Nama Pasien :

ASESMEN GERIATRI No. Rekam Medis :

MEDIS USIA LANJUT Tanggal Lahir :

NIK :

ASSESMENT GERIATRI MEDIS USIA LANJUT

I. JATI DIRI PASIEN

I.01 Alamat : .........................................................................................
I.02 Telepon : .........................................................................................
I.03 Pekerjaan : .........................................................................................
I.04 Nama Suami/Istri : .........................................................................................
I.05 Status Perkawinan : .........................................................................................
I.06 Nama pasien Keluarga Penanggung jawab : .........................................................................................
I.07 Nama Pelaku rawat di rumah : .........................................................................................
I.08 Jumlah anak : laki - laki Perempuan
I.09 Jumlah cucu : laki - laki Perempuan
I.10 Tgl.Pertama dirawat : tgl /bln. Thn.
I.11 Agama : .........................................................................................
I.12 Suku Bangsa : a. Ibu pasien : ..........................................................
b. Bapak pasien : ..........................................................
I.13 Pendidikan formal : Tidak Sekolah / SD / SMP SMA / Akademi / PT
I.14 Dirujuk oleh : 1. Puskesmas : ...........................................
2. Departemen/Divisi : ..........................................
3. Dokter Luar : Umum / Spesialis
4. Dokter Luar : Spesialis
5. RS lain : ............................................

II. RIWAYAT MEDIS

2.00 Keluhan Utama

Riwayat penyakit sekarang
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit keluarga
 LIHAT RIWAYAT MEDIS DI STATUS
2.01 Riwayat pembedahan (Jenis dan waktu)

2.02 Riwayat rawat inap rumah sakit (Masalah dan waktu )

2.03 Jenis dan waktu pemeriksaan kesehatan terakhir

RM / RAJAL / 16
1 dari 14 halaman

RM / IGD / 20
 2.04 Riwayat kebiasaan (merokok, minum jamu, alkohol, olah raga)

Obat-obatan saat ini (dosis dan pemakaian)

A. Dengan resep dokter

2.05
B. Tanpa resep dokter

2.06 Riwayat Kemasyarakatan - keagamaan ( contoh kegiatan keagamaan, rekreasi dll)

2.07 Analisis Keuangan

a. Riwayat pekerjaan

b. Sumber dan jenis penghasilan saat ini

Apakah masih menanggung biaya hidup orang lain ? Ya / Tidak

c. Berapa rupiah pengeluaran per bulan ? .................................................

(biaya untuk keperluan sehari-hari dan biaya menanggung orang lain)

III. ANAMNESIS SISTEM

3.01 Jantung dan pembuluh darah

A. Nyeri/rasa berat di dada 1 Akut 2 Kronik
B. Sesak nafas pada waktu kerja naik tangga 1 Akut 2 Kronik
C. Terbangun tengah malam karena sesak 1 Akut 2 Kronik
D. Sesak saat terbaring tanpa bantal 1 Akut 2 Kronik
E. Bengkak pada kaki/tungkai 1 Akut 2 Kronik
3.02 Paru
A. Sesak nafas 1 Ya 2 Tidak
B. Demam 1 Ya 2 Tidak
C. Batuk dahak 1 Ya 2 Tidak
3.03 Saluran lambung usus
A. Nafas makan menurun 1 Ya 2 Tidak
B. Gangguan menelan 1 Ya 2 Tidak
C. Gangguan mengunyah 1 Ya 2 Tidak
D. Sakit perut 1 Ya 2 Tidak
E. Perut berasa kembung 1 Ya 2 Tidak
F. Mencret 1 Ya 2 Tidak
G. Tinja berdarah 1 Ya 2 Tidak
H. Pembuangan tinja setiap hari 1 Ya 2 Tidak

