Anda di halaman 1dari 10

RESUME KEPERAWATAN PASIEN FRACTUR FEMUR DEKSTRA

RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT

RSUD PAMBALAH BATUNG AMUNTAI

DI SUSUN OLEH

IRMAWATI HAFIFAH (11194561911032)

PROGRAM SARJANA KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS SARI MULIA

2020
LEMBAR PERSETUJUAN

JUDUL KASUS : FRACTUR FEMUR DEKSTRA

TEMPAT PENGAMBILAN KASUS : IGD RSUD Pambalah Batung Amuntai

NAMA : IRMAWATI HAFIFAH

Banjarmasin 28-08-2020

Menyetujui,

Program Studi Sarjana Keperawatan


Universitas Sari Mulia
Preseptor Akademik (PA)

Rifa’atul Mahmudah,S.Kep.Ns.M.Kep

NIK.
LEMBAR PENGESAHAN

JUDUL KASUS : FRACTUR FEMUR DEKSTRA

TEMPAT PENGAMBILAN KASUS : IGD RSUD Pambalah Batung Amuntai

NAMA : IRMAWATI HAFIFAH

Banjarmasin 28-08-2020

Menyetujui,

Program Studi Sarjana Keperawatan


Universitas Sari Mulia
Preseptor Akademik (PA)

Rifa’atul Mahmudah,S.Kep.Ns.M.KeP

NIK.
RESUME KEPERAWATAN PASIEN MEDIK
RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT
UNIVERSITAS SARI MULIA BANJARMASIN

I. IdentitasKlien
1. Nama : Tn Ab
2. JenisKelamin : laki laki
3. Umur : 58 tahun
4. Pendidikan : SMA
5. Pekerjaan : Swasta
6. Alamat : Ds.palampitan hilir,Kec. Amuntai tengah
7. Status Perkawinan : Menikah
8. Agama : Islam
9. Suku / Bangsa :Banjar/indonesia
10. TglMasuk RS : 28-08-2020
11. DiagnosaMedis : Fractur Femur Dekstra
12. No. RekamMedik : 14.07.20
13. Tanggal Pengkajian : 28-08-2020

II. RiwayatPasien
1. Keluhan Utama
Klien datang ke UGD karena merasa nyeri sekali pada paha sebelah kanan dan tidak bisa
digerakkan.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Nyeri dirasakan setelah Klien terjatuh dari tangga pada pagi hari ini, nyeri terasa pada
pada paha kanan dan mentebar sampai ketumit kaki kanan.,nyeri bertambah bila kaki
digerakkan ataupun dibawa berjalan., dan terasa sangat nyeri dengan skala 9 tapi masih
bisa dikontrol oleh klien,nyeri terasa seperi ditekan dan nyeri dirasakan hilang timbul.
Klien mengatakan tidak bisa berjalan karena nyeri pada kakinya. Dan aktifitas dibantu oleh
anaknya.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Menurut keluarga sebelumnya klien tidak pernah mengalami penyakit seperti sekarang.
Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit hipertensi
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Dalam keluarga klien ada yang menderita penyakit hipertensi juga. Tapi tidak ada yang
menderita penyakit DM ataupun jantung.

III. Pengkajian Primer / Triase


1. Airway
Kondisi airway klien tidak ada obstruksi,tidak ada sumbatan,tidak ada snoring/stridor dan
klien masih dapat berbicara.
2. Breathing
Nafas spontan, frekuensi pernafasan 20x/mnt,tidak ada wheezing,ronchi.
3. Circulation
Tekanan darah saat diperiksa 150/90 mmhg,,frekuensi 98x/mnt,suhu 370c,irama jantung
teratur,kulit dan membrane mukosa tidak pucat,seluruh permukaan tubuh teraba hangat.
4. Disability
Klien dalam kondisi sadar dan masih bisa berkomunikasi

