AKPER BINA INSANI SAKTI

SUNGAI PENUH

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

NAMA MAHASISWA :
NIM :
RUANGAN :

*************************************************************************************
I. BIODATA
A. Identitas Pasien
1. Nama :
2. Tempat tanggal lahir / usia :
3. Jenis kelamin :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Alamat :
7. Tanggal masuk :
8. Diagnosa medis :
9. No. MR :

B. Identitas Orang Tua

1. Ayah
a. Nama :
b. Usia :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. Agama :
f. Alamat :

2. Ibu
a. Nama :
b. Usia :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. Agama :
f. Alamat :

C. Identitas Saudara Kandung

No Nama Usia Status kesehatan

II. KELUHAN UTAMA/ ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

..............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................

NB: Hasil pengkajian boleh lebih dari poin yang ada pada format pengkajian, sesuai dengan kodisi pasien.
 III. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
P: ...................................................................................................................................................
Q:....................................................................................................................................................
R:....................................................................................................................................................
S:....................................................................................................................................................
T:....................................................................................................................................................

B. Riwayat Kesehatan Dahulu

1. Untuk Anak Usia di Bawah 5 Tahun
a. Prenatal
1) Pemeriksaan kehamilan :.........kali
2) Keluhan selama hamil
a) Perdarahan :............................................................................
b) Hiperemesis gravidarum :............................................................................
c) Penyakit yang pernah dialami :............................................................................
d) Perawatan selama hamil :............................................................................
3) Riwayat terkena sinar (radiasi) :............................................................................
4) Riwayat pengobatan :............................................................................
5) Kenikan BB selama hamil : ...........................................................................
6) Imunisasi TT :.........kali
7) Golongan darah : Ibu......... Ayah........

b. Intranatal
1) Tempat melahirkan : RS (...), Klinik Bersalin (...), di rumah (...)
2) Jenis persalinan : Normal/ spontan (...), Forceps (...), vakum (...),
Ceasar (...)
3) Penolong persalinan : Dokter (...), Bidan (...), Perawat (...), Dukun (...)
4) Cara untuk memudahkan persalinan : Drips (...), obat perangsang (...)
5) Komplikasi saat melahirkan : Perdarahan (...), lainnya:..............

c. Postnatal
1) Kondisi Bayi :
BB lahir :………...Gram PB :......…… Cm
Apakah anak mengalami: penyakit Kuning (...) Kebiruan (...) Kemerahan…….,
masalah menyusui (...), lainnya:..........

2. Untuk Semua Usia

1) Penyakit yang pernah dialami :
Batuk (…) Demam (…) Diare(…) Kejang(…) Lain-lain:……..
2) Kecelakaan yang pernah dialami :
Jatuh(…) Tenggelam (…) Lalu lintas(…) Keracunan(...) lainnya:.....
3) Pengobatan :
Dioperasi (…),  dirawat di RS (…)

4) Riwayat Alergi :
Makanan :................
Obat-obatan :................
zat/substansi kimia : ................
Lainnnya : ……...........
5) Konsumsi obat-obatan bebas :.................
6) Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya: Lambat (…) Sama(...) Cepat(...)

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

NB: Hasil pengkajian boleh lebih dari poin yang ada pada format pengkajian, sesuai dengan kodisi pasien.
 IV. RIWAYAT IMUNISASI
Jenis Reaksi setelah
No Waktu Pemberian Keterangan
Immunisasi pemberian
Lengkap/
1.
BCG tidak lengkap/
belum lengkap *
Lengkap/
2.
DPT (I,II,III) tidak lengkap/
belum lengkap *
Lengkap/
3. Polio
tidak lengkap/
(I,II,III,IV)
belum lengkap *
Lengkap/
4.
Campak tidak lengkap/
belum lengkap *
Lengkap/
5.
Hepatitis tidak lengkap/
belum lengkap *
Ket: * (coret yang tidak perlu)

V. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

A. Pertumbuhan Fisik
1. BB sekarang:
2. TB sekarang:
3. Pertumbuhan gigi:
Usia waktu tumbuh gigi pertama :
Usia waktu tanggal gigi pertama :

