Anda di halaman 1dari 1

PERNYATAAN IZIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
Nomor KTP :
Nomor Telp :

Adalah kepala Rukun Tetangga:

Nomor RT/RW :
Kelurahan/desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :

Dengan ini mengizinkan mahasiswa berikut ini:

Nama Lengkap :
Nomor Induk :

Melaksanakan kegiatan Kuliah Kerja Nyata Tematik Pencegahan Covid-19 yang


diselenggarakan oleh Sekolah Tinggi Teknologi Garut di lingkungan kami dan
akan memberikan bantuan sebatas kemampuan bila diperlukan untuk kelancaran
kegiatannya.

Pernyataan izin ini dibuat dan ditandatangani tanda ada paksaan dari pihak
manapun.

Garut, Tgl. Bulan Tahun

Mengetahui, Ketua RW Ketua RT

Nama Lengkap Nama Lengkap

Anda mungkin juga menyukai