Kumpulan Kuesioner Penelitian Keperawata PDF

Bab 5 : Contoh-contoh Instrumen Penelitian
43
No. Pernyataan Ya Tidak

10. Keluarga mendengarkan keluhan saya.
11. Petugas kesehatan mendukung dengan menjelaskan
tujuan jika ada tindakan yang akan dilakukan pada
saya atau bayi saya.
12. Petugas kesehatan mendukung saya dengan
memberikan kesempatan untuk bertanya hal-hal
yang tidak saya pahami.
mengajarkan cara merawat bayi.
menjawab/menjelaskan ramah dan jelas hal-hal
yang saya tanyakan.
15. Petugas kesehatan memberikan dorongan
semangat.
menginformasikan makanan yang baik untuk saya.
memberikan perhatian pada saya ditengah
kesibukannya.
Petugas kesehatan mendukung saya dengan
memberikan rasa aman sehingga tidak
menimbulkan kecemasan atau ketakutan.
mendengarkan keluhan saya.
bersikap sopan dan ramah.
Check List (V)Pada Kotak Jawaban Yang Dipilih!

VI. PERILAKU IBU POST PARTUM
No. Pernyataan
Tidak Kurang Sangat
Setuju
Setuju Setuju Setuju
1. Memberi makanan bayi
dalam jumlah dan jenis yang
tepat.
2. Memelukbayi pada posisi
yang nyaman saat menvusui.
44 Skala Pengukuran dan Instrumen Penelitian: Aplikasi SPSS pada Penelitian llmu Keperawatan
^msmmm;
No. Pernyataan
Tidak Kurang Sangat
Setuju Setuju
Setuju
Setuju
3. Menyendawakan bayi
selama dan setelah diberi
makan.
4. Menyiapkan makanan
dengan benar.
Memberi makan dengan
kecepatan yang nyaman bagi
bavi.
6. Memberi stimulasi verbal

yang tepat pada bayi
Memberi stimulasi taktil
(sentuhan) pada bayi di Iuar
waktu pemberian makan
atau memindahkan bayi dari
bahaya.
8. Memberi mainan kepada
bayi sesuai usia.
9. Berinteraksi dengan bayi
dengan cara yang membuat
bayi puas.
10. Menyediakan suasana
lingkungan yang tenang
dan rileks agar bayi dapat
beristirahat, termasuk
jadwal istirahat.
11. Memastikan bayi mendapat
cukup makan, rasa hangat,
dan dalam kondisi kering
sebelum tidur.
12. Mendemonstrasikan
persepsi yang realistis
tentang keadaan bayi sesuai
dengan diagnosa medis dan
keperawatan.
13. Memiliki harapan yang
realistis.
Bab 5 : Contoh-contoh Instrumen Penelitian 45
Tidak Kurang Sangat

No. Pernyataan Setuju
Setuju Setuju Setuju
14. Mengenali perkembangan
keterampilan atau perilaku
bayi.
15. Menunjukkan persepsi
realistis tentang perilaku
menjadi ibu.
16. Menunjukkan inisiatif untuk
mengatasi masalah bayi,
termasuk mencari informasi
secara aktif tentang bayi.
17. Melakukan kegiatan positif
yang memungkinkan untuk
berekreasi atau merelaksasi
diri sendiri.
18. Mendemonstrasikan
interaksi positif dengan
anak lain dalam rumah.
19. Menunjukkan rasa puas
akan peran mengasuh.
46 Skala Pengukuran dan Instrumen Penelitian: Aplikasi SPSS pada Penelitian Ilmu Keperawatan
Contoh 03: Pada instrument penelitian Pengetahuan

Kesehatan Reproduksi (Lydia, 2012)
Petunjuk Pengisian Kuisioner

Dibawah ini terdapat pernyataan - pernyataan, anda diminta membaca
dengan seksama sebelum menjawab. Kemudian tentukan jawaban dari masing
- masing pernyatan - pernyataan ini sesuai dengan keadaan diri yang anda
rasakan atau alami
Anda diminta untuk memillih salah satu jawaban diantara empat
alternatif jawaban yang anda anggap paling tepat, dengan cara memberi tanda
silang (X) pada kolom jawaban yang telah tersedia yaitu :
SS ( Sangat Setuju )
S (Setuju)
TS ( Tidak Setuju )
STS ( Sangat Tidak Setuju )
Contoh :
No. Pernyataan SS s TS STS
1. Saya selalu mengganti celana dalam setiap kali X

sehabis mandi
Jika anda memilih jawaban S berarti anda setuju dengan pernyataan

tersebut, apabilaanda hendak merubah jawaban semula dan menggantikannya
dengan jawaban yang lain, coretlah jawaban semula dan berilah tanda (X)
pada jawaban yang menurut anda lebih sesuai.
Pernyataan - pernyataan berikut tidak ada yang benar ataupun salah,
jadi isilah sesuai dengan apa yang anda rasakan dan anda alami.
.L
tan Bab 5 : Contoh-contoh Instrumen Penelitian
47
I. Pernyataan Pengetahuan Kesehatan Reproduksi

No Pernyataan -. SS;'-" S TS STS
1. Kesehatan reproduksi adalah suatu keadaan

secara fisik, mental, dan sosial yang utuh,
berkaitan dengan sistem reproduksi
2. Sehat reproduksi yaitu bebas dari penyakit
atau kecacatan yang berkaitan dengan
reproduksi manusia
Sistem reproduksi wanita mulai berfungsi
ca
ditandai dengan membesarnya payudara
4. Tumbuhnya rambut di ketiak dan
daerah sekitar kelamin adalah ciri dari
la
berfungsinya sistem reproduksi remaja
5. Salah satu ciri seksual pada laki - laki yaitu
at perubahan suara
la 6. Tumbuh kumis dan jenggot adalah ciri
seksual yang lain pada pria
7. Ciri seksual secara fisik pada pria yang lain
yaitu terjadi timbulnya jakun dan semakin
melebarnya bentuk otot - otot bahu dan
dada.
8. Reproduksi pada remaja mulai berfungsi

pada 10 - 14tahun
9. Fungsi reproduksi pada laki - laki dapat
bertahan sampai usia tahun 75 - 85 tahun
10. Organ reproduksi wanita yang terletak
didalam panggul adalah rahim, atau uterus,
vagina, tuba fallopi dan ovarium
11. Organ genetalia eksterna dan interna
pada pria, terdiri dari penis, skrotum,
vas deferens, vesikula seminalis, dan kel
prostat.
12. Setelah buang air kecil atau buang air besar
saya selalu membilas alat kelamin sampai
bersih dan dikeringkan sebelum memakai
celana dalam
13. Pada remaja putri saat membersihkan

vagina, bilas dari depan ke belakang
No Pernyataan SS S TS STS
14 Pada remaja putra saat membersihkan
lapisan kulit pada ujung penis, kulit
ditarik kearah bawah penis, kulit ditarik
kearah bawah agar mudah agar mudah
dibersihkan.
15. Saat menstruasi ganti pembalut beberapa

kali (3-4 kali) karena dapat menjadi media
tumbuhnya kuman
16. Hamil dan melahirkan di usia remaja
merupakan salah satu faktor resiko
kehamilan yang juga dapat membawa
kematian ibu.
17. Seorang wanita mempunyai kesempatan

besar hamil pada pertengahan siklus
menstruasi bila melakukan hubungan seks
18. Akibat dari perilaku seksual remaja adalah
tertularnya Penyakit Menular Seksual
(PMS)
19. Salah satu penyakit menular seksual adalah
gonore atau kencing nanah
20. Salah satu penyakit menular seksual yang
lain adalah sifilis
21. Gonore (kencing nanah) adalah penyakit

yang sering menyerang organ - organ
reproduksi baik pria maupun wanita
22. Sifilis adalah penyakit / gangguan
kesehatan reproduksi akibat perilaku seks
bebas
23. HIV / AIDS adalah penyakit yang

bermas; iah terhadap kesehatan reproduksi
24. HIV / AIDS adalah penyakit / gangguan
kesehatan reproduksi akibat perilaku seks
bebas
25. Penyakit dari perilaku seks bebas dapat

berujung pada kematian yang terjadi secara
tidak langsung
Dikembangkan oleh : Lidya Sare

