Lampiran 2

RENCANA ANGGARAN BIAYA

A Persiapan
1. Pra proposal : Rp. 100.000,00
2. Penyusunan proposal : Rp 300.000,00
3. Presentasi proposal : Rp. 100.000,00
4. Konsumsi presentase proposal : Rp. 100.000,00
B Pelaksanaan
1. Pengurusan ijin : Rp 200.000,00
2. Penggandaan kuesioner : Rp. 100.000,00
3. Transport dan akomodasi peneliti : Rp. 100.000,00
4. Konsumsi enumerator : Rp. 100.000,00
5. Pengelolaan data : Rp. 100.000,00
C Tahap akhir
1. Penyusunan proposal : Rp 300.000,00
2. Penggandaan proposal : Rp 300.000,00
3. Ujian proposal : Rp 300.000,00
4. Perbaikan dan penggandaan proposal : Rp 300.000,00
JUMLAH : 2.400,000,00

Lampiran 3

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada
Yth. CalonRespondenPenelitian
Di Banjar PatolanDesaPering UPT KesmasBlahbath 1
GianyarBali.
Denganhormat,
PenelitisebagaimahasiswaSTIKesWiraMedika Bali semester VII
bermaksudakanmengadakanpenelitianmengenai
“HubunganDukunganKeluargaDenganKedatanganLansiaDalamMengikutiPosyan
duLansia Di Banjar PatolanDesaPering UPT KesmasBlahbatuh 1
Gianyar”Dimanahalinisebagaipersyaratandalammenyelesaikan program studi S1
Keperawatan. Berkaitandenganhaltersebutdiatas, sayamohonkesediaan
Bapak/Ibuuntukmenjadiresponden yang
akandiberikanpertanyaanberupakuesioneroleh peneliti dan
sayaakanmenjaminkerahasiaannya.Demikianpermohonaninisayasampaikan, dan
ataspartisipasinyasayaucapkanterimakasih.

Gianyar ,Maret 2020

Peneliti

(Ni Kadek Dewi Puspayanti)

NIM: 16.321.2454

Lampiran 4

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Yang bertandatangandibawahini
Nama :
Umur :
JenisKelamin :
Alamat :
Saya yang bertandatangan di
bawahinimenyatakanbersediauntukturutberperandalampenelitianinisebagairespon
denuntukmenjawabpertanyaan yang terteradalamformulirkuesioner yang
diberikanpenelitidarimahasiswaSekolah Tinggi IlmuKesehatanWiraMedika Bali,
denganJudul“HubunganDukunganKeluargaDenganKedatanganLansiaDalamMeng
ikutiPosyanduLansia Di Banjar PatolanDesaPering UPT KesmasBlahbatuh 1
Gianyar”.
Demikiansecarasadar dan sukarelatanpaadaunsurpaksaandarisiapapun.
Saya menyatakanbersediamenjadirespondendalampenelitianini dan
bersediamenandatanganilembarpersetujuan.

Gianyar, Maret 2020

Responden

(……………..………………...)

Lampiran 5
SURAT PERMOHONAN MENJADI ENUMERATOR
Kepadayth.
Saudara/I…………………………………………………………………….
Di Tempat

DenganHormat,
Yang bertandatangandibawahini :
Nama : Ni Kadek Dewi Puspayanti
Nim : 16.321.2454
AdalahmahasiswaSTIKesWiraMedika Bali JurusanKeperawatan,
akanmengadakanpenelitiandenganjudul“HubunganDukunganKeluargaDenganKed
atanganLansiaDalamMengikutiPosyanduLansia Di Banjar PatolanDesaPering
UPT KesmasBlahbatuh 1 Gianyar”denganmaksudtersebu,
sayamemintakesediaansaudara/iuntukberpartisipasidalam proses penelitianini.
Tidakadapaksaandalamhalini, namunjikasaudara/I bersedia,
mohonuntukmenandatanganipernyataanpersetujuanmenjadipendamping.
Atasperhatian dan kesediaansaudara/I sayaucapkanTerima Kasih.

Gianyar ,Maret 2020

Peneliti

(Ni Kadek Dewi Puspayanti)

NIM: 16.321.2454
Lampiran 6

SURAT PERSETUJUAN MENJADI ENUMERATOR

Saya yang bertandatngandibawahini :

Nama : ………………………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………….

Setelah mendapatkanpenjelasan, denganinibersedia dan

berperansertadalampenelitianberjudul
“HubunganDukunganKeluargaDenganKedatanganLansiaMengikutiPosyanduLans
ia Di Banjar Patolan UPT KesmasBlahbatuhGianyar” yang dilakukan oleh Ni
Kadek Dewi Puspayanti
Demikiansuratpernyataaninisayabuatdengansebenarnya,
untukdapatdipergunakansebagaimanamestinya, terimakasih .

Gianyar, Maret 2020

Enumerator

( )

Lampiran 7

PEDOMAN WAWANCARA DUKUNGAN KELUARGA

A. Identitasresponden :
1. Nama :
 2. JenisKelamin :
3. TanggalLahir :
4. Pendidikan terakhir :
SD D3
SMP S1
SMA Lain – lain, sebutkan…...
5. Jenispekerjaan :
Pegawai negeri wiraswasta
Pegawaiswasta mahasiswa
Pelajar Lain - lain, sebutkan …...

PetunjukPengisianKuesioner:

Isilahpertanyaan di bawahinidengantandacentang (√ ) pada kolom yang

sudahtersedia

1. Selalu : Apabila bapak/ibu merasa pertanyaan tersebut pernah

dan
seringbapak/ibulakukan. (3)

2. Kadang-kadang : Apabila bapak/ibu merasa pertanyaan tersebut pernah

tetapitidak selalu bapak/ibu lakukan (2)
3. Tidak pernah : Apabila bapak/ibu merasa pertanyaan tersebut tidak
pernah bapak/ibu lakukan (1)

Lampiran 8

KUESIONER DUKUNGAN KELUARGA

Selalu Sering Kadang- Tidak Skor

No Dukungan keluarga kadang pernah
 Dukungan Emosional

Keluarga tidak mendampingi saya dalam

1
kegiatan posyandu

Keluarga selalu mendukung saya untuk

2
berkunjung ke posyandu lansia

Dukungan Penghargaan

Keluarga menghargai setiap kegiatan yang

3 saya lakukan yang berkaitan dengan
posyandu lansia

Keluarga tidak memuji saya ketika saya

4
berkunjung ke posyandu lansia

Dukungan Instrumental

Keluarga tidak menyediakan waktu untuk

5
mengantar ke posyandu lansia

Keluarga menyediakan fasilitas untuk

6
mengantar ke posyandu lansia

Keluargatidak menyediakan pakaian untuk

7
saya berkunjung ke posyandu lansia

Dukungan Informasi

Keluarga tidak memberitahu tentang hasil

8 pemeriksaan dan pengobatan dari
posyandu lansia

Keluarga selalu mengingatkan saya untuk

9 melakukan pemeriksaan kesehatan di
posyandu lansia

Keluarga selalu mengingatkan saya

10
tentang jadwal ke posyandu

11 Keluarga selalu menjelaskan kepada saya

 manfaat datang ke posyandu lansia

Keluarga selalu menjelaskan setiap

12
kegiatan yang ada di posyandu lansia

Sumber :Nursalam, (2016)

Lampiran 9

KISI KISI KUESIONER DUKUNGAN KELUARGA

Jumlah Soal Nomor Soal Sifat soal

12 2-3, 6, Favorable
9-12

1,4-5,7-8 Unfavorable