SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
Umur :
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa Saya Telah Menerima Bantuan Berupa Mesin Katinting dari Pemerintah Desa Bonde
sebanyak 1 Unit;
2. Bahwa saya bersedia dan bersungguh - sungguh memelihara bantuan yang telah diberikan
oleh Pemerintah Desa Bonde berupa Mesin Katinting dan apabila dikemudian hari bantuan
tersebut hilang Secara Tidak sengaja atau ada sesuatu hal yang terjadi maka saya akan
melaporkan kepada Pemerintah Desa Bonde;
3. Saya selaku penerima bantuan Mesin Katinting berjanji dan bersungguh-sungguh tidak
akan menjual Mesin Katinting tersebut atau memindahkan tangankan kepada pihak lain
kalau hal tersebut saya langgar saya siap menanggung segala resikonya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat secara sehat dan sadar tanpa ada rasa paksaan,
tekanan dan hasutan dari pihak manapun juga .

Bonde, Oktober 2020

Yang Membuat Pernyataan

__________________

Mengetahui :
Kepala Desa Bonde,

AWALUDDIN, SE.