49
II. Pernyataan Sikap Terhadap Hubungan Seksual Pranikah

26. Seks boleh dilakukan remaja sebagai
ekspresi cinta yang tulus untuk pasangannya
(pacar).
27. Seseorang boleh saja berhubungan seks dan
tidak harus resmi menikah 1 1
28. Seks merupakan bagian dari cinta yang

tidak perlu dibatasi oleh ikatan perkawinan.
29. Remaja putri boleh melakukan hubungan
seks diluar nikah jika dia telah beranjak
dewasa dan mengetahui risikonya.
30. Berganti-ganti pasangan dalam hubungan
seks boleh saja karena bukan merupakan
hal yang tabu lagi.
31. Dari pada harus menanggung malu,
dianggap "kampungan" karena masih
perawan, maka boleh melakukan hubungan
seks diluar nikah.
32. Setiap orang boleh saja melakukan seks

pranikah.
33 Melakukan hubungan seks dengan
pasangannya (pacar) diluar pernikahan
merupakan hal yang wajar.
34. Tidak perlu menghalangi teman yang aktif
dalam seksual.
35. Bertanya / berkonsultasi dengan teman

sebaya merupakan tindakan yang tepat
dalam mengatasi masalah kesehatan
reproduksi.
36. Seseorang yang melakukan hubungan seks
di luar nikah adalah bukanlah orang yang
telah berbuat suatu kesalahan melanggar
norma-norma di masyarakat.
37. Sebagai seorang remaja menjaga
keperawanan tidak sangat penting.
38 Pasangan yang saling mencintai harus
dibuktikan dengan hubungan seksual
39 Hubungan seksual membuat pasangan

semakin saling mencintai satu sama lain
40 Hubungan seksual membuat pasangan
semakin saling mengenal satu sama lain
41. Hubungan seksual pranikah menjadikan
hubungan pacaran semakin awet
42 Seks adalah hal lumrah yang dilakukan
pada pasangan yang saling mencintai
walaupun pada pasangan yang belum
menikah
43 Orang tua sebaiknya tidak terlalu

memantau pergaulan remaja
44. Remaja tidak harus bersikap lebih terbuka
dan mau bercerita kepada orang tua
45. Dalam pandangan masyarakat, remaja putri
hamil merupakan bukanlah aib keluarga
yang secara telak mencoreng nama baik
keluarga
46. Hubungan seksual pranikah merupakan
perilaku yang tidak bertentangan dengan
ajaran agama.
Dikembangkan oleh : Lidya Sare

Contoh 04: Pada instrument penelitian gambaran diri

(Dita,2012)
LEMBAR KUISIONER
I. KUISIONER GAMBARAN DIRI PEREMPUAN DALAM

MENGHADAPI MENOPAUSE
No Pertanyaan Tidak Ya
1. Apakah dengan datangnya masa menopause, ibu

merasa khawatir karena ibu tidak lagi menstruasi
dan hamil?
2. Apakah ibu tidak merasa malu atau minder dengan

perubahan bentuk tubuh dimana berat badan
semakin bertambah?
3. Apakah ibu merasa bahwa orang-orang disekeliling

seperti tetangga, saudara bahkan keluarga tidak
menghormati atau tidak peduli, pada saat ibu mulai
memasuki masa tua?
4. Apakah saat ibu berkeringat berlebih di malam hari,

ibu merasa tidak terganggu atau tetap nyaman?
5. Agar tidak sering buang air kecil, apakah ibu
berusaha mengurangi minum air?
6. Ketika merasa linu, nyeri atau sakit pada sendi
dan tulang, apakah aktivitas keseharian ibu tidak
terganggu sehingga ibu tidak malas atau enggan
keluar rumah dan memilih istirahat?
7. Apakah ibu menolak atau menghindari

berhubungan intim dengan suami karena rasa nyeri
saat berhubungan?
8. Apakah dengan datangnya menopause yang
ditandai dengan perubahan kulit wajah yang kering,
keriput, timbul bercak atau noda hitam, membuat
ibu merasa cantik?
9. Apakah ibu merasa takut dengan datangnya masa

menopause maka akan meningkatkan resiko
osteoporosis?
No Pertanyaan Tidak Ya
10. Apakah ibu tetap percaya diri, karena memasuki
masa menopause payudara mulai kendur dan
keriput?
11. Apakah ibu merasa terganggu, jika memasuki masa
menopause fungsi organ seksual ibu menurun?
12. ]ika suatu hari ketika ibu memeriksakan kesehatan
ibu ke dokter, kemudian dokter menemukan
bahwa ibu mengalami darah tinggi, tumor, katarak,
osteoporosis. Apakah ibu menerima dengan
diagnosa dokter tersebut?
13. Jika tetangga, saudara maupun keluarga
menganggap bahwa ibu tua karena mengalami
menopause. Apakah ibu merasa terganggu?
14. Apakah ibu tidak merasa sedih, jika masa
menopause menandakan usia produktif ibu telah
selesai?
15. Apakah ibu khawatir, jika memasuki masa

menopause, pekerjaan menjadi sangat melelahkan?
16. Apakah ibu tidak takut, jika memasuki masa
menopause kinerja dan produktivitas ibu menurun?
II. KUISIONER TINGKAT KECEMASAN PEREMPUAN DALAM

MENGHADAPI MENOPAUSE.
Pertanyaan di bawah ini berdasarkan pada Hamilton Rating Scale for

Anxiety (HRS-A) yang telah di modifikasi.
1 = Tidak Pernah
2 ~ Terkadang
3 = Sering
4 - Selalu
No Pertanyaan
Dengan datangnya masa menopause, ibu
menjadi lebih sensitif?
mciigalami kondisi dimana ibu kesulitan
unuik relaks\
53
No Pertanyaan
3. Ibu mengalami kondisi bosan atau penat?
4. Dengan datangnya masa menopause, ibu
menjadi malas untuk berkumpul dengan
tetangga?
5. Ibu merasa takut saat orang-orang dirumah
pergi dan ibu sendirian dirumah?
6. Ibu merasa takut saat keadaan rumah gelap
karena mati lampu?
mengalami kesulitan tidur?
mengalami terbangun di malam hari?
9. Ibu mengalami mimpi yang tidak
menyenangkan?
mengalami penurunan konsentrasi?
11. Ibu mengalami penurunan daya ingat?
mengalami perasaan murung?
13. Ibu menjadi mudah bersedih?
mengalami ketegangan otot pada bahu atau
punggung atau leher?
15. Ibu mengalami kelelahan saat beraktivitas?
16. Ibu merasakan sensasi panas-dingin?
17. Apakah mengalami penurunan penglihatan
seperti berbayang atau kabur?
18. Apakah ibu merasa pusing?
19. Apakah ibu merasa detak jantung ibu
berdetak cepat?
20. Apakah ibu mengalami kesulitan bernapas,
sesak, bernapas cepat?
21. Apakah ibu merasa ada tekanan di dada?
22. Apakah ibu selera makan ibu menjadi
turun?
23. Apakah ibu merasa tiba-tiba mengalami

sakit perut atau mules atau diare?
No Pertanyaan 1 2 3 4
24. Apakah ibu mengalami hilang hasrat

berhubungan intim?
25. Apakah ibu mengalami kesulitan buang air
kecil?
26. Apakah ibu mengalami ketidakteraturan

menstruasi?
_ . .
— - —
26. Apakah ibu merasa sakit kepala?

28. Apakah ibu mengalami dehidrasi atau rasa
ingin minum terus-menerus?
29. Apakah ibu merasakan sesuatu yang
membuat ibu gelisah, khawatir, gemetar?
30. Apakah ibu merasakan ketakutan akan
ketidakpastian masa depan yang belum ibu
ketahui?
55
Contoh 05: Pada instrument penelitian (Enggar,2012)

Petunjuk Pengisian:
1. Saudara diharapkan mengisi semua pertanyaan dan pernyataan yang ada
dengan sebenarnya sesuai dengan yang saudara lakukan selama ini.
2. Bacalah dengan cermat setiap pertanyaan yang ada.
3. Berilah tanda (V) pada kolom jawaban yang tersedia sesuai jawaban yang
saudara pilih atau telah lakukan sebelumnya.
PENGETAHUAN
No Pertanyaan B
1. Cuci tangan merupakan satu-satunya cara untuk mencegah
infeksi di Rumah Sakit.
2. Cuci tangan berfungsi mengurangi kuman sementara di tangan.
3. Cuci tangan dilakukan segera setelah tiba di tempat kerja.
4. Cuci tangan sebelum ke pasien untuk melindungi pasien dari
kuman yang dibawa tangan anda.
5. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan aseptik untuk
melindungi pasien dari kuman yang masuk ke tubuh pasien
6. Cuci tangan setelah terpapar cairan tubuh pasien yang beresiko
untuk melindungi diri dan lingkungan sekitar dari kuman
berbahaya dari tubuh pasien.
7. Cuci tangan setelah ke pasien untuk melindungi pasien dari
kuman yang dibawa tangan anda.
Cuci tangan sebelum menyentuh benda-benda di sekitar pasien
untuk melindungi diri.
9. Cuci tangan dengan hand rub selama 20-30 detik.
10. Cuci tangan dengan sabun dan air selama 40-60 detik.
II. Cuci tangan menggunakan sabun dan air mengalir.
12. Cuci tangan menggunakan sabun antiseptik (Chlorhexidine 2%)
setelah melakukan tindakan aseptik.
13. Permukaan lingkungan dekat pasien terkontaminasi gram positif-
cocci.
No Pertanyaan B
14. Petugas kesehatan paling banyak menularkan mikro-orgsnisme
patogen.
15. WHO menggunakan 5 momen untuk cuci tangan.
16. Flora transien adalah mikro-organisme yang berada dalam
lapisan kulit.
Flora residen tidak dapat dihilangkan sepenuhnya, bahkan
dengan pencucian dan pembilasan dengan sabun dan air bersih..
Staphylococus epidermidis merupakan flora residen.
19. Staphylococus Aureus merupakan flora transien.
EFEK SAMPING PENGGUNAAN JENIS ANTI-MIKROBA

No Pertanyaan SL KD TP
Cuci tangan menggunakan alkohol hand rub.

