Anda di halaman 1dari 1

PERNYATAAN IZIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
Nomor KTP :
Nomor Telp :

Adalah orang tua / wali dari mahasiswa berikut ini:

Nama Lengkap :
Nomor Induk :

Dengan ini mengizinkan putera/i kami untuk mengikuti kegiatan Kuliah Kerja
Nyata Tematik Pencegahan Covid-19 yang diselenggarakan oleh Sekolah Tinggi
Teknologi Garut dengan memenuhi syarat kepesertaannya.

Pernyataan izin ini dibuat dan ditandatangani tanda ada paksaan dari pihak
manapun.

Garut, Tgl. Bulan Tahun

Nama Lengkap Orang Tua/Wali

Anda mungkin juga menyukai