RM / RAJAL / 16
2 dari 14 halaman

RM / IGD / 20
 3.04. Saluran Kemih
A. Gangguan berkemih (termasuk inkontinensia urin 1 Ya 2 Tidak
B. Nyeri waktu berkemih 1 Ya 2 Tidak
C. Pancaran air kemih berkurang 1 Ya 2 Tidak
D. Air kemih menetes 1 Ya 2 Tidak
E. Bangun malam untuk berkemih 1 Ya 2 Tidak
3.05. Darah
A. Mudah timbul lebam di kulit 1 Ya 2 Tidak
B. Bila luka pendarahan lambat berhenti 1 Ya 2 Tidak
C. Kelenjar getah bening bengkak 1 Ya 2 Tidak
3.06. Sendi otot
A. Kekakuan sendi 1 Ya 2 Tidak
B. Bengkak sendi 1 Ya 2 Tidak
C. Nyeri otot 1 Ya 2 Tidak
3.07. Endokrin
A. Benjolan di leher (depan/samping) 1 Ya 2 Tidak
B. Gemetaran 1 Ya 2 Tidak
C. Lebih suka udara dingin 1 Ya 2 Tidak
D. Banyak keringat 1 Ya 2 Tidak
E. Lekas lelah/lemas 1 Ya 2 Tidak
F. Berat badan turun 1 Ya 2 Tidak
G. Operasi gondok 1 Ya 2 Tidak
H. Rasa haus bertambah 1 Ya 2 Tidak
I. Mudah mengantuk 1 Ya 2 Tidak
J. Tidak tahan dingin 1 Ya 2 Tidak
K. Sering lupa, sulit konsentrasi, lambat berpikir 1 Ya 2 Tidak
L. Mudah tersinggung 1 Ya 2 Tidak
3.08. Saraf
A. Pusing/sakit kepala (ras berputar, tanpa rasa berputar) 1 Ya 2 Tidak
B. Kesulitan mengingat sesuatu/konsentrasi 1 Ya 2 Tidak
C. Pingsan sesaat 1 Ya 2 Tidak
D. Gangguan penglihatan 1 Ya 2 Tidak
E. Gangguan pendengaran 1 Ya 2 Tidak
F. Rasa baal/kesemutan anggota badan 1 Ya 2 Tidak
G. Kesulitan tidur 1 Ya 2 Tidak
H. Kelemahan anggota tubuh 1 Ya 2 Tidak
I. Limpuh 1 Ya 2 Tidak
J. Kejang-kejang 1 Ya 2 Tidak
3.09. Jiwa
A. Sering lupa 1 Ya 2 Tidak
B. Kelakuan aneh 1 Ya 2 Tidak
C. Mengembara 1 Ya 2 Tidak
D. Murung 1 Ya 2 Tidak
E. Sering menangis 1 Ya 2 Tidak

RM / RAJAL / 16
3 dari 14 halaman

RM / IGD / 20
 IV. PENAPISAN DEPRESI

Pilihlah jawaban yang tepat yang paling tepat yang sesuai dengan perasaan pasien / responden dalam dua minggu terakhir.

1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? YA TIDAK

2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau kesenangan anda? YA TIDAK

3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? YA TIDAK

4 Apakah anda sering merasa bosan? YA TIDAK

5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? YA TIDAK

6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? YA TIDAK

7 Apakah anda merasa bahasia untuk sebagian besar hidup anda? YA TIDAK

8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? YA TIDAK

9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru? YA TIDAK

10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang? YA TIDAK

11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan? YA TIDAK

12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini? YA TIDAK

13 Apakah anda merasa penuh semangat? YA TIDAK

14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? YA TIDAK

15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari anda? YA TIDAK

SKOR : …………………………………

Skor : hitung jumlah jawaban yang bercetak tebal

Setiap jawaban bercetak tebal mempunyai nilai 1
Skor antara 5 - 9 menunjukkan kemungkinan besar depresi
Skor 10 atau lebih menunjukkan depresi.

RM / RAJAL / 16
4 dari 14 halaman

RM / IGD / 20
 V. PENGKAJIAN STATUS MENTAL MINI

PERNYATAAN
NILAI MAKS NILAI
ORIENTASI
5 ( ) Sekarang ini (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa?

5 ( ) Kita berada dimana? (negara), (propinsi), (kota), (rumah sakit), (lantai/kamar)

REGISTRASI
Pewawancara menyebutkan 3 nama buah benda, satu detik untuk setiap
3 ( )
benda. Kemudian pasien diminta mengulangi nama ketiga obyek tadi. Berilah
Hitunglah jumlah percobaan dan catatlah ............................... Kali.

ATENSI DAN KALKULASI

5 ( ) Pengurangan 100 dengan 7 . Nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar. Hentikan
setelah 5 jawaban atau eja secara terbalik kata " W A H Y U" (Nilai diberi pada
MENGENAL KEMBALI
3 ( ) Pasien disuruh menyebut 3 nama obyek diatas tadi. Berikan nilai 1 untuk
setiap jawaban yang benar.
BAHASA
2 ( )
Apakah nama benda ini? Perlihatkan Pensil dan Arloji

1 ( ) Pasien disuruh mengulang kalimat berikut "JIKA TIDAK, DAN ATAU TAPI".
Pasien disuruh melakukan perintah "Ambil kertas itu dengan tangan anda,
3 ( )
lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai".
Pasien disuruh membaca, kemudian melakukan perintah kalimat "Pejamkan
1 ( )
mata anda".
1 ( ) Pasien disuruh menulis kalimat lengkap dengan spontan (tulis apa saja).