Setiap kali menggunakan Alkohol hand rub
tangan menjadi kering.
tangan menjadi gatal.
tangan menjadi merah.
Setiap kali menggunakan Alkohol hand rub kulit
tangan menjadi terkelupas.
Setiap kali menggunakan Alkohol hand rub kulit
tangan terasa lengket.
FASILITAS CUCI TANGAN
Selalu Tidak
No Pertanyaan Ada
Ada Ada
1. Wastafel dan air mengalir
2. Kertas tissue sekali pakai
3. Sabun cuci tangan
4. Sabun anti-septik
5. Alkohol hand rub
6. Tempat sampah untuk tissue
j.
57
Selalu Tidak
No Pertanyaan Ada
Ada Ada
Tempat cuci tangan terjangkau
8. Poster cuci tangan
9. Leaflet bergambar tentang proses cuci tangan
yang baik dan benar
KEPATUHAN
No. Pertanyaan SL S j TP
1. Melakukan cuci tangan sebelum menyentuh
pasien.
2. Melakukan cuci tangan sebelum melakukan
tindakan aseptik.
3. Melakukan cuci tangan setelah terpaparcairan
tubuh pasien yang beresiko.
4. Malakukan cuci tangan setelah menyentuh
pasien.
5. Melakukan cuci tangan setelah menyentuh benda
di sekeliling pasien.
6. Mencuci tangan dengan mengoleskan handrub/
sabun cuci tangan ke seluruh permukaan tangan.
i
Mencuci tangan dengan menggosokkan antar
telapak tangan.
8. Mencuci tangan dengan telapak tangan
disilangkan ke punggung tangan kiri begitu juga
sebaliknya.
9. Telapak tangan dengan telapak tangan saling
terkait.
10. Punggung jari dan telapak tangan saling

mengunci.
11. jempol tangan kanan di gosok memutar oleh
telapak tangan kiri dan sebaliknya.
12. Jari kiri menguncup, gosok memutar pada telapak
tangan, begitu juga sebaliknya.
13. Mengeringkan tangan dengan tissue sekali pakai.
14. Menggunakan siku untuk menutup kran.
Contoh 06: Pada instrument penelitian Kualitas Layanan

dan Tingkat Kepuasan (Maria Brigita, 2012)
LEMBAR KUISIONER
Berhubungan dengan pengalaman anda, setelah anda menerima/

mengalaminya di klinik ini.
Petunjuk Umum Pengisian.
1. Bapak / Ibu/ Sdr. (i) diharapkan menjawab seluruh pertanyaan yang ada
di lembar angket.
2. Bapak / Ibu/ Sdr. (i) mengalami kesulitan dalam mengisi kuisioner, anda
dapat menanyakan langsung pada perawat yang mendampingi.
3. Jawablah pertanyaan di bawah ini sejujur-jujurnya dan sesuai petunjuk
yang ada.
4. Keterangan cara pengisian:
a. Berilah tanda {S) untuk setiap pernyataan tentang "MutuPelayanan"
yang diterima dalam pelayanan, pada kolom:
SB = Sangat
B = Baik
KB - Kurang Baik
TB = Tidak Baik
b. Dan berilah tanda (^) untuk setiap pernyataan "Kepuasan" anda
dalam menerima pelayanan, pada kolom:
SP = Sangat Setuju
P = Setuju
KP = Kurang Setuju
TP = Tidak Setuju
IDENTITAS RESPONDEN:
Nama
Umur
JenisKelamin
Pekerjaan • Bekerja El Tidak Bekerja • Mahasiswa / Pelajar
59
A. MUTU PELAYANAN
No. Pertanyaan SB B KB TB
KEANDALAN (KecepatanPelayanan)
Kecepatan saat pendaftaran oleh staf.
2 Kecepatan saat pembayaran oleh staf
Kesiapan perawat melayani pasien setiap
saat
Kecepatan perawat dalam menyiapkan obat-

obatan dan tempi lainnya. (inhalasi, infus,
vit.therapy)
Kesiapan dokter dalam melakukan
pemeriksaan dengan akurat.
Kecepatan dokter dalam pengambilan
keputusan pengobatan dengan tepat.
II RESPONSIVENESS (KetanggapanPelayanan)
7
Ketanggapan stafsaat pasien pertama kali
masuk klinik.
8
Ketanggapan dokter dalam menanyakan
keluhan pasien.
Ketanggapan dokter saat melakukan
pemeriksaan.
10
Ketanggapan perawat terhadap kebutuhan
dan keluhan pasien.
11
Ketanggapan dokter dan perawat dalam
melihat kondisi pasien.
III ASSURANCE (KeterampilanPelayanan)
12 Kemampuan staf dalam berbahasa Jepang.
Kemampuan dokter, perawat melayani
13 dengan sikap meyakinkan sehingga pasien
merasa aman.
Kemampuan dokter, perawat dalam

14 memberikan penjelasan penyakit, obat
maupun tindakan medik.
15
Kemampuan dokter dalam melakukan
tindakan medik.
16
Keterampilan perawat dalam melakukan
pemasangan mfus.
No. Pertanyaan SB B KB TB
17
Kemampuan stafperawat penerjemah to
dalam berbahasa Jepang

IV EMPHATY (PerhatianPelayanan)
Perhatian staf, dokter dan perawat akan
kebutuhan dan keinginan pasien.
Perhatian dokter, perawat pacta pasien
19 dalam meringankan kecemasan akan
sakitnva.
20
Perhatian dokter, perawat dalam
mendengarkan semua keluhan pasien.
V TANGIABLE (PenampilanStaf, FasilitasdanSarana)
21 Penampilan staf bersih dan rapi
22 Penampilan dokter bersih dan rapi
23 Penampilan perawat bersih dan rapi
24
Kebersihan dan kenyamanan ruangan,
tempat tidur, toilet serta fasilitas air minum.
25 Kelengkapan fasilitas diagnostik.
26
Kelengkapan alat-alat medis yang cukup
memadai.
B. TINGKAT KEPUASAN
No
Kenyataan
Pertanyaan
SS S KS TS
Staf memiliki kemampuan dalam melayani
pendattaran dan pembayaran secara cepat
Pelayanan pemeriksaan, pengobatan dan
perawatan cepat dan tepat.
Dokter dan perawat tanggap terhadap
keluhan dan masalah sava.
Pelayanan kesehatan yang saya dapatkan
tidak sesuai dengan kebutuhan saya.
Saya puas dengan keputusan saya berobat
ke klinik Takenoko.
L
61
Kenyataan
No Pertanyaan
SS KS TS
Saya selalu menerima informasi yang saya
butuhkan dengan jelas.
Saya tidak ada masalah dengan kemampuan
berbahasajepang staf dan perawat
penerjemah yang ada.
Saya selalu mendapatkan pelayanan yang
ramah dan sopan.
Saya puas dengan keterampilan dokter,
perawat saat melakukan tindakan seperti
rawat luka, pemasangan infus, pengambilan
darah.
10
Saya merasa aman dan percaya dengan
pelayanan kesehatan di klinik Takenoko.
11
Saya puas akan kebersihan dan kenyamanan
klinik Takenoko.
12
Saya puas akan penampilan staf, dokter dan
perawat klinik Takenoko
13
Keputusan saya untuk berobat ke klinik
Takenoko adalah bijaksana.
14
Saya kecewa terhadap pelayanan yang
diberikan dan tidakakan datang kembali.
Saya akan merekomendasikan klinik
15
Takenoko kepada kenalan saya.
Pelayanan kesehatan di klinik Takenoko
16 adalah pelayanan kesehatan yang benar-
benar saya butuhkan.
17
Di Klinik Takenoko saya mendapatkan
salah satu pelayanan kesehatan )ang terbaik
Saya puas dengan pelayanan kesehatan di
klinik Takenoko secara keseluruhan.
Contoh 07: Pada instrument penelitian pengetahuan

tentang malaria (Mariana,2012)
KUISIONER
1. Mohon Anda mengisi semua pertanyaan yang ada dengan sebaik-

baiknya sesuai dengan apa yang Anda alami sendiri.
2. Bacalah dengan teliti setiap pertanyaan yang diberikan.
3. Jika Anda ingin memperbaiki jawaban yang salah beri tanda silang (X)
dikolom yang salah, kemudian beri tanda cek atau contreng (V) pada
kolom yang benar.
4. Jika mengalami kesulitan pada saat pengisian kuisioner, tanyakan
langsung kepada peneliti.
5. Sebelum Anda mengembalikan kuisioner ini kepada peneliti, periksalah
kembali soal-soal yang Anda jawab, jangan sampai ada yang belum
terjawab atau masih kosong.
6. Selamat mengisi dan terima kasih atas kerjasamanya.
KUISIONER 1
Pengetahuan tentang penyakit Malaria
Petunjuk pengisian:
a. Isilah pertanyaan dibawah ini yang anda anggap paling benar.
b. Beri tanda silang (X) pada jawaban yang anda anggap benar.
1. Malaria adalah
a. Penyakit yang disebabkan oleh bakteri berbahaya
b. Penyakit yang yang ditularkan oleh nyamuk aides aegypti
c. Penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasit Plasmodium
d. Penyakit infeksi yang ditularkan oleh nyamuk anopheles jantan
2. Malaria ditularkan oleh....
a. Nyamuk aides aegypti
b. Anopheles jantan
c. Anopheles betina
d. Tidak Tahu
Bab 5 : Contoh-contoh Instrumen Penelitian (J3
3. Malaria bisa menyerang siapa saja ?

