SURAT PERNYATAAN

TERDAMPAK COVID-19

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Mahasiswa : Hendita Rahma Fernanda
NIM/Golongan : E31191621/Golongan C
Angkatan/ Semester : Semester 2
Program Studi : Manajemen Informatika
Alamat : Perum. Alam Singgasana Blok Q no.7
Cerme - Gresik 61171
Nomor telepon : 081252065641
Nama orang tua/ Penanggung : Yoyon Widjiono
biaya kuliah mahasiswa

menyatakan bahwa orang tua/ penanggung biaya kuliah saya:

Nama Orang tua/ penanggun biaya kuliah : Yoyon Widjiono

NIK/ Nomor KTP : 3515061705690005
Pekerjaan orang Tua/pengaggung : Dishub DLLAJ / ASN Golongan 2C
Alamat Orang tua/penanggung : Perum. Alam Singgasana Blok Q no.7
Cerme - Gresik 61171

Terdampak atau mengalami gangguan dalam mata pencahariannya untuk menanggung biaya kuliah
karena wabah Covid-19 saat ini.

Penghasilan sebelum wabah Covid-19 : Rp2.800.000.00

Penghasilan saat wabah Covid-19 : Rp2.800.000.00

KATEGORI DAMPAK (dikaitkan dengan kemampuan membayar uang kuliah)

Melihat kondisi ini, saya menilai :  Terdampak berat atau terhenti

penghasilan orang tua/ penanggung biaya  Terdampak sedang
kuliah saya dalam kategori dampak  Terdampak ringan atau tertunda

Saya menyatakan bahwa surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya. Apabila ternyata terbukti
ada keterangan yang salah (palsu) saya siap menerima sanksi peraturan yang berlaku.

Demikian surat penyataan ini saya sampaikan untuk dijadikan dasar pengambilan kebijakan.

Gresik, 21 Juli 2020

Tanda Tangan Mhs ybs Yang menyatakan,
Orang Tua/ Wali

Hendita Rahma Fernanda

NIM. E31191621
.
Yoyon Widjiono