarik nafas nalam mengeluarkan dahak nafas lebih
2020 lega
O : Batuk produktif, warna sputum
putih, konsistensi sputum encer
A : Masalah teratasi
P : intervesi dihentikan
14 11.55 Penurunan curah jantung Mengkaji skala nyeri S : Pasien mengatakan nyeri dada
September sisi kiri berkurang
2020
O : Nyeri dada dengan skala 4,
karakteristik seperti ditusuk-tusuk,
frekuensi hilang timbul, lamanya 5
menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
14 12.00 bersihan jalan nafas tidak Memberikan obat oral Nac 200 mg S : Pasien mengatakan jika habis
September efektif dan kelebihan volume 1 kapsul, KSR 600 mg 1 tablet, minum obat ini mengantuk, perut
2020 cairan NaCl kapsul 500 mg 1 kapsul tidak nyaman
O : Obat sudah di minum dan tidak
dimuntahkan
A : Masalah belum teratasi
P: Intervensi dlanjutkan
14 12.10 Penurunan curah jantung Menciptakan lingkungan yang S : Pasien mengatakan lebih tenang
September WIB tenang dan batasi pengunjung kalau datang membesuk sedikit
2020
O : Pasien tampak lebih tenang
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dhentikan
14 13.05 Kelebihan volume cairan Mengkaji edema pitting S : Pasien mengatakan kaki masih
September WIB bengkak
2020
O : Kaki pasien tampak bengkak
grade +1
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
14 13.25 Intoleransi aktivitas Mngkaji kekuatan otot pasien S : Pasien mengatakan kakinya bisa
September WIB diangkat tetapi tidak bisa melawan
2020 tahanan
O : Kaki pasien tampak masih
bengkak grade +1. Kekuatan otot
5555 5555
3333 3333
P : Intervensi di lanjutkan
14 13.40 Intoleransi aktivitas Mendukung pasien untuk S : Pasien mengatakan badannya
September meningkatkan aktivitas secara terasa lemas dan lelah apabila
2020 bertahap melakukan aktivitas lerlalu lama
O : Pasien tampak cepat lelah jika
aktivitas terlalu lama, pasien
tampak membatasi aktivitasnya
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
14 13.50 Kelebihan volume cairan Memonitor intake dan output per S : Pasien mengatakan sejak
September 24 jam kemarin siang sudah minum 7 gelas
2020
O:
15 08.30 Penurunan curah jantung Mengauskultasi nadi apikal, S : Pasien mengatakan jantungnya
September sampai irama, bunyi jantung, mengkaji sudah tidak berdebar-debar,
2020 08.45 kulit terhadap pucat dan sianosis badannya sudah tidak lemas
WIB seperti kemarin
O:
Nadi apikal : 87 x/menit
Irama jantung teratur
S1 dan S2 terdengar kuat
Warna kulit pasien tampak
tidak pucat dan tidak sianosis
A : Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
15 09.00 Penurunan curah jantung, Memontor TTv S : Pasien mengatakan sesak dan
September WIB bersihan jalan nafas tidak lelah berkurang jika aktivitas lama-
2020 efektif, intoleransi aktivitas lama
O:
TD : 120/70 mmHg
N : 82 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,5 °C
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
15 09. 25 Bersihan jalan nafas tidak Mengauskultasi suara nafas S : Pasien mengatakan sesak sesak
September efektif, kelebihan volume cairan nafas berkurang jika sering
2020 melakukan aktivitas
O : Suara nafas pasien vesikuler
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
15 09.50 Penurunan curah jantung Mengkaji skala nyeri S : Pasien mengatakan nyeri dada
September sisi kiri berkurang
2020 WIB O : Nyeri dada dengan skala 2,
karakteristik seperti ditusuk-tusuk,
frekuensi hilang timbul, lamanya 3
menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
15 09.55 Penurunan curah jantung Memberikan penkes tentang CHF S : Pasien mengatakan CHF
September WIB adalah penyakit jantung atau
2020 disebut gagal jantung,
penyebabnya karena hipertensi,
tanda dan gejalanyasesak nafas
saat beraktivitas, nyeri dada,
batuk, bengkak pada kaki, mudah
lelah
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