a. Ibu hamil
b. Ibu menyusui
c. Anak-anak < 1 tahun
d. Siapa saja
4. Penyebab penyakit malaria adalah
a. Bakteri
b. Virus
c. Parasit Plasomdium
d. Gigitan nyamuk aides aegypti
5. Bagaimana cara penularan malaria ?
a. Melalui gigitan nyamuk aides aegypti
b. Gigitan nyamuk anopheles betina
c. Virus
d. Gigitan nyamuk anopheles jantan

6. Contoh yang diambil dari tubuh manusia untuk pemeriksaan malaria
adalah
a. Air liur
b. Urin
c. Darah
d. Tidak tahu
7. Jika seseorang berkontak langsung dengan penderita malaria, apakah
orang tersebut langsung terkena penyakit malaria ?
a. Ya
b. Tidak
8. Tanda dan Gejala khas seseorang menderita penyakit malaria
adalah
a. Demam tinggi selama 2 hari.
b. Batuk-batuk
c. Demam tinggi > 3 hari
d. Tidak tahu
9. Dibawah ini, yang tidak termasuk penyebab terjadinya malaria karena
faktor lingkungan adalah
a. Di tepi pantai
b. Di rawa-rawa
c. Di tempat yang panas
d. Tidak tahu
10. Jika Anda menderita malaria, apa yang Anda lakukan ?

a. Diam saja di rumah
b. Ke puskesmas terdekat
c. Membeli obat di warung
d. Pergi ke dukun
11. Menurut Anda apakah penyakit malaria dapat di sembuhkan ?
a. Ya
b. Tidak
12. Cara yang tidak dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya penyakit
malaria adalah
a. Minum obat malaria bila tidak sakit
b. Melakukan penyemprotan di rumah
c. Tidur dengan menggunakan kelambu
d. Menggunakan lotion anti nyamuk bila berada diluar rumah pada
malam hari
13. Menurut Anda, apakah Pemerintah mengambil bagian dalam pecegahan
dan pemberantasan malaria ?
a. Ya
b. Tidak
14. Apakah pengobatan yang pernah Anda jalani memberikan hasil yang
efektif?
a. Ya
b. Tidak
15. Tujuan dari pengobatan malaria adalah
a. Supaya sembuh dan memutuskan rantai penularan
b. Hanya mengikuti aturan
c. Agar terlihat sakit
d. Tidak tahu
KEUSIONER 2
Pertanyaan Sikap Masyarakat terhadap Keberhasilan Pengobatan Malaria
Petunjuk pengisian
Beri tanda (V ) checklist pada salah satu kolom berikut ini menurut anda
paling menggambarkan pendapat anda tentang keberhasilan pengobatan
malaria vivax
1. SS : sangat setuju
2. S : setuju
3. TS : tidak setuju
4. STS : sangat tidak setuju
Pertanyaan mengenai sikap masyarakat terhadap keberhasilan pengobatan

malaria vivax dengan menggunakan terapi ACT
No Pertanyaan SS s TS STS
1. Pengobatan malaria vivax adalah pengobatan

malaria dengan membunuh stadium parasit
Plasmodium vivax yang ada di dalam tubuh
manusia
2. Tujuan dari pengobatan ini adalah untuk

mendapatkan kesembuhan klinis dan
parasitologis serta memutuskan rantai penularan
3. Semua obat anti malaria tidak boleh diberikan
dalam keadaan lambung kosong karena dapat
mengiritasi lambung
4. Pengobatan malaria vivax dinyatakan efektif
apabila ditemukan keadaan sembuh setelah hari
ke 28 minum obat
5. Obat anti malaria vivax diminum sesuai dosis

yang diberikan
6. Semua obat anti malaria boleh diberikan kepada
ibu hamil dan anak-anak berusia < 1 tahun
7. Pemberian dosis obat harus berdasarkan berat

badan dan umur
8. Obat kina diminum sebelum makan

No Pertanyaan SS TS STS
9. Pengobatan efektif jika obat diminum sesuai dosis
yang diberikan
10. Obat kina dapat dibeli di warung dan dapat
diminum tanpa resep dari dokter
11. Kelebihan mengkonsumsi obat anti malaria atau
tidak sesuai dosis dapat menyebabkan kematian
12. Pengobatan malaria vivax efektif dalam waktu 14
hari
13. Pengobatan malaria vivax yang pernah dijalani

benar-benar efektif
14. Obat malaria dapat diminum kapan saja dan
dimana saja
15. Apabila demam turun dalam waktu 7 hari obat
tidak diminum lagi
KEUSIONER 3
Pertanyaan mengenai Keberhasilan Pengobatan Malaria Vivax
Petunjuk pengisian
Beri tanda (V ) checklist pada salah satu kolom berikut ini menurut anda
paling menggambarkan pendapat anda tentang keberhasilan pengobatan
malaria vivax
No Pertanyaan SS TS STS
1. Pengobatan malaria vivax dinyatakan efektif
apabila ditemukan keadaan sembuh setelah hari
ke 28 minum obat
2. Pengobatan efektifjika obat diminum sesuai dosis
yang diberikan
3. Pengobatan malaria vivax efektif dalam waktu 14
hari
4. Pengobatan malaria vivax yang pernah dijalani

benar-benar efektif
5. Apabila demam turun dalam waktu 7 hari obat
tidak diminum lata'
Contoh 08: Pada instrument penelitian prilaku hidup

bersih dan sehat (Martha, 2012)
KUISIONER PENELITIAN
Dengan ini adik-adik dianggap terpilih untuk menjadi responden dalam uji
kuisioner dalam pcneltian mengenai perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS)
dalam lingkungan sekolah. Uji kuisioner memiliki makna yang besar bagi
kelangsungan penelitian ini.
Maka, dimohon kerja sama dari adik-adik untuk mengisi kuisioner ini
dengan baik. Sebelum mengisi bagian pernyataan sebaiknya di baca terlebih
dahulu dengan cermat dan teliti petunjuk yang disediakan. Isilah dengan jujur
dan cermat, karena kejujuran dalam mengisi kuisioner ini dapat mendukung
keberhasilan penelitian ini.
A. Identitas
1. Umur :
2. Kelas :
3. Jenis Kelamin :
B. Kuisioner Perilaku Hidup Bersih dan Sehat

1. Kuisioner I
Berikan tanda ceklis (V) pada pilihan yang sesuai dengan diri adik-
adik.
No. Pernyataan "''•SL-'' J; "£.._' I T TP
1 Mencuci <angan dengan air meng; lir

dan sabun
2 Mencuci tangan dengan langkah yang

benar (minimal 20 detik)
3 Mencuci tangan sebelum makan
4 Mencud tangan setelah buang ar
besar dan buang air kecil
5 Mencuci tangan sebelum menyentuh
makanan. di kantin
6 Buanga ' hi"<ar <uui iniaii<J air kc< • di

jambai:
No. Pernyataan SL S T TP
7 Menyiram jamban/kloset setelah
buang air besar dan buang air kecil
8 Menjaga lantai jamban agar tidak ada
genangan air
9 Berolah raga secara teratur
10 Berolah raga minimal 30 menit
11 Melakukan kegiatan fisik seperti
menyapu
12 Membuang sampah pada tempatnya