B. Perkembangan Tiap Tahap

Usia anak dalam perkembangan (bulan/ tahun)
1. Mengangkat kepala :
2. Tengkurap :
3. Duduk :
4. Merangkak :
5. Berdiri :
6. Berjalan :
Kemampuan anak saat ini
Motorik halus :
Motorik kasar :
Bahasa :
Psikososial :
Kognitif :

VI. RIWAYAT NUTRISI

A. ASI
1. Partama kali anak mendapatkan ASI :............................................................................
2. Cara pemberian :saat anak menangis (...), terjadwal (...)
3. Lama pemberian : ..............(bulan/tahun)

B. Susu Formula
1. Alasan pemberian :......................................................................................................
2. Jumlah pemberian :......................................................................................................
3. Cara pemberian : Dengan tabung dot (...), sendok (...), lainnya:.............................
C. Pemberian Nutrisi
Pemberian makanan tambahan anak dimulai pada usia:
Sebelum usia 6 bulan (...) Di atas usia 6 bulan (...)

NB: Hasil pengkajian boleh lebih dari poin yang ada pada format pengkajian, sesuai dengan kodisi pasien.
 VII. RIWAYAT SOSIAL
a. Pengasuh anak : Orangtua (...), Pengasuh (...), lainnya:.......................................................
b. Hubungan anak dengan anggota keluarga:
Harmonis (...), tidak harmonis (...), berjauhan (...)
c. Hubungan dengan teman sebaya : baik (...), tidak baik (...)
d. Lingkungan rumah
Ada polusi udara/ air/ tanah/suara (...), resiko kecelakaaan lalu lintas(...), penggunaan air
bersih(...), lainnya:.........................................................................................................................

VIII. RIWAYAT SPIRITUAL

a. Support system dalam keluarga:...................................................................................................
b. Kegiatan keagamaan:.....................................................................................................................

IX. REAKSI HOSPITALISASI

a. Reaksi orangtua/ orang terdekat dengan pasien selama sakit:
Cemas (...), takut (...), kooperatif dengan perawat (...), tidak kooperatif dengan perawat (...),
biasa saja (...), lainnya:.................................................................................................................
b. Sumber stressor pada orang tua/ orang terdekat:.......................................................................
c. Reaksi anak selama di rawat di RS:
Cemas (...), takut (...), kooperatif dengan perawat (...), tidak kooperatif dengan perawat (...),
biasa saja (...), protes (...),lainnya:.................................................................................................
d. Sumber stressor pada anak:...........................................................................................................
e. Reaksi saudara kandung selama pasien dirawat di RS:
Marah (...), cemburu (...), benci (...), biasa saja (...), lainnya.........................................................
X. AKTIVITAS SEHARI-HARI
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit

1. Menu makan
2. Frekwensi makan/hari
3. Makanan yang disukai
4. Makanan pantangan
5. Pembatasan pola
makan
6. Jumlah/ porsi makan
yang dihabiskan

B. Cairan
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
1.    Jenis minuman

2.    Frekwensi minum/hari

3.    Kebutuhan cairan

4.    Cara pemenuhan

C. Eliminasi (BAB & BAK)

Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
BAK
1. Frekwensi / hari
2. Warna
3. Bau
4.   Kesulitan dalam BAK

BAB

NB: Hasil pengkajian boleh lebih dari poin yang ada pada format pengkajian, sesuai dengan kodisi pasien.
 1. Frekuensi / hari
2. Warna
3. Konsistensi
4. Masalah dalam BAB

D. Istirahat Tidur
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
Siang :
Malam :
2. Lama Tidur/hari
Siang :
Malam :
3. Kebiasaan sebelum
tidur
4. Kesulitan tidur

E. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
1. Frekuensi mandi / hari
2. Frekuensi cuci rambut
3. Keadaan kuku
4. Gosok gigi
    a. Frekwensi/ hari
    b. waktu

F. Aktivitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari
2. Pengaturan jadual harian
3. Penggunaan alat Bantu
aktivitas
4. Kesulitan pergerakan tubuh

G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Baik (...), Sedang (...), Lemah (...)