IV. Pemeriksaan Status Nyeri


Nyeri: Jantung:
□ Ada □ Tidak SkalaNyeri: 9 Nyeri dada sekarang: □ Ya
Penyebab: □Tidak
Menyebar ke:bagian tumit □ Menyebar □ TidakMenyebar
kaki kanan
Denyutjantung: □ Regular
□ Irregular
x
Frekuensi: /mnt
Kualitas: Edema: □ Ya □ Tidak
□ Tajam □ Tumpul □ Kram Waktu nyeri: □ Pelan Lokasi:
□ Diremas □ Terbakar □ □Tiba-tiba
Tertusuk□Tertekan □ Kolik □ Pernah nyeri seperti ini Lain-lain:
□HilangTimbul □ Menetap sebelumnya
□ Lama □ Singkat
V. Data Fokus
1. Inspeksi
bibir tampak pucat, nafas cepat, oedem pada paha kanan,klien merasa sakit bila berjalan,
wajah klien tampak meringis kesakitan,pasien tampak menahan nyeri dengan meremas
alat tenun..
2. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan,kulit teraba dingin,nyeri saat kaki digerakkan terutama daerah paha
kanan.
3. Perkusi
Sonor,tidak ada nyeri ketuk, bunyi usus timpani
4. Auskultasi
Tidak ada wheezing/ronchi, irama jantung, teratur, cepat,tidak ada gallop

5. Tanda-Tanda Vital
TekananDarah : 150/90mmHg
Nadi : 98x/mnt
Respirasi : 28x/mnt
Suhu : 370C
Tingkat Kesadaran : compos mentis

6. Hasil Pemeriksaan Diagnostik&Laboratorium


 HasilLaboratorium
Tanggal & Jenis Hasil Harga
Satuan Interpretasi
Jam Pemeriksaan Pemeriksaan Normal

