FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
Perusahaan :

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi Judul : SKEMA SERTIFIKASI KKNI LEVEL IV PADA KOMPETENSI KEAHLIAN
DESAIN PEMODELAN DAN INFORMASI BANGUNAN
Nomor : SSK31/PPPPTK BOE/ KK DPIB /2018
Tujuan Asesmen : √Sertifikasi  Sertifikasi Ulang

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

1
Daftar Unit Kompetensi:
Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. SPL.KS21.237.00 Menyelesaikan, Menduplikasikan Dan
Mendokumentasikan Gambar, Sesuai Dengan Kepmennakertrans RI
Alat Bantu Dan Spesifikasi Yang Dibutuhkan Nomor.327 Tahun 2009
2. BGN.GAK.002 A Menggambar Lanjut dengan Perangkat Lunak SKN Bidang Gambar
untuk Menggambar Teknik Bangunan Tahun 2003
3. BGN.GAK.005 A Mencetak Gambar dengan Perangkat Lunak SKN Bidang Gambar
untuk Menggambar Teknik Bangunan Tahun 2003
4. Merancang Plot Style dengan Perangkat SKN Bidang Gambar
BGN.GAK.008 A
Lunak untuk Menggambar Teknik Bangunan Tahun 2003
5. SKN Bidang Gambar
BGN.GPG.001 A Menggambar Proyeksi Bangunan
Bangunan Tahun 2003
6. SKN Bidang Gambar
BGN.GPG.002 A Menggambar Rencana Tapak
Bangunan Tahun 2003
7. SKN Bidang Gambar
BGN.GPG.003 A Menggambar Denah
Bangunan Tahun 2003
8. SKN Bidang Gambar
BGN.GPG.004 A Menggambar Tampak
Bangunan Tahun 2003
9. SKN Bidang Gambar
BGN.GPG.005 A Menggambar Potongan
Bangunan Tahun 2003
10. SKN Bidang Gambar
BGN.GMG.002 A Membuat Gambar Daftar Gambar
Bangunan Tahun 2003
11. SKN Bidang Gambar
BGN.GMG.006 A Membuat Gambar Catatan dan Legenda Umum
Bangunan Tahun 2003
12. SKN Bidang Gambar
BGN.GMG.011A Merancang dan Menggambar Kop
Bangunan Tahun 2003
13. Menggambar Rencana Kusen dan Daun Pintu/ SKN Bidang Gambar
BGN.GAR.004 A
Jendela dari Kayu Bangunan Tahun 2003
14. Menggambar Rencana Kusen dan Daun Pintu/ SKN Bidang Gambar
BGN.GAR.005 A
Jendela dari Alumunium Bangunan Tahun 2003
15. Menggambar Konstruksi Tangga dan Railing SKN Bidang Gambar
BGN.GAR.007 A
dari Kayu Bangunan Tahun 2003
16. Menggambar Konstruksi Tangga dan Railing SKN Bidang Gambar
BGN.GAR.008 A
dari Besi/ Baja Bangunan Tahun 2003
17. Menggambar Konstruksi Langit-Langit SKN Bidang Gambar
BGN.GAR.009 A
Konvensional Bangunan Tahun 2003
18. SKN Bidang Gambar
BGN.GAR.011 A Menggambar Detail Kamar Mandi/ WC
Bangunan Tahun 2003

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

2
Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada
No. Bukti Persyaratan tidak Tidak ada
memenuhi
memenuhi
syarat
syarat
1. Guru yang memiliki ijazah pendidikan terakhir minimal
S1/D4 dan mengikuti pelatihan berbasis kompetensi pada
Level IV Kompetensi Keahlian Desain Pemodelan dan
Informasi Bangunan yang dilakukan oleh PPPPTK BBL
Medan atau PPPPTK BOE Malang atau PPPPTK BMTI
Bandung; atau
2. Guru mata pelajaran produktif SMK pada kompetensi
keahlian Desain Pemodelan dan Informasi Bangunan dan
telah berpengalaman mengajar minimal 1 (satu) tahun
pada kompetensi keahlian Desain Pemodelan dan
Informasi Bangunan ; atau
3. Calon guru mata pelajaran produktif memiliki ijazah
pendidikan minimal S1/D4 dan telah mengikuti pelatihan
kompetensi level IV Desain Pemodelan dan Informasi
Bangunan yang dilakukan oleh PPPPTK BBL Medan atau
PPPPTK BOE Malang atau PPPPTK BMTI Bandung; atau
4 Praktisi Industri yang akan mengajar mata pelajaran
produktif, harus memiliki ijazah minimal S1/D4, dan telah
memiliki pengalaman di bidang keahlian Teknik Desain
Pemodelan dan Informasi Bangunan minimal 5 tahun
secara berkelanjutan

b. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti*
No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Ada Tidak
ada
1. Ijasah (B1)
2. Sertifikat Pelatihan (B2)
3.

*diisi oleh LSP

Pemohon :

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

3
Rekomendasi (diisi oleh LSP): Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Admin LSP :

Nama
NIK LSP

Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

4