2. Tanda-tanda Vital
Suhu : Nadi: RR: TD:

3. Antropometri
Tinggi Badan :
Berat Badan :
LILA :
Lingkar Kepala :
Lingkar Dada :
Lipatan kulit :

4. Pemeriksaan Fisik Head to toe

a. Kepala
Inspeksi
Bentuk kepala :
Ubun-ubun :
Kulit kepala :

NB: Hasil pengkajian boleh lebih dari poin yang ada pada format pengkajian, sesuai dengan kodisi pasien.
 Warna rambut :
Kerontokan rambut :
Distribusi rambut :

b. Wajah
Inspeksi
Ekspresi wajah :
Kesimetrisan nasolabial :

c. Mata
Posisi mata : (...) Simetris kiri-kanan (...)Asimetris
Palpebra : (...) Edema (...) Ptosis (...) Lagopthalmus
Konjungtiva : (...) merah muda (...) Anemis (...) perdarahan
Sklera : (...) Ikterik (...) Anikterik
Pupil : (...) Isokor (...) Anisokor (...) Midriasis (...) Miosis
(...) Refleks terhadap cahaya
Kornea : (...) Bening (...) Keruh/ berkabut (...) Perdarahan
Iris : (...) Bulat dan bening (...) Bintik putih/ bintik Brushfield)
Ketajaman penglihatan :
Tes buta warna :
Fungsi penglihatan : (...) Normal (...) Diplopia
Bola Mata : (...) Exophthalmus (…)Enopthalmus

d. Hidung
Pernafasan cuping hidung : (...) Ada (...) Tidak ada
Keadaan mukosa hidung : (...) Tidak meradang (...) Meradang
Lubang hidung : (...) Bersih (...) Kotor
(...) Terpasang selang oksigen (...) Terpasang NGT
Posisi septum : (...) Di tengah (...) Tidak di tengah
Sinus : (...) Tidak meradang (...) Meradang
Perdarahan pada hidung : (...) Ada (...) Tidak ada
Sekret : (...) Tidak ada (...) Jernih (...) Purulen

e. Mulut
Kedaan mukosa bibir : (...) Lembab (...) Kering (...) Sianosis
Rongga Mulut : (...) Bersih (...) Kotor (...) Bau/ halitosis
Lidah : (...)Bersih (...) Kotor (...) Hiperemik
Gigi : (...) Karang gigi (...) Karies
Palatum : (...)Normal (...) Palatoskizis
Gusi : (...) Tidak meradang (...) Meradang
Tonsil : (...) T0 (...)T1 (...) T2 (...) T3 (...) T4
Uvula : (...) Berada di tengah (...) Tidak berada di tengah
Suara : (...) Baik (...) Serak (...) Tidak ada suara

f. Telinga
Tinitus : (...) Ada (...) Tidak ada
Pemakaian alat bantu : (...) Ada (...) Tidak ada
Fungsi pendengaran : (...) Normal (...) Kurang (...) Tuli
Cairan dari Telinga : (...) Tida ada (...) Darah (...) Pus
Serumen : (...) Ada (...) Tidak ada

Inspeksi
Posisi telinga : (...) Simetris (...) Asimetris
Keadaan liang telinga : (...) Bersih (...) Kotor (...) Meradang

Palpasi
Mastoid : (...) Tidak nyeri (...) Nyeri tekan

NB: Hasil pengkajian boleh lebih dari poin yang ada pada format pengkajian, sesuai dengan kodisi pasien.
 g. Leher
Palpasi
Kelenjar tiroid : (...) Tidak teraba (...) Teraba
(...) Membesar (...) Nyeri tekan
Kelenjar getah bening : (...) Tidak membesar (...) pembesaran KGB
Distensi vena jugularis : (...) Tidak ada (...) Ada
Posisi trakea : (...) Anatomis (...) Lateralisasi

h. Dada
Inspeksi
Frekuensi nafas : .........kali/ menit
Pergerakan dada : (...) Simetris (...) Asimetris
Retraksi : (...) Ada (...) Tidak ada
Pola pernafasan : (...) Eupnea (...) Dispnea (...) Hiperpnea
(...) Bradipnea (...) Chaynestokes (...)Ataksis/ Biots
(…) Takipnea
Bentuk dada : (...) Normal (...)Pigeon chest (...) Flail Chest
(...) Funnel chest (...) Barrel Chest
Irama nafas : (...) Teratur (...) Tidak teratur
Palpasi
Premitus taktil : (...) Teraba (...) Tidak teraba
Perkusi
Resonansi :
Timpani :
Pekak :
Auskultasi
Normal:
Vesikuler :
Bronkovesikuler :
Bronkotubular/ bronkial:
Abnormal:
Rales :
Ronchi :
Wheezing :
Pleural friction rub :

i. Punggung
Inspeksi
Perubahan bentuk tulang vertebrata :
(...) Normal (...) Skoliosis (...) Lordosis (...) Kifosis