1 ( ) Pasien disuruh menggambar bentuk dibawah ini.

JUMLAH NILAI (: )
24 - 30 : no cognitive impairment
18 - 23 : mild cognitive impairment
0- 7 : severe cognitive impairment

RM / RAJAL / 16
5 dari 14 halaman

RM / IGD / 20
 VI. STATUS FUNGSIONAL (INDEKS ADL BARTHEL)

NO. FUNGSI SKOR KETERANGAN

0 Tak terkendali/tak teratur (perlu pencahar).

Mengendalikan rangsang
6.01 1 Kadang-kadang tak terkendali (1 x seminggu).
pembuangan tinja
2 Terkendali teratur.
0 Tak terkendali atau pakai kateter.
Mengendalikan rangsang
6.02 1 Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1 x /24 jam).
kemih
2 Mandiri
Membersihkan diri (seka 0 Butuh pertolongan orang lain
6.03
muka, sisir rambut, sikat gigi) 1 Mandiri
0 Tergantunga pertolongan orang lain
Penggunaan jamban, masuk
6.04 dan keluar (mlepaskan, Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi
memakai celana, 1 dapat mengerjakan sendiri beberapa kegiatan
membersihkan, menyiram). yang lain.
2 Mandiri
0 Tidak mampu.
6.05 Makan. 1 Perlu ditolong memotong makanan.
2 Mandiri.
0 Tidak mampu.
Berubah sikap dari berbaring 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang).
6.06
ke duduk 2 Bantuan minimal 1 orang
3 Mandiri
0 Tidak mampu.
1 Bisa ( pindah) dengan kursi roda.
6.07 Berpindah / berjalan.
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang.
3 Mandiri
0 Tergantung orang lain.
6.08 Memakai baju. 1 Sebagian diabntu (misal mengancing baju).
2 Mandiri.
0 Tidak mampu.
6.09 Naik turun tangga 1 Butuh pertolongan.
2 Mandiri.
0 Tergantung orang lain.
6.10 Mandi
1 Mandiri.
TOTAL SKOR

Skor Barthel
20 : Mandiri. 5- 8 : Ketergantungan berat.
12 - 19 : Ketergantungan ringan. 0 - 4 : Ketergantungan total.
9 - 11 : Ketergantungan sedang.

RM / RAJAL / 16
6 dari 14 halaman

RM / IGD / 20
 SKOR INDEKS ADL BARTHEL (ADL)

JENIS KEGIATAN Sebelum sakit Saat masuk rumah sakit

Mengendalikan rangsang pembuangan tinja
Mengendalikan rangsang kemih
Membersihkan diri
Menggunakan jamban
Makan
berubah sikap dari berbaring ke duduk
Berpindah / berjalan
Memakai baju
Naik turun tangga
Mandi
TOTAL

SKOR INSTRUMENTAL ACTIVITIES OF DAILY LIVING

1 Kemampuan menggunakan telepon

Menggunakan telepon atas inisiatif sendiri, mampu mencari dan memencet nomor
a 1
telepon
b Mampu memencet beberapa nomor telepon yang diketahui. 1
c Hanya bisa menjawab telepon tapi tidak mampu memencet nomor telepon. 1
d Sama sekali tidak menggunakan telepon. 0

2 Berbelanja 1
a Mampu menangani semua kebutuhan belanja secara mandiri 0
b Mampu berbelanja sendiri untuk barang-barang kecil 0
c Perlu ditemani setiap kali berbelanja 0
d Sama sekali tidak bisa berbelanja

3 Menyiapkan makanan
a Merencanakan, menyiapkan/memasak, dan menyajikan makanan scara mandiri 1
b Menyiapkan/memasak makanan jika bahannya sudah disediakan 0
Memanaskan, menyajikan, dan menyiapkan makanan namun tidak memenuhi
c 0
kebutuhan yang cukup
d Perlu bantuan menyiapkan/memasak dan menyajikan makanan 0

4 Urusan Rumah Tangga

Memelihara rumah sendiri atau sekali-seklai perlu bantuan untuk pekerjaan yang
a 1
berat
Melakukan pekerjaan rumah tangga yang ringan seperti mencuci piring dan
b 1
merapikan tempat tidur
c Melakukan pekerjaan rumah tangga yang ringan namun kurang baik/tidak bersih 1
d Bantuan untuk semua pekerjaan rumah tangga 1
e Sama sekali tidak mampu melakukan pekerjaan rumah tangga 0

