EVALUASI AWAL MPP NO.

RM :
NAMA :
TGL LAHIR :

FORM A
1. SKRINING usia < 15 tahun dan > 65 tahun
pasien dengan fungsi kognitif rendah
pasien dengan resiko tinggi
pasien complain tinggi
kasus dengan penyakit kronis dan katastropik, terminal
status fungsional rendah, kebutuhan bantuan ADL yang tinggi
pasien dengan riwayat penggunaan peralatan medis di masa
lalu
riwayat gangguan mental, upaya bunuh diri, krisis keluarga,
issu sosial, terlantar, tinggal sendiri, narkoba
sering masuk Rumah sakit, readmisi rumah sakit (masuk 2x <
dari 1 bulan)
perkiraan asuhan dengan biaya sendiri
kemungkinan sistem dengan pembiayaan yang komplek
adanya masalah finansial
kasus yang melebihi rata-rata lama rawat
kasus yang diidentifikasi rencana pemulangannya
penting/beresiko atau yang membutuhkan kontinuitas
pelayanan

2. Asasmen fisik,fungsional, kognitif, kekuatan, kemampuan, kemandirian

riwayat kesehatan
perilaku psiko-spiritual dan sosio kultural
kesehatan mental dan kognitif
lingkungan dan tempat tinggal
tersedianya dukungan keluarga, kemampuan merawat dan
pemberi asuhan
Finansial
status asuransi
riwayat penggunaan obat/alternatif
riwayat trauma kekerasan
pemahaman tentang kesehatan (health lateracy)
harapan tentang hasil asuhan, kemampuan untuk menerima
perubahan
discharge planing
perencanaan lanjutan
aspek legal

3. identifikasi masalah dan
kesempatan
Tingkat asuhan yang tidak sesuai panduan, norma yang
digunakan
Over/under utilization pelayanan dengan dasar panduan,
norma yang digunakan
Ketidakpatuhan pasien
Edukasi kurang memadai atau pemahamannya yang belum
memadai tentang proses penyakit
Kondisi terkini, daftar obat
Kurangnya dukungan keluarga
Kendala keuangan ketika keparahan/komplikasi meningkat
Pemulangan/ rujukan yang belum memenuhi kriteria karena
atau sebaliknya pemulangan/rujukan yang ditunda

4. perencanaan Paham dan pastikan diagnosa pasien, prognosis, kebutuhan

asuhan, sasaran hasil asuhan
Validasi sasaran terukur dan indikator dalam kerangka waktu
yang spesifik, anatara lain dalam akses
Ke pelayanan, asuhan dengan biaya efektif, mutu asuhan
Tentukan/rencanakan pemberian informasi kepada pasien dan
keluarga untuk pengambilan keputusan
Tentukan/rencanakan juga partisipasi pasien dan keluarga
dalam asuhan termasuk persetujuan akan kemungkinan
perubahan rencana
Siapkan fasilitas untuk mengatasi masalah konflik