Palpasi
Fremitus taktil : (...) Teraba (...) Tidak teraba

j. Jantung
Palpasi
Nadi :
Irama :
Nadi karotis :

Inspeksi
Pulsasi aorta :

Perkusi
Nyeri dada :
Batas jantung :

NB: Hasil pengkajian boleh lebih dari poin yang ada pada format pengkajian, sesuai dengan kodisi pasien.
 Auskultasi
Bunyi jantung normal :

Bunyi jantung tambahan: (...)mur-mur

(...) Gallop
k. Abdomen
Inspeksi
Warna dan keadaan Kulit abdomen :
Keadaan umbilikus :
Ascites :
Pelebaran vena :
Pembesaran abdomen :
Auskultasi
Bising usus : ........kali / menit
Perkusi
Flatness :
Timphani :
Palpasi
Nyeri tekan/ nyeri lepas:
Tonus otot :
Turgor :
Titik Mc Burney :
Massa abdomen :
Distensi kandung kemih :

l. Genitourinaria
Kebersihan :
Keadaan meatus uretra :
Keadaan anus :
Pemasangan kateter :

m. Ekstremitas atas dan bawah

Kekuatan otot : ..............
Mobilitas sendi : (...) Baik (...) Kaku
Mobilitas : (...) Mandiri (...) Pakai alat bantu/ dibantu (...) Immobilitas
Bentuk kaki : (...) Normal (...) Genu varum (...) Genu valkum (...) Clubfoot
Terpasang gips : (...) Ada (...) Tidak ada

n. Kulit dan kuku

Edema : (...) Tidak ada (...) Ada, jelaskan.....
Lesi : (...) Tidak ada (...) Ada, Jelaskan.....
Kelembaban kulit : (...) Lembab (...) Kering
Turgor kulit : (...) Baik (...) Tidak baik
Warna kulit : (...) Normal (...) Sianosis (...) Ikterik (...) Kemerahan
Sikatrik : (...)Tidak Ada (...) Ada, Jelaskan.....
Reaksi alergi : (...) Tidak ada (...) Ada, Jelaskan.....
Tanda infeksi : (...) Tidak ada (...) Ada, jelaskan......
Tanda lahir : (...) Tidak ada (...) Ada,Jelaskan....
Clubbing finger : (...) Ada (...) Tidak ada
Capillary Refill Time : (...) < 3 detik (...) > 3 detik

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
a. Hb
b. Leukosit
c. Ureum
d. Creatinin
e. Gas darah (pH, Pco2, Pao2)

NB: Hasil pengkajian boleh lebih dari poin yang ada pada format pengkajian, sesuai dengan kodisi pasien.
 f. Kadar elektrolit
g. Hematokrit
h. Glukosa
i. Dan lain-lain.
2. Pemeriksaan Diagnostik
a. Rontgen Photo
b. CT Scann
c. MRI
d. USG
e. Dan lain-lain

I. TERAPI/ PENGOBATAN
Efek Obat
No Nama obat Dosis Cara Pemberian
Efek Terapi Efek Samping
1.
2.
dst

J. Analisa Data

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

K. Priotas Masalah Keperawatan

1. ......
2. ......
3. ......
L. Rencana Keperawatan

NO HARI/TGL/JAM DIAGNOSA NOC RENCANA KEPERAWATAN

KEP NIC AKTIVITAS

M. Catatan Keperawatan

NO DIAGNOSA Tanggal/jam Implementasi Paraf

N. Catatan Perkembangan

NO DIAGNOSA Tanggal/jam Evaluasi Paraf

NB: Hasil pengkajian boleh lebih dari poin yang ada pada format pengkajian, sesuai dengan kodisi pasien.
NB: Hasil pengkajian boleh lebih dari poin yang ada pada format pengkajian, sesuai dengan kodisi pasien.