15 10.20 Kelebihan volume cairan Mengkaji edema pitting S : pasien mengatakan bengkak
September WIB di kai sudah berkurang
2020
O : kaki pasien tampak masih
bengkak grade +1
P : intervensi dilanjutkan
15 11.30 Intoleransi aktivitas Membantu untuk pemenuhan S : pasien mengatakan badan
September kebutuhan pasien sehari-hari masih lemas jika makan sendiri,
2020 makanan dari rumahsakit tidak
enak
P : Intervensi dilanjutkan
15 12.00 Bersihan jalan nafas tidak Memberikan obat oral Nac 200 mg S : pasien mengatakan jika habis
September WIB efektif, kelebihan volume cairan 1 kapsul, KSR 600 mg 1 tablet, minum obat ini masih
2020 NaCl kapsul 500 mg 1 kapsul mengantuk, perut tidak nyaman
O : obat sudah di minum dan
tidak dimuntahkan
P : intervensi dilanjutkan
15 12.30 Kelebihan volume cairan Memonitor intake dan output per S : pasien mengatakan sejak
September WIB 24 jam kemarin siang sudah minum 5
2020 gelas
P : intervensi dilanjutkan
3. 16 09.00 Penurunan curah jantung, Memonitor TTV S : Pasien mengatakan sudah tidak
September WIB bersihan jalan nafas tidak sesak jika melakukan aktvitas
2020 efektif, intoleransi aktivitas
O:
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 79 x/menit
RR : 19 x/menit
S : 36,5 °C
A : masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
16 09.15 Penurunan curah jantung Mengkaji skala nyeri S : pasien mengatakan sudah tidak
September nyeri dada sisi kiri
2020
O : skala nyeri 0
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
16 09.50 Kelebihan volume cairan Mengakaji edema pitting S : pasien mengatakan kaki sudah
September tidak bengkak
2020
O : kaki pasien tampak sudah tidak
bengkak
A : Masalah teratasi
P : Intrvensi dihentikan
16 10.20 Intoleransi aktivitas Mengjkaji kekuatan otot S : pasien mengatakan kakinya bisa
September diangkat dan kuat melawan tahanan
2020
O : kaki pasien tampak sudah tidak
bengkak, kekuatan otot kuat
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
16 12.00 Bersihan jalan nafas tidak Memberikan obat oran Nac 200 S : Paasien mengatakan jika habis
September WIB efektif, kelebihan volume cairan mg 1 kapsul, KSR 600 mg 1 minum obat sudah tidak mengantuk
2020 tablet, NaCl 500 mg 1 kapsul dan perut nyaman
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
16 12.30 Kelebihan volume cairan Memonitor intake dan output per S : Pasien mengatakan sejak
September WIB 24 jam kemarin siang sudah minum 8 gelas
2020
O : Intake :2200cc (minum 1600
cc, infus 600 cc)
Output : 2200 cc (urin 1700 cc,
IWL 500 cc)
Balance cairan per 24 jam : 0
(seimbang )
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
BAB IV
PEMBAHASAN
Pada bab ini penulis akan menguraikan atau membahas perbandingan antara
teori dan praktek serta analisa faktor-faktor penghambat atau mendukung yang
disertai dengan alternative pemecahan masalah pada pasien Ny. S dengan
Congestive Heart Failure (CHF) di pavilium Marwah Atas Rumah Sakit Islam
Jakarta Cempaka Putih. Asuhan keperawatan yang dilakukan penulis selama tiga
hari dari tanggal 14 September 2020 sampai 16 September 2020 yang
pembahasannya dibagi ke dalam beberapa tahap yaitu :
A. Pengkajian Keperawatan
Tahap pengkajian penulis mengacu pada format yang telah disediakan,
tetapi tidak jauh berbeda dengan format yang ada pada tinjauan teoritis. Dalam
pengumpulan data, penulis melakukan pengkajian secara komprehensif yang
mengacu pada tinjauan teoritis yang meliputi aspek bio, psiko, sosio, dan
spiritual yang dilakukan dengan memperhatikan kondisi pasien. Data hasil
pengkajian penulis didapatkan dari hasil wawancara dengan pasien dan
keluarga, pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan diagnostik, catatan medis,
catatan keperawatan, serta bekerja sama dengan perawat ruangan, dan tim
kesehatan lainnya yang mendukung pengkajian.