13 Membuang sampah sesuai pada
kelompoknya (sampah basah dan
kering)
14 Memungut dan membuang sampah
yang berserakan ke tempat sampah
15 Memilih makanan yang memiliki zat
gizi tinggi (bergizi)
16 Memilih makanan yang tidak terkena
debu,bebas lalat, dan dalam kemasan
tertutup (bersih)
17 Memilih makanan yang belum
kadaluarsa dan bebas dari zat
berbahaya seperti zatpengawet dan
pewarna (aman dan sehat)
18 Menutup tempat penampungan air
19 Ikut memeriksa jentik nyamuk
20 Mencoba untuk merokok
21 Menolak ketika ditawari untuk

merokok
22 Menjauhi orang yang sedang merokok

Bab :> : Contoh-contoh Instrumen Penelitian 69
2. Kuisioner II
Berikan tanda ceklis (V) pada pilihan yang sesuai dengan diri adik-
adik.
Dilakukan : Bila dilakukan setiap <6bulan
Tidak Dilakukan : Bila dilakukan >6 bulan
Tidak
No Pernyataan Dilakukan
Dilakukan
1. Menimbang Berat Badan

2. Mengikuti Pengukuran Tinggi
Badan
Contoh 09: pada instrument penelitian pencegahan DBD

(Monika,2012) to
Petunjuk Pengisian :
1. Pertanyaan berikut ini bukanlah untuk melakukan test pada anda tetapi
semata-mata hanya untuk kepentingan penelitian
2. Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti dan tulisan jawaban yang Anda
3. Bila terdapat kata-kata atau hal-hal yang tidak Anda mengerti dapat
ditanyakan langsung pada nemberi kuisioner
4. Berikan tanda contreng (V ) pada salah satu pilihan jawaban
5. Selamat mengisi
A. DATA RESPONDEN TENTANG PENGETAHUAN MENGENAI

DBD
Petunjuk Pengisian :
Berilah tanda check list (V) pada salah satu jawaban yang telah disediakan r
B : Benar
S : Salah
Jawaban
No Pertanyaan
B
1. Tiga faktor yang memegang peranan dalam penularan DBD
yaitu manusia, virus dan vektor perantara
Penyebab kematian DBD adalah akibat perdarahan saluran
cerna
Penderita DBD kadang terjadi pembesaran hati

Penderita DBD mengeluh nyeri sekitar nola mata,
punggung dar. sendi
5. Penyakit DBD terutama mengenai anak-anak usia antara
1-4 tahun
6. Penyakit DBD sering disebut demam 5 hari

7. Penyakit DBD dapat menimbulkan kematian
8. Penyakit ini mulai meningkat pada musim hujan
9. Penyakit DBD adalah bukan penyakit yang menular
10. Penyakit DBD tidak dapat menyebar dengan cepat
11 Penyakit DB1 ;dak ditularkan melak.; gigitan ;,w, JllUJ
Jawaban
No Pertanyaan
B S
12. Penyakit ini di Indonesia bukan sebagai KLB (Kejadian

Luar Biasa)
13. Penyakit DBD dapat ditularkan pada manusia yang
mempunyai daya tahan tubuh baik
14. Nvamuk penyebab DBD adalah Aedes Aegypti
15. Nyamuk penyabab DBD hidup di genangan air bersih
16. Nyamuk penyebab DBD adalah Anopheles
17. Nyamuk penyebab DBD tidak dapat hidup di tubuh
manusia
18. Nyamuk Jantan adalah sumber penularan DBD

19. Nyamuk penyebab DBD senang hidup di genangan air
kotor
20. Virus Dengue adalah organisme yang tidak dapat hidup

pada sel hidup
B. DATA RESPONDEN TENTANG PERILAKU MASYARAKAT

MENGENAI PENCEGAHAN DBD
Petunjuk Pengisian:
Berilah tanda check list (V ) pada salah satu pilihan jawaban yang
disediakan:
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju
Jawaban
No Pertanyaan
SS s TS STS
1. Pencegahan DBD adalah tanggung jawab

keluarga dan masyarakat
2. Pencegahan dengan cara menguras tempat
penampungan air sekurang-kurangnya
seminggu sekah
Jawaban
No Pertanyaan
SS S TS STS
3. Membersihkan atau mengeringkan tempat-

tempat yang dapat menampung air seperti
pelepah pisang atau tanaman lainnya
4. Pakaian yang banyak digantung dapat
menjadi sarang nyamuk penyebab penyakit
DBD
5. Gerakan PSN DBD adalah kegiatan

masyarakat bersama pemerintah dalam
mencegah penyakit DBD
6. Tujuan gerakan PSN DBD adalah
membina peran serta masyarakat dalam
pemberantasan penyakit DBD
7. Pemeriksaan jentik berkala (PJB) setiap

seminggu sekali
8. Racun serangga yang biasanya digunakan

sehari-hari di rumah tangga dapat
memberantas nyamuk penyebab penyakit
DBD
9. Penyemprotan yang dilakukan hanya

membunuh nyamuk dewasa
10. Penyakit DBD adalah merupakan Kejadian
Luar Biasa
Contoh 10: Pada instrument penelitian (Vero, 2012)
Nomor Kuisioner:
(Diisi Peneliti)
Petunjuk pengisian :
1. Isilah jawaban yang sesuai dengan kondisi anda
2. Lingkari jawaban sesuai atau check list (V) pada kotak jawaban yang
dipilih
3. Jika anda ingin mengganti jawaban, cukup dengan mencoret satu garis
(salah) pada jawaban yang salah, kemudian pilihlah kembali jawaban
yang sesuai.
4. Segera bertanya langsung kepada peneliti apabila ada kesulitan dalam
mengisi kuisioner
I. IDENTITAS RESPONDEN
Narna (Inisial)
Pendidikan Akhir
Jenjang Karir
Usia
Berikan tanda check list (V) pada kotak jawaban yang sesuai
I. MOTIVASIKERJA
Tidak
No. Pernyataan Jarang Sering Selalu
Pernah
1. Saya bekerja untuk

mempertahankan hidup
Saya bekerja untuk
memcnuhi kebutuhan
pakaian, makanan, dan
perumahan
Tidak
Pernah
3. Saya tidak termotivasi untuk

bekerja apabila persediaan
makanan untuk keluarga
tidak tercukupi
4. Saya bekerja semata-mata
untuk mempcroleh uang
5. Saya akan semakin
termotivasi untuk bekerja
apabila gaji yang saya
peroleh besar
6. Saya sangat takut kehilangan
pekerjaan saya
7. Mendapat Jaminan
keamanan dan perlidungan
kesehatan/asuransi untuk
keluarga merupakan tujuan
utama saya bekerja
8. Memperoleh jaminan
kesejahteraan pensiun
merupakan tujuan utama
saya bekerja
9. Saya sangat membutuhkan i
rasa aman selama bekerja

10. Saya hanya oisa bekerja
dengan baik apabila
lingkungan saya bekerja
kondusif
11. Saya meogikuti kegiatan-

kegiatan organisasi yang
terbentuk baik di tempat
saya bekerja ataupun-diluar
tempat saya bekena i
A.
Bab 5 : Contoh-contoh Instrumen Penelitiai
75
Tidak
Pernah
12. Saya senang melibatkan

diri saya dalam kegiatan
organisasi dalam bentuk
apapun
13. Saya berharap bisa diterima

daiam hnakunnpan sava
bekerja
—4-
14. Saya ingin teman-teman

sejawat saya menghormati
saya karena pekerjaan
terbaik yang sudah saya
lakukan
15 Saya tidak menyukai

kegagalan dalam tugas atau
pekerjaan apapun
16. Saya sangat senang
dilibatkan dalam kegialan-
kegiatan yang terbentuk
17. Memperoleh peughargaan/
reward adalah tujuan utama
saya bekerja
Saya merasa puas apabila
saya sudah memberikan
yang terbaik untuk
pekerjaan saya
19. Saya akan terus berusaha
untuk menjadi perawat
leladan litempat sa\ a
bekerja
20. Saya selalu ingin

meningkatkan gelar
pendidikan sava
Contoh 11: Pada instrument penelitian kejadian obesitas

(Rosa, 2012)
I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama • . ,
2. Usia :
3. Kelas :
4. Jenis kelamin :
5. BBdanTB :
II. KUISIONER HUBUNGAN ANTARA AKTIVITAS FISIK DAN

BERMAIN
Berilah tanda chek list (v) atau centang pada salah satu kolom jawaban
dari setiap pernyataan yang ada yang sesuai dengan keadaan sebenarnya
pada adik-adik.
Keterangan:
• SL (selalu): jika dilakukan secara rutin, lebih dari 3 kali dalam
seminggu
• S (sering): jika dilakukan minimal 3 kali atau 2 kali dalam
seminggu
• T (terkadang): jika dilakukan hanya 1 kali dalam seminggu
• TP (tidak pernah): jika dalam waktu 1 minggu tidak pernah
melakukannva
No Pernyataan SL S T TP
1. Olahraga yang dilakukan (misalnya:

jogging, lari pagi, berenang, senam aerobik,
bermain kasti, bersepeda, dll)
2. Olahraga atau bermain selama 30 menit
atau lebih
3. Olahraga atau bermain selama kurang dari

i
30 menit
4. Bermain dengan teman sebaya di sekolah

5. Bermain dengan keluarga di rumah
6. Makan sambil menonton televisi atau main
komputer
7. Menonton televisi selama berjam-jam
8. Bermain komputer selama berjam-jam
9. Bermain video game selama berjam-jam
10. Liburan bersama keluarga (keluar rumah)
11. Mengikuti kegiatan ekstrakurikuler di
sekolah
12. Jadwal olahraga di sekolah

