Nama Lengkap :
Nomor KTP :
Nomor Telp :
Nama Lengkap :
Nomor Induk :
Dengan ini mengizinkan putera/i kami untuk mengikuti kegiatan Kuliah Kerja
Nyata Tematik Pencegahan Covid-19 yang diselenggarakan oleh Sekolah Tinggi
Teknologi Garut dengan memenuhi syarat kepesertaannya.
Pernyataan izin ini dibuat dan ditandatangani tanda ada paksaan dari pihak
manapun.