Faktor risiko yang ditemukan pada pasien Ny. S adalah usia, dan riwayat
hipertensi. Usia Ny. S 82 tahun, pada lansia adanya perubahan-perubahan
pada anatomi organ jantung dan fungsi organ jantung menurun. Pasien Ny. S
mempunyai riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang lalu. Hipertensi akan
menyebabkan ventrikel kiri mengalami hipertrofi dan melemah, menyebabkan
darah kembali ke atrium, lalu ke sirkulasi paru, ventrikel kanan, dan atrium
kanan, maka akan menyebabkan CHF. CHF karena tekanan darah merupakan
kekuatan yang dibutuhkan untuk memompa darah ke seluruh tubuh tiap
kalinya. Jika tekanan darah tinggi, maka hal ini dapat menyebabkan jantung
bekerja lebih keras untuk mengedarkan darah ke seluruh tubuh dan akan
mengakibatkan otot jantung akan menebal untuk mengimbangi kinerja yang
meningkat tersebut. Jika ini terus berlangsung, maka pada akhirnya jantung
terlalu terbebani dan tidak lagi kuat untuk memompa darah secara efektif.
Otot-otot menjadi lemah atau menjadi kaku. Dan akan berdampak pada
pembesaran otot jantung/ cardiomegali, ini sesuai dengan yang terjadi pada
Ny. S dimana hasil Rongen Thorax didapatkan cardiomegali.
5555 5555
3333 3333
B. Diangnosa Keperawatan
Setelah proses pengumpulan data, dan analisa sesuai dengan masalah
yang ditentukan, maka penulis merumuskan diagnosa keperawatan
berdasarkan data-data tersebut. Dari hasil analisa data maka didapatkan tiga
diagnosa yang terdapat pada pasien Ny. S dengan teori:
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidakmampuan jantung
memompakan sejumlah darah untuk mencukupi kebutuhan jaringan tubuh.
Keadaan ini dapat terjadi karena adanya kegagalan pada fungsi ventrikel
yang menyebabkan hambatan pengosongan ventrikel, dan pompa jantung
meningkat, hal ini akan menurunkan kemampuan jantung memompa atau
disebut dengan penurunan curah jantung. Diagnosa keperawatan ini
muncul karena saat pengkajian didapat pasien mengatakan nyeri pada dada
sisi kiri saat beraktivitas sehingga cepat lelah, dan badan terasa lemas.
Hasil pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak pucat, nadi apikal 90
x/menit, irama jantung tidak teratur, pemeriksaan TTV TD: 120/80
mmHg, N: 86 x/menit, RR: 21 x/menit, S: 36,5 . Hasil ECHO: EF 43%,
global pergerakan menurun, dimensian ruang jantung: LV menebal,
thrombus (-), LV kontraktilitas global menurun, EKG: atrial fibrilasi,
rongent thorax: cardiomegali.
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan proses infeksi.
Diagnosa keperawatan ini tidak dicantumkan di tinjauan teoritis karena
timbulnya serangan disebabkan oleh bronkopneumonia yang
meningkatkan sekresi pada saluran pernafasan sehingga bronkopneumonia
bisa mengakibatkan bersihan jalan nafas tidak efektif.
5555 5555
3333 3333
C. Perencanaan Keperawatan
Dalam menyusun rencana tindakan menurut Asikin (2016), penulis
terlebih dahulu menemukan tujuan, kriteria hasil, dan rencana tindakan yang
sesuai dengan prioritas masalah yang berdasarkan pada masalah yang
mengancam kehidupan atau keselamatan berdasarkan kebutuhan Handerson.
