Nama Lengkap :
Nomor KTP :
Nomor Telp :
Nomor RT/RW :
Kelurahan/desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
Nama Lengkap :
Nomor Induk :
Pernyataan izin ini dibuat dan ditandatangani tanda ada paksaan dari pihak
manapun.