13. Jika merasa bosan, langsung pergi bermain
14. Jika merasa sedih, langsung pergi bermain
15. Mengikuti kegiatan di luar sekolah
16. Melakukan pekerjaan rumah (misalnya:
mencuci piring, menjaga adik, menyapu,
mengepel, memasak, menyiram tanaman,
membersihkan tempat tidur, menimba air)
17. Setelah selesai bermain bisa tidur nyenyak
18. Makan-makanan cepat saji I fast food
19. Minum soft drink
20. Makan-makanan ringan dalam kemasan
Contoh 12: Pada instrument penelitian tentang LBP

(Gaby, 2012)
KUISIONER
I. BIODATA RESPONDEN
>;„;,.;„} i u.,4.^1- + ;,-UU A; ;,-; .
1.
J. i Nama
1 1U111U : (inisial/ boleh tidak di isi)
2. Umur .Tahun
3. Jenis kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. Pendidikan terakhir l.SPK 2. D3 3. SI
5. Tinggi badan Cm
6. Berat badan Kg
Petunjuk:
Lingkariiah jawaban anda yang sesuai
II. FREKUENSI MENGANGKAT OBYEK (PASIEN), LAMA KERJA

DAN BERAT OBYEK (PASIEN)
1. Berapa kali anda membungkuk untuk mengangkat pasien dalam
sehari
A. > 2 kali dengan waktu 30 menit
B. < 2 kali dengan waktu 30 menit
2. Berapa lama saudara bekerja di rumah sakit
A. > 10 tahun
B. < 10 tahun
3. Berat badan pasien yang anda angkat/pindahkan saat rielakuKan
tindakan kepe? awatan
A. >16kg
B. <16kg
Berilah tanda check list (V) pada jawaban anda

Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk
Sikap tubuh yang salah pada perawat

1 Ketika anda memandikan pasien posisi tempat tidur lebih
rendah dari pinggang anda?
2 Apakah anda memandikan pasien dengan posisi |
1membungkuk? [
j Apakah anda selalu memutar badan ketika memindahkan
pasien dari brancar ke tempat tidur?
4 Apakah anda mengalami nyeri punggung ketika
mengangkat pasien dewasa?
5 Apakah anda untuk mengangkat pasien atau memindahkan
pasien tanpa menggunakan alat bantu?
6 Apakah anda selalu menarik dan mendorong pasien tanpa
bantuan orang lain?
7 Apakah anda selalu menjinjit jika mengangkat pasien
karena tempat tidur tinggi?
8 Apakah Anda selalu bekerja dengan posisi tangan terlalu
tinggi atau terlalu jauh dari posisi tubuh?
9 Apakah anda bekerja dengan posisi berdiri pada satu
tempat dalam jangka waktu 1 jam? i
10 Apakah anda menggunakan sepatu hak yang tinggi i.:- 3cm)

jika bekerja
il Apakah anda selalu memperhatikan posisi yang benar saat
mendorong kursi roda atau brankard?
12 Apakah anda duduk dengan posisi punggung tertop-.ng di
kursi?
Kejadian LBP Ya Tdk
13 Apakah anda mengalami nyeri tajam pada lipatan bokong

dan menjalar sampai kaki kanan atau kaki kiri secara terus
menerus?
14 Apakah anda hanya mengalami nyeri pada kaki kanan atau

kaki kiri tanpa rasa nyeri pada punggung?
15 Apakah anda mengalami nyeri punggung setiap hari?
16 Apakah nyeri yang anda alami akan hilang dengan
istirahat?
17 Apakah anda mengalami nyeri punggung ketika malam

hari dan tidak membaik dengan posisi tidur terlentang?
18 Apakah nyeri punggungyang anda rasakan ditempat yang

sama?
19 Apakah anda sebelumnya pernah mengalami nyeri

punggung?
20 Apakah nyeri punggung membatasi gerakan anda?
21 Apakah anda mengalami rasa baal (mati rasa) pada kaki
atau jari-jari kaki?
22 Apakah anda mengalami nyeri ketika berdiri lama saat
melakukan tindakan?
23 Apakah anda mengalami rasa keram pada punggung dan

menjalar ke bokong?
24 Apakah anda selalu memperhatikan waktu istirahat setelah
melakukan tindakan keperawatan > 1 jam
25 Apakah anda salah seorang yang sedang menjalani

perawatan LBP
26 Apakah saat ini anda sedang mengalami nyeri?
27 Nyeri yang anda alami kurang dari 6 bulan atau lebih?
Bab S : Contoh-contoh Instrumen Penelitian
81
Berilah tanda check list (V) pada jawaban anda

Jawaban
No Pernyataan Tentang Pengetahuan
Benar Salah
1 LBP adalah perasaan nyeri di daerah lumbosakral
dan sakrailiaka, nyeri ini disertai penjalaran ke
tungkai sampai kaki
I 2 LBP adalah nyeri di punggung dan menjalar ke kaki
kiri atau kaki kanan
3 LBP dapat dialami oleh siapa saja, tua maupun

muda
4 LBP dikategorikan akut apabila kurang dari 6 bulan

dan kronik jika lebih dari 6 bulan
5 Nyeri akan berkurang jika istirahat, dan akan timbul
jika melakukan pekerjaan yang berulang dan sama.
6 Nyeri semakin jelasapabilaada pergerakan memutar
atau berjalan dan disertai kelemahan
7 Semakin tua seseorang akan beresiko LBP
8 Puncak kekuatan otot bagi pria dan wanita berkisar
25-35 tahun
9 Peningkatan berat badan merupakan salah satu

resiko LBP
10 Wanita lebih rentang LBP dari pada laki laki.

31 Penatalaksanaan pada pasien LBP adalah cara
konservatif (istirahat, mengurangi kegiatan sehari-
hari) dan cara operatif
Contoh 13: Pada instrument penelitian Tingkat

Pengetahuan Pasien (Vindy, 2012)
KUISIONER
Petunjuk pengisian : berilah tanda check list (V ) pada jawaban yani I sesuai
dengan mengikuti petunjuk / pilihan seperti di bawah ini sesuai denean
keadaan bapak / .ou sebelum didiagnosa terkena gagal ginjal kronik.
Tingkat Pengetahuan Gagal Ginjal Kronik
No Tingkat pengetahuan pasien gagal ginjal kronik Ya Tdk
1 Penyakit gagal ginjal kronik dapat kembali sembuh

2 Tekanan darah tinggi / hipertensi menyebabkan gagal ginjal
kronik
3 Infeksi saluran kemih dapat menyebabkan gagal ginjal kronik

4 Gagal ginjal dikatakan kronik bila keadaan ginjal rusak total atau
sebagian besar fungi ginjal rusak.
5 Tempi cuci darah bertujuan untuk membantu atau mengganti
fungsi gi ginjal yang rusak
6 Hipertensi dapat menyebabkan gagal ginjal kronik
7 Diabetes dapat menyebabkan gagal ginjal kronik
8 Keparahan tanda dan gcjala gagal ginjal tcrgantung kerusakan
pada ginjal 1
9 Mual dan muntah adalah tanda dan gejala gagal ginjal kronik
10 Tekanan darah tinggi adalah tanda dan gejala gagal ginjal kronik 1
11 Pucat adalah tanda dan gejala gagal ginjal kronik

12 Tubuh terasa lemah adalah tanda dan gejala gagai ginjal krmik
13 Dehidras! adalah tanda dan gejala gagal ginjal kronik
14 Tanda dan gejala gagal ginjal bai\i dapat dirasakan ketik;. siidab
mencapai tahap akhir atau kronik.
15 Saya mengetahui batasan cairan yaitu minuman yang brieh !
diminum dalam satu hari
16 Saya tidak boleh makan makanan yang tinggi garam

17 Saya boleh mengkonsumsi buah-buahan dalam jumlah banyak |
!
18 Saya boleh mengkonsumsi softdrink
19 Sayab'd -h mengkonsumsi ma1 -"\"!n cepat saji / instanf
: 20 Sava T> ' ^oi- ;' 'ielaktij-r:m a) ;•:•-. b< • ••* ^nrrii h<-\- • *•'•'•
berolah' <ya v.n-u) membuat iol--• •
DAFTAR PUSTAKA
Ghozali, Imam , (2006), APLIKASI ANALISIS MULTIVARIATE DENGAN