Priorotas rencana tindakan yang sesuai dengan doagnosa keperawatan pada
pasien Ny. S adalah :
1. Diagnosa penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidakmampuan
jantung memompakan sejumlah darah untuk mencukupi kebutuhan
jaringan tubuh. Prioritas rencana tindakan, yaitu :
a. Monitor TTV karena peningkatan tekanan pembuluh darah sistemik
sehingga tekanan darah meningkat.
b. Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis karena pucat indikasi
berkurangnya perfusi perfifer sekunder akibat dari curah jantung tidak
adekuat, sianosis dapat terjadi pada CHF.
c. Berikan pendidikan kesehatan tentang CHF karena untuk menambah
pengetahuan pasien tentang CHF.
d. Berikan obat sesuai program: Bisoprolol 5mg 1x2,5mg berfungsi
untuk hipertensi dan gagal jantung, Folid acid 5mg 1x1 tablet
berfungsi untuk memenuhi kebutuhan asam folat, Nitrockaf 5mg 2x1
kapsul berfungsi untuk nyeri dada dan gagal jantung.
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan proses infeksi.
Prioritas rencana tindakan, yaitu:
a. Auskultasi suara nafas karena mengetahui adanya kongesti paru/
adanya penumpukkan sekret.
b. Ajarkan pasien untuk batuk efektif dan tarik nafas dalam karena
memberikan jalan nafas dan memfasilitasi kebutuhan oksigen.
c. Berikan obat sesuia program: Nac 200mg 3x1 kapsul berfungsi untuk
mengencerkan dahak, Ventolin 2,5mg 2x1 ampul berfungsi untuk
mengobati penyakit pada saluran pernafasan.
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya curah jantung/
meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium dan air. Prioritas rencana
tindakan, yaitu:
a. Monitor intake dan output per 24 jam karena untuk mengetahui
keseimbangan cairan.
b. Kaji edema pitting karena retensi cairan yang berlebihan sebagai
pembentukkan edema.
c. Berikan obat sesuai program: Diuretik lasix 2ml 1x1 ampul berfungsi
untuk mengurangi cairan di dalam tubuh dan membuangnya melalui
saluran kemih, KSR 600mg 3x1 tablet berfungsi untuk kekurangan
kalium, NaCl kapsul 500mg 3x1 kapsul berfungsi untuk mengatasi
atau mencegah kehilangan natrium.
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen. Prioritas rencana tindakan, yaitu:
a. Monitor TTV, khususnya pasien menggunakan diuretik, vasodilator
karena hipotensi ortostatik dapat terjadi saat beraktivitas akibat dari
obat diuretik dan vasodilator atau pengaruh fungsi jantung.
b. Kaji kekuatan otot pasien karena untuk mengetahui kekuatan otot
sehingga dapat mengetahui toleransi aktivitas.
c. Bantu untuk pemenuhan kebutuhan pasien sehari-hari agar kebutuhan
pasien yang dibutuhkan terpenuhi.
D. Pelaksanaan Keperawatan
Implementasi merupakan tahap keempat setelah perencanaan
keperawatan. Dalam tahap ini, penulis melaksanakan tindakan sesuai dengan
rencana tindakan yang telah ditetapkan. Pelaksanaan keperawatan disesuaikan
dengan memperhatikan keadaan dan kondisi pasien saat itu. Pada tahap
pelaksanaan keperawatan.
E. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi dinilai berdasarkan perkembangan yang terjadi pada pasien
setelah dilakukan tindakan keperawatan, mengacu pada tujuan dan kriteria
hasil yang telah ditentukan. Dalam mengevaluasi perkembangan pasien,
penulis menggunakan SOAP (Subyektif, Obyektif, Analisa, dan Planning),
sehingga dapat diketahui masalah yang teratasi, masalah teratasi sebagian,
masalah yang belum teratasi. Keberhasilan dari asuhan keperawatan bukan
hanya tergantung pada perawat dan tenaga kesehatan lainnya, melainkan dari
partisipasi pasien juga dukungan keluarga. Berdasarkan hasil evaluasi pada
pasien Ny. S yang dilakukan pada tanggal 14 September 2020 sampai 16
September 2020, diperoleh hasil evaluasi berikut:
5555 5555
5555 55555