25-08-2020 Hb 12,1 12-14 Mg/dl

Leukosit 8.000 5.000- Mg/dl


10.000
trombosit 190.000 Mg/dl
 Pemeriksaan Penunjang

Hasil rontgen pelvis: fraktur femur dekstra

 TERAFI MEDIS
 Infus RL 20 tpm
 Injeksi ceftriaxone 1x1 gram/IV
 Injeksi ranitidine 3x50 mg/IV
 Injeksi ketorolac 3x30mg/IV
DATA Dx.Kep Tujuan/krite Intervensi(NIC) Rasional Profesipem Implementasi Evaluasi
riahasil(NO beriasuhan
C)
S: Nyeri akut Setelah PAIN Mengurangi Dokter dan Pkl.10.00 Pkl.12:00
Klien b/d dilakukan MANAGEMENT rasa nyeri perawat -mengkaji nyeri secara S:
mengatakan gerakan tindakan -lakukan komprehensif meliputi -klien mengatakan nyeri
terjatuh saat fragmen keperawata pengkajian nyeri lokasi, karakteristik, punggung kaki kiri
turun dari tangga tulang n selama secara durasi, frekuensi, -klien mengatakan kakinya
-klien 2x24 komprehensif. keparahan nyeri dan nyeri bila berjalan.
mengatakan jam.nyeri -gunakan tehnik factor pencetus. -skala nyeri 9(tetapi masih
nyeri pada paha tidak terasa komunikasi -menganjurkan kepada bisa dikontrol dengan
kanan dengan terapeutik untuk klien untuk relaksasi saat mengusap-usap daerah
-klien criteria mengetahui nyeri mulai muncul. sekitar lokasi nyeri.
mengatakan hasil: pengalaman -meminta persetujuan O:
kakinya nyeri bila -pengendali nyeri pasien. tindakan medis -ekspresi wajah Nampak
berjalan. an nyeri -ajarkan tentang pemasangan infuse dan meringis.
-skala nyeri efektif tehnik non injeksi. A :masalah nyeri akut
9(nyeri berat, tapi dibuktikan farmakologi. -kolaborasi dengan belum tertasi.
masih bisa dengan -monitor dokter dalam pemberian P: lanjutkan NIC
dikontrol oleh klien penerimaan analgesic.
klien yaitu mampu pasien tentang Melaksanakan
dengan melakukan manajemen -inj.ceftriaxone 1x1
mengusap usap teknik nyeri. gram/IV
daerah sekitar relaksasi -kolaborasi -inj.ranitidin 3x50mg/IV
lokasi nyeri. untuk dengan dokter -inj.ketorolac 3x30 mg/IV
O: mengurangi untuk pemberian
-ekspresi wajah nyeri. analgesic.
tampak menahan -tingkat -kelola nyeri
nyeri. nyeri dengan
-oedem pada berkurang pemberian
paha kanan. dibuktikan analgesic yang
-hasil rontgen dengan terjadwal.
fraktur pada skala nyeri -sesuaikan
femur kanan antara 1-5. frekuensi dan
dosis dengan
hasil pengkajian
nyeri.
-laporkan pada
dokter jika
tindakan tidak
berhasil.
S: Hambatan Setelah -monitoring vital Membantu Dokter dan -mengkaji kemampuan Pkl.12.30
-klien mobilitas dilakukan sign sebelum klien dalam perawat klien dalam mobilisasi S:klien mengatakan tidak
mengatakan fisik b/d tindakan dan sesudah mobilisasi -mengajarkan klien bisa berjalan karena nyeri
tidak bisa kerusakan keperawata latihan dan lihat dan bagaimana merubah pada kakinya, bila berjalan
berjalan, karena integritas n selama respon klien saat beraktifitas posisi dan berikan dibantu oleh anaknya.
nyeri pada paha struktur 2x24 jam latihan. bantuan jika diperlukan. -klien mengatakan masih
dan menyebar tulang hambatan -bantu klien nyeri bila beraktifitas
sampai tumit kaki mobilitas untuk terutama untuk berjalan
kanan. klien dapat menggunakan
O: teratasi tongkat saat O:
-ekspresi wajah dengan berjalan dan -Ekspresi wajah Nampak
klien tampak criteria cegah terhadap menahan sakit.
menahan sakit. hasil cedera. -oedem pada paha kanan
-oedem pada -kaji kemampuan -klien hanya bisa miring-
paha kanan klien dalam miring dtempat tidur.
-aktivitas klien mobilisasi. A : masalah mobilitas fisik
pada waktu di -berikan alat belum teratasi
IGD dibantu bantu jika lkien P: Lanjutkan NIC
anaknya. memerlukan
-ekstrimitas - ajarkan klien
bawah kiri ada dalam
fractur femur mengubah posisi
dekstra dan berikan
bantuan
ANALISIS PELAKSANAAN INTERPROFESSIONAL COLLABORATION PADA ASUHAN
KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSA FRACTUR FEMUR DEKSTRA.

A. Analisis interprofessional collaboration masing-masing diagnose keperawatan

Nyeri akut berhubungan dengan gerakan fragmen tulang.

Profesi yang terlibat :


 Perawat
Bertindak dalam memenuhi kebutuhan dasar klien secara holistic,memberikan rasa
nyaman dan mengurangi nyeri dengan teknik farmakologis.perawat turut pula berperan
aktif mengkonsultasikan kondisi klien kepada dokter terkait terafi farmakologi klien.
 Dokter
Bertindak dalam mengidentifikasi proses penyakit,berkoordinasi dengan perawat dalam
menentukan terafi medis,yaitu analgesic untuk menghilangkan penyebab utama dari
masalah nyeri klien.
 Apoteker
Bertindakdalam pemenuhan kebutuhan terafi medis melalui pemberian obat-
obatan,edukasi penggunaan obat.

Hasil evaluasi ditemukan, nyeri masih dirasakan klien. Ditandai dengan wajah klien
tampak kesakitan.