PROGRAM SPSS, Cetakan IV, Semarang, BADAN PENERBIT
UNIVERSITAS DIPONEGORO.
Hoskins, Carol Noll, Mariano, Carla (2004), Research In Nursing and Health,
Understanding and Qualitative Methods, 2na edition, New York, Springer
Publishing Company.
Masud, Fuad, (2004), survai diagnosisORGANISASIONAL Konsep &Aplikasi,
Semarang, BADAN PPNFRBIT UN1V ERSI IAS DIPONEoORO.
Pagano, Marcello. Gauvreau, Kimberlee, PRINCIPLES OF BIOS'] ATLSTICS,
Wadsworth publishing Company, Belmond, California 1993.
Riduan, (2002), SKALA PENGUKURAN VARIABEL- VARIABEL
PENELITIAN, Bandung, Penerbit: ALFABETA.
Sugiyono, (2012), Metode Penelitian KOMBINAS1 ( Mixed Methods),
Bandung, Penerh;t: ALFABETA.
Susilo, Wilhelmus Hary , (2012), STAT1STIKA & APLIKASI: Untuk Penelitian
Ilmu Kesehatan, Jakarta, Penerbit: Trails Info Media.
Susilo, Wilhelmus Hary dan Limakrisna Nandan, (2012), Cermat Menvusun
Kuisoner Penelitian Ilmu Keperawatan, Jakarta, Penerbit Trans Info
Media.
Susilo, Wilhelmus Hary dan Limakrisna Nandan, (2012), Biostatistika Lanjut:
Aplikasi dengan SPSS dan LISREL Pada Ilmu Kepcrav. \m, Jakarta,
Penerbit: i rans . •> aK- -m
83
84 Skala Pengukuran dan Instrumen Penelitian: Aplikasi SPSS pada Penelitian Ilmu Kepeiauatan
BIODATA PENULIS
DrWilhelmus Hary Susilo MM

( Pendiri: @Susilo & Ivy Independent)
Dosen TETAP PascaSarjana FE UPI YAI (MANATEMEN MARKETING),

Takarta 2011.Dosen Teknik Arsitektur FT UPI YAI (1991- Sekarang), Dosen
Tidak Tetap pada (MK Biostatistik Lanjut), PascaSarjana STIK Sint
Carolus, Jakarta, 2011 - 2013. Dosen Pembimbing Thesk S2- Metodologi
STIK Sint Carolus, Jakarta 2012. Dosen Pembimbing MeU dologi Penelitian
pada penulisan Skripsi S-l, STIK Sint Carolus, Jakarta, 2009 - 2013. Peneliti
Senior pada P3M UPI YAI, Jakarta. Dosen Tidak Tetap pada PascaSarjana
UNPAK, Bogor, 2009 - 2013 ( MK RISET MARKETING, PERENCANAAN
SDM) & Penguji Thesis pda Program Magister Manajemen. Dosen Tidak Tetap
pada PascaSarjana UMB (STRATEGIC MARKETING MANAGEMENT,
ENTREPRENHURSHIP AND INNOVATION MANAGEMENT), Jakarta
2012-2013.
85
Buku yang Diterbitkan:
No Tahun Judul Buku ISBN
1. 2011 STATISTIKA & APLIKASI Untuk Penelitian 978-602-202-042-4

Ilmu Kesehatan
2. 2011 Perencanaan dan Perancangan Gedung Nulisbuku.com

Kampus di Perkotaan
3. 2011 Penelitian Kuahtatif Nulisbuku.com
4. 2012 Cermat Menyusun Kuisioner Penelitian pada 978-602-202-052-3

Ilmu Keperawatan
5. 2012 Gelegar Interpretasi Baru dan Nilai- Nilai 978-602-98117-7-3
Sosial, Budaya, Ekonomi pada Kawasan
Arsitektur Vernakular Indoensia
6. 2012 BioStatistika Lanjut Aplikasi dengan SPSS 978-602-202-073-8

dan LISREL pada Ilmu Keperawatan
7. 2012 RISET PEMASARAN ( Proses Penerbitan
Aplikasi dengan SPSS & LISREL pada
Penelitian Pemasaran jasa)
8. 2012 MANAJEMEN PEMASARAN , Teori dan 978-602-7523-47-0
Aplikasi dalam Bisnis
9. 2012 Peningkatan SDM Aparatur Pemerintah 978-979-3861-44-9
Provinsi Jambi Melalui Penyaluran Beasiswa
10. 2012-13 Riset Kuantitatif Proses Penulisan
11. 2012-2013 MARKETING BISNIS JASA, Peran Orientasi Proses Penerbitan

Pelanggan, Building Character Terhadap
Tingkat Daya Saing Institusi ( Teori
dan Aplikasi SPSS & LISREL pada Riset
Pemasaran)
12. 2012-2013 Permukiman Padat di Perkotaan Proses Penerbitan
13. 2012-2013 Perencanaan dan Pengawasan Pangunan Proses Tenerbitan

Gedung Kampus di Perkotaan
14. 2012-13 Teori dan Aplikasi Penelitian SDM Proses penulisan
15 2013 Skala Pengukuran dan Instrumen Penelitian Proses
16 2013 Kota Satelit Baru: Suatu Kajian Kelayakan Proses penulisan

Biodata Penulis 87
Kegiatan Riset
Tahun Riset
2009 Study area and the vernacular architecture of the western Sumatran coast
2009 Micro Enterprises: An Alternative Approach or Strategy Planning Paradigm
Based Economic Inquiry ("Demand-Driven")
2010 i Services Marketing Mix and the Effect ot Service ( >nali?v institute. a\-\c]
implication on the image Student Activities
2011 Healthy home grown on vernacular buildings in SUMBAR, Indonesia
2011 A Study Microeconomic for a public policy
2011 A Study Organizational management in global purpose
2011 An observation the potential Marketing strategic of Tourism in Cirebon
Citv, Indonesia
2011 "The Correlation Between Modern Housing Prototypes Applied With

Succesful Elements Waterfronts Project in Jakarta
2011 Lingkungan yang Berkelanjutan, Budaya dan Gelegar Rumah Vernakular di
Pesisir Pantai Indonesia
2011 Pengaruh Partisipasi, Faktor Sosial Ekonomi dan Tipologi Permukiman

terhadap Rumah Tumbuh Sederhana Sehat serta Implikasinya pada
Lingkungan Sehat di Jakarta
2012 Peningkatan Kualitas SDM Aparatur Birokrasi melalui Pemberian Beasiswa
Pemerintah Provinsi Iambi.
2012 Faktor- factor performance Mikroekonomi dalam Upaya Peningkatan
Kondisi Perekonon ian Masyarakat di Kelur ihan Cileungsi Kidul, Ja .a Barat
2012 Kajian Kota Satelit Berkelanjutan di Samarinda, KALTIM
2012 Potensi Keindahan Sungai Batang Hari di Provinsi Jambi: Suatu Gagasan
Bangunan Rumah Panggung Mega Struktur
2012 Sukses Bisnis Jasa Ditinjau dari Perspektif: Oriental" Pelanggan, Building
Character Institusi terhadap Tingkat Daya Saing Jjistitusi Pendidikan Tinggi
pada Program Pasca sarjana PTS di Jakarta
Kegiatan Pemakalah
Year Title
1999 Planning andDesign Mesjid
1999 How to learn and evaluate the progress oflearning on the course
Architecure
2001 Architecture Design Method

2002 Asubstance Indonesia architectural education in 21th century
2005 AStudy of Building ofMosque in Pariaman, West Sumatra Which Design by
Cannote at the Characteristic of West Sumatra Style architecture
2006 Planning and Design For Disaster Response and Rescontruction Vernacular
House in Aceh (Prototype Stilt Llouse T24+: The Use ofSimple Joining
technology)
2009 Micro Economic
2010 Architecure course "On Computer Age"

2011 Mikroeconomic on public policy in south Cileungsi, Bogor Indonesia
2011 Kualitas Jasa Prima dan Citra Institusi sebagai Roket ( Konferensi Riset
Manajemen V, di Manado). Sebagai PEMAKALAH
2011 Seminar Nasionai Penelitian dan Pengabdian ( SNaPP) 2011, UNISBA:
Pemanfaatan Hasil Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat bagi
Pembangunan di Indonesia.
"Penyuluhan Dalam Upaya Peningkatan Kualitas Kerja Perangkat Desa di
Cileungsi Kidul, Kabupaten Bogor, jawa Barat".
2012 Seminar Nasionai CITIES 2012, Tantangan Perkotaan di Masa Depan dari
Berbagai Dimensi Ekonomi, Sosial, Lingkungan dan Kelembagaan, sebagai
PEMAKALAH. Dengan judul: Pengaruh Partisipasi, Faktor Sosial Ekonomi,
dan Tipologi Permukiman terhadap Rumah Tumbuh Sederhana Sehat serta
Implikasim-a pada Lingkungan Seh:U di Jakarta
2012 Seminar Nasionai Penelitian dan P ngabdian ( SnaPP) 2012, UNISBA:
Peningkatan Partisipasi Warga untuk Mewujudkan Rumah dan Lingkungan
Sehat di Kelurahan Paseban, Jakarta Pusat
2012 Konferensi Nasionai Riset Manajemen PPM 2012: Potensi Keunggulan
Bersaing Lokal: Kekayaan Indonesia Menghadapi Persaingan Global" Judul
paper: Sukses Bisnis Jasa Ditinjau dari Perspektif: Orientasi Pelanggan
dan Building Character Institusi terhadap Tingkat Daya Saing Institusi
Pendidikan Tinggi pada Program Pasca Sarjana PTS di Jakarta, Rabu 28
November 2012
•012 PEMBAT! ^S DAN NARA SUMBER PADA SEMINAR HASIL

