YAYASAN PENDIDIKAN GIRI PAMBUDI BANYUMAS

SMK WIDYA MANDALA TAMBAK

Komplek Ponpes Sikeris RT. 004/III Ds. Purwodadi Kec Tambak Telp. 08122664430
Website : www.smkwidyamandala.sch.id - E-mail : smkwimatambak@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ..........................................................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ..........................................................................................................................
Kelas / Jurusan : ..........................................................................................................................
Agama : ..........................................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................................

Menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa saya sanggup mematuhi tata tertib sekolah antara lain :
1. Datang dan pulang sekolah tepat waktu ( tidak terlambat/ tidak membolos ).
2. Memakai seragam sesuai jadwal, ( baju dimasukkan mulai berangkat sampai pulang sekolah ).
3. Tidak mengenakan celana sekolah yang bermodel tidak standar ( Pensil, Cutbre, Banyak Saku ).
4. Sepatu dipakai sebagaimana mestinya serta berkaos kaki.
5. Rambut rapih ( potongan bros ) pendek dan tidak diwarnai.
6. Wajib mengikuti mata pelajaran Pendidikan Agama ........................................
7. Menjaga dan melaksanakan program 7K.
8. Mengikuti Upacara Bendera dengan tertib dan hikmat.
9. Mengikuti kegiatan Ekstrakurikuler sesuai dengan bakat dan minat.
10. Menjaga nama baik sekolah, baik disekolah maupun di luar sekolah.
11. Menjaga keharmonisan, ketentraman, kenyamanan dan kerukunan antar warga sekolah.
12. Melaksanakan kelancaran proses belajar, tidak membuat gaduh di kelas/ lingkungan sekolah.
13. Tidak menggugat masalah administrasi sekolah yang sudah menjadi keputusan sekolah.
14. Tidak mengubah/ mencorat coret data raport.
15. Tidak memalsukan kartu SPP dan tanda tangan.
16. Tidak memakai identitas sekolah lain, stiker/ bordiran/ logo/ dll.
17. Tidak memakai baju/ kaos oblong yang bertuliskan kata-kata yang tidak sopan atau tidak pantas
untuk dibaca. ( selama pandemik Covid-19 ).
18. Tidak memakai celana berbahan jeans/ celana pensil. ( selama pandemik Covid-19 ).
19. Peserta didik putra tidak memakain perhiasan, aksesoris lainnya, dan peserta didik putri tidak
berlebihan memakainya, dalam berhias diri sewajarnya, dll.
20. Tidak merokok, minum-minuman keras, tawuran ( berkelahi ) baik disekolah maupun di
luar sekolah.
21. Tidak memakai kendaraan yang dapat menimbulkan kebisingan dan suasana gaduh di
lingkungan sekolah ( knalpot harus standar ).
22. Bersedia dikenakan sangsi apapun dari sekolah sesuai peraturan sekolah, apabila tidak
memakai knalpot standar.
23. Tidak membawa senjata tajam, gambar dan video porno.
24. Tidak mengotori/ corat-coret/ merusak/ menyalahgunakan sarana dan prasarana belajar lainnya.
25. Menaati hal-hal sesuai yang ada pada norma penilaian afektif.
26. Bersedia mengikuti program sekolah ( BKK, Magang Kerja, Prakerin, mengikuti salah satu Ekstra
kurikuler Wajib disekolah, Usaha Mandiri, dll ).
27. Khusus kelas XII bersedia mengikuti program Pengayaan/ LES Ujian Nasional/ Sekolah yang
diselenggarakan oleh sekolah.

Apabila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap menerima sangsi berupa :
1. Peringatan tertulis.
2. Peringatan tertulis dengan tembusan kepada Orang Tua Wali Peserta Didik ( membuat surat
pernyataan bermatrai Rp. 6.000,- ).
3. Dikembalikan kepada Orang Tua Wali Peserta Didik sesuai prosedur / siap mengundurkan diri dari
sekolah.

1
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa adanya paksaan dari pihak manapun, dan saya
tidak akan menuntut terhadap keputusan yang sudah ditetapkan oleh sekolah, jika saya melanggar
pernyataan ini.

Tambak, 20 Juli
2020
Orang Tua/ Wali, Yang menyatakan,

Materai
Rp 6.000,-

( ...................................... ) ( ...................................... )

Waka Kesiswaan, Bimbingan Konseling, Wali Kelas,

( Dany Dwi Martian, S.Pd. ) ( Yeni Astuti, S.Pd. ) ( ...................................... )

Mengetahui,
Kepala SMK Widya Mandala Tambak

Agung Pambudi, SE., S.Kom., MM.

NIP.