Anda di halaman 1dari 2

IKATAN DOKTER INDONESIA CABANG FLORES TIMUR

Sekretariat : RSUD Dr. Hendrikus Fernandez


Jln. Jend. Sudirman. Larantuka – Flores Timur. Telp/Fax (0383)21836

Email: idiflotim@yahoo.com, Larantuka, Kabupaten Flores Timur Prop. NTT

FORMULIR PERMOHONAN SURAT REKOMENDASI IDI


IJIN PRAKTEK BARU/PERPANJANGAN/PPDS

Kepada Yth.
Sejawat Ketua / Pengurus IDI cabang Flores Timur,

Dengan ini, saya :


Nama : ...............................................................................................................
TTL : ...............................................................................................................
No. STR : ...............................................................................................................
NPA IDI : ...............................................................................................................
Alamat Rumah : ...............................................................................................................
(tmp tinggal saat ini) ...............................................................................................................
Alamat KTP : ..............................................................................................................
No Telp/HP : ………………………………………………………………………………………………………….

 Mengajukan permohonan untuk memperoleh :


Surat Rekomendasi IDI untuk Surat Ijin Praktek Baru/Perpanjangan karena saya akan melakukan
pelayanan kesehatan di :
1. Nama fasilitas kesehatan : ...................................................................................................
Alamat (SIP.1) : ...................................................................................................
...................................................................................................
2. Nama fasilitas kesehatan : ...................................................................................................
Alamat (SIP.2) : ...................................................................................................
...................................................................................................
3. Nama fasilitas kesehatan : ...................................................................................................
Alamat (SIP.3) : ...................................................................................................
...................................................................................................

 Mengajukan permohonan untuk memperoleh :


Surat Rekomendasi IDI untuk PPDS / PPDS BK pada
Jurusan : ...................................................................................................
Universitas : ...................................................................................................
Di : ...................................................................................................

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi
profesi dan atau sanksi hukum apapun. Bersama ini terlmpir semua persayaratan yang diperlukan.
Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terima kasih.

.........................., .........................................
Pemohon

(.............................................................)
NPA IDI :
IKATAN DOKTER INDONESIA CABANG FLORES TIMUR
Sekretariat : RSUD Dr. Hendrikus Fernandez
Jln. Jend. Sudirman. Larantuka – Flores Timur. Telp/Fax (0383)21836

Email: idiflotim@yahoo.com, Larantuka, Kabupaten Flores Timur Prop. NTT

Persyaratan Permohonan Rekomendasi :

1. Mengisi formulir permohonan rekomendasi


2. Foto copy STR yang masih berlaku 1 lembar
3. Foto Kopi KTA ( Kartu Tanda Anggota ) 1 lembar
4. Sudah melunasi Administrasi Pembayaran rekomendasi Rp.25.000,00 / rekomendasi
5. Pelunasan Iuran Anggota sampai dengan bulan pengurusan rekomendasi.
Pembayaran via Bendahara IDI Cabang Flores Timur.
6. Berkas dapat dikirimkan / diserahkan ke sekretariat IDI cabang Flores Timur