PENELi : \,\ Hi- -\S1S\VA dengan mdul : Peningkatan Kualitas SDM
ApanUu; , .rokiMM melalui Pembtnan Beasiswa PemerinUih Provinsi Jambi.
JAMBi, •, -•L-seni^cr 2U12.
Biodata Penulis 89
BIO DATA PENULIS
Prof. DrlrH.M. Havidz Aima MS
1 Jabatan Fungsional Guru Besar
2 Jabatan Struktural Guru Besar UMB, Jakarta
3 NIP/NIK 195512061975101002/1006125501
4 NIDN 00320037001
5 lempat dan Tanggal Lahir Sarko, 6 Desember 1955
6 Alamat Rumah Jin. Kedasih I, No. 92, Jababeka, Cikarang Baru,

Bekasi 17550
Nomor Telpon/Faks/Hp 0741-61272/0821-1407-1955/0811-741-118
8 Alamat Kantor Jalan Diponegoro No. 74, Jakarta Pusat

9 Nomor Telpon/Faks 021-3926000/021-3914878
10 Alamat e-mail havidz.aima@yahoo.com

13 Mata Kuliah yg diampu 1. Ekonomi Mikro
2. Teori Manajemen
3. Economics
4 Studi kelayakan bisnis
5 Introduction to businnes and managemen;

90 Skala Pengukuran dan Instrumen Penelitian: Aplikasi SPSS pada Penelitian limu Keperawatan
Riwayat Pendidikan
2.1 Program S-i S-2 S-3
2.2 Nama PT Universitas Brawijaya Universitas Gadjah CLSU Filipina

Mada
2.3 Bidang Ilmu Perikanan Ekonomi Pertanian Organisasi dan

Manajemev:
2.4 Tahun Masuk 1978 1989 1994
2.5 Tahun Lulus 1984 1991 1996
2.6 Judul Analysis stock dan Analisis Peremajaan The Poverty

penagkapan ikan Karet Rakyat di Allevation in Sarko
yang berkelanjutan Kabupaten Sarko, District, Jambi
Perairan Tanjung Propinsi Jambi Province.
Jabo, Prop Jambi
2.7 Pembimbing/ Ir M Jusup Ismail Dr Tumari Dr Saplaco
Promotor Jatileksono Dr Coloma
Dr Masyuri
Pengalaman Penelitian
No Tahun Judul Penelitian

1 2008 Kajian Penggunaan Teknologi Tepat Guna untuk Pembangunan
Daerah di Provinsi Jambi
2 200S Kajian Pengembangan investasi di Propinsi Jambi
3 2008 Kajian Kebijakan Pengendalian Kebakaran Lahan dan Hutan
Propinsi Jambi
4 2009 Kajian Pemanfaatan Air Gambut sebagai air Minum Rumah Tangga
5 2010 Kajian Trend dan Estimasi Anggaran SDM bidang Pendidikan di
Tropinsi Jambi
6 2010 Minat Masyarakat Terhadap Perluasan Pendidikan Kejuruan di Kab.
Muaro Jambi
7 2010 Minat Masyarakat Terhadap Perluasan Pendidikan Kejuruan di Kota
Iambi
8 2010 Penelitian Minat Masyarakat terhadap Perluasan Pendidikan

Kejuruan di Propinsi Jambi
Biodata Penulis
91
Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat, 5tahun terakhii
No Tahun
Judul Pengabdian Kepada masyarakat
I. 2011
IbM: Dua Dusun di Cileungsi Kidul, Kabupaten Bogor, Jawa Barat
dalam upaya Peningkatan Kualitas Perangkat Desa pada Aspek:
Manajemen Organisasi, Mikroekonomi untuk kebijakan public, Self
^'I'^t'^'atio'"!
Pengalaman Penulisan Artikel Ilmiah Dalam Jurnal, 5tahun terakhir.
No Tahun Judul Artikel Ilmiah Volume/ Nomor Nama Jurnal

1. 2009 The Study of 978-979-99046-1-4 Proceeding
Technology of CCBN International
RO to process Peat Seminar Upland for
moss Water Become Food Security
Drinking Water
Pengalaman Penulisan Buku, 5 tahun terakhii
No Tahun Judul Buku

2006
Kewirausahaan dalam mendorong pembangunan Ekonomi di Jambi
2005 Ekonomi Rgional
2003 Ekonomi Manajerial
1997 Dasar-dasar Statistik
199: Dasar- oasar Metodologi Penelitian
2013
Peningkatan Sumber Daya Marasia Aparatur Prmerint...; Provinsi
Jambi Melalui Penyaluran Brasiswa
2013 Skala Pengukuran dan Instrumen Penelitiai
2013 Teori dan Aplikasi Penelitian SDM (Proses penulisan
L 2013 Riset Kuantitatif &Aplikasi (Proses penulisan)

Kumpulan Kuesioner Penelitian Keperawata PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kumpulan Kuesioner Penelitian Keperawata PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab 5 : Contoh-contoh Instrumen Penelitian

No. Pernyataan Ya Tidak

Check List (V)Pada Kotak Jawaban Yang Dipilih!

6. Memberi stimulasi verbal

Tidak Kurang Sangat

Contoh 03: Pada instrument penelitian Pengetahuan

Petunjuk Pengisian Kuisioner

No. Pernyataan SS s TS STS

1. Saya selalu mengganti celana dalam setiap kali X

Jika anda memilih jawaban S berarti anda setuju dengan pernyataan

I. Pernyataan Pengetahuan Kesehatan Reproduksi

1. Kesehatan reproduksi adalah suatu keadaan

8. Reproduksi pada remaja mulai berfungsi

13. Pada remaja putri saat membersihkan

15. Saat menstruasi ganti pembalut beberapa

17. Seorang wanita mempunyai kesempatan

21. Gonore (kencing nanah) adalah penyakit

23. HIV / AIDS adalah penyakit yang

25. Penyakit dari perilaku seks bebas dapat

Dikembangkan oleh : Lidya Sare

II. Pernyataan Sikap Terhadap Hubungan Seksual Pranikah

28. Seks merupakan bagian dari cinta yang

32. Setiap orang boleh saja melakukan seks

35. Bertanya / berkonsultasi dengan teman

39 Hubungan seksual membuat pasangan

43 Orang tua sebaiknya tidak terlalu

Dikembangkan oleh : Lidya Sare

Contoh 04: Pada instrument penelitian gambaran diri

I. KUISIONER GAMBARAN DIRI PEREMPUAN DALAM

1. Apakah dengan datangnya masa menopause, ibu

2. Apakah ibu tidak merasa malu atau minder dengan

3. Apakah ibu merasa bahwa orang-orang disekeliling

4. Apakah saat ibu berkeringat berlebih di malam hari,

7. Apakah ibu menolak atau menghindari

9. Apakah ibu merasa takut dengan datangnya masa

15. Apakah ibu khawatir, jika memasuki masa

II. KUISIONER TINGKAT KECEMASAN PEREMPUAN DALAM

Pertanyaan di bawah ini berdasarkan pada Hamilton Rating Scale for

23. Apakah ibu merasa tiba-tiba mengalami

24. Apakah ibu mengalami hilang hasrat

26. Apakah ibu mengalami ketidakteraturan

26. Apakah ibu merasa sakit kepala?

Contoh 05: Pada instrument penelitian (Enggar,2012)

EFEK SAMPING PENGGUNAAN JENIS ANTI-MIKROBA

Cuci tangan menggunakan alkohol hand rub.

FASILITAS CUCI TANGAN

6. Tempat sampah untuk tissue

10. Punggung jari dan telapak tangan saling

Contoh 06: Pada instrument penelitian Kualitas Layanan

Berhubungan dengan pengalaman anda, setelah anda menerima/

Kecepatan perawat dalam menyiapkan obat-

Kemampuan dokter, perawat dalam

dalam berbahasa Jepang

Contoh 07: Pada instrument penelitian pengetahuan

1. Mohon Anda mengisi semua pertanyaan yang ada dengan sebaik-

3. Malaria bisa menyerang siapa saja ?

d. Gigitan nyamuk anopheles jantan

10. Jika Anda menderita malaria, apa yang Anda lakukan ?

Pertanyaan mengenai sikap masyarakat terhadap keberhasilan pengobatan

1. Pengobatan malaria vivax adalah pengobatan

2. Tujuan dari pengobatan ini adalah untuk

5. Obat anti malaria vivax diminum sesuai dosis

7. Pemberian dosis obat harus berdasarkan berat