RM / RAJAL / 16
7 dari 14 halaman

RM / IGD / 20
 5 Mencuci pakaian
a Mampu mencuci pakaian sendiri 1
b mampu mencuci pakaian-pakaian yang ringan, seperti kaus kaki dan lain-lain 1
c Kegiatan mencuci pakaian dilakukan oleh orang lain 0

6 Penggunaan Transportasi
a Dapat berpergian dengan menggunakan kendaraan umum atau menyetir sendiri 1
Dapat berpergian dengan Taksi, bajaj, atau ojek namun tidak dengan kendaraan
b 1
umum
c Dapat berpergian dengan kendaraan umum jika ditemani 1
d Berpergian hanya bisa dengan Taksi atau dengan mobil sendiri dengan ditemani 0
e Sama sekali tidak mampu berpergian 0

7 Tanggung jawab terhadap obat sendiri

Mampu bertanggung jawab terhadap minum obat dengan dosis dan waktu yang
a 1
tepat
b Mampu bertanggung jawab terhadap obat jika telah disiapkan 1
c Tidak mampu minum obat sendiri 0

8 Mampu Mengatur Keuangan

Mampu mengatur masalah keuangan sendiri (merencanakan, membuat catatan,
a 1
membayar tagiihan dll)
Mampu mengatur belanja sehari-hari, namun perlu bantuandalam hal perbankan,
b 1
dll
c Tidak mampu mengatur keuangan sendiri 0

Total Nilai *)
: ...............................................................................
*) Skor total antara 0 -8
Skor total yang semakin rendah menandakan semakin tinggi tingkat ketergantungan.

RM / RAJAL / 16
8 dari 14 halaman

RM / IGD / 20
 VII. STATUS NUTRISI (MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA)

BB : TB : TL :

PENAPISAN (SCREENING) PENGKAJIAN (ASSESSMENT)

Apakah ada penurunan asupan makanan

dalam jangka waktu 3 bulan oleh karena Hidup mandiri tidak tergantung orang
A G
kehilangan nafsu makan, masalah lain (bukan di rumah sakit /panti werdha)
pencernaan, kesulitan menelan, atau
0 = nafsu makan sangat berkurang 0 = tidak 1 = ya
1 = nafsu makan sedikit berkurang (sedang)
2 = nafsu makan biasa saja H Minum obat lebih dari 3 macam dalam 1 hari
0 = ya 1 = tidak
B Penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir
Terapat ulkus dekubitus/luka tekan atau
0 = penurunan berat badan lebih dari 3 Kg I
luka di kulit
1 = tidak tahu 0 = ya 1 = tidak
2 = penurunan berat badan lebih 1 - 3 Kg
3 = tidak ada penurunan berat badan J Berapa kali pasien makan lengkap dalam 1 hari ?
0 = 1 kali 1 = 2 kali
C Mobilitas 2 = 3 kali
harus berbaring di tempat tidur atau
0=
mengunakan kursi roda
bisa keluar dari tempat tidur/kursi roda Komsumsi BM tertentu yg diketahui sebagai
1= K
tetapi tidak bisa keluar rumah BM sumber protein (asupan protein)

2 = bisa keluar rumah * Sedikitnya 1 penukar dari produk susu

(susu, keju per hari (Ya / Tidak)
Menderita stress psikologis / penyakit akut
D * Dua penukar atau lebih dari
dalam 3 bulan terakhir
kacang-kacangan atau telur perminggu
0 = Ya 2= Tidak
(Ya / Tidak)
Daging, Ikan atau Unggas tiap hari (Ya /
Tidak)
E Masalah neuropsikologis 0.0 = jika 0 atau 1 pertanyaan jawabnya 'ya'
0 = demensia berat atau depresi berat 0.5 = jika 2 pertanyaan jawabannya 'ya'
1 = demensia ringan 1.0 = jika 3 pertanyaan jawabannya 'ya'
2 = tidak ada masalah psikologis
L Adakah mengkomsumsi 2 penukar atau lebih
F Indeks massa tubuh (IMT) (berat badan buah atau sayuran perhari?
dalam kg/tinggi badan dalam m2 0 = Tidak 1 = Ya
0 = IMT < 19 1 = IMT 19 < 21
2 = IMT 21 < 23 3 = IMT 23 atau lebih M Berapa banyak cairan (air, jus, kopi, teh, susu)
yang diminum setiap hari?
Total : 0.0 = kurang dari 3 gelas
0.5 = 3 sampai 5 gelas
- Skor PENAPISAN (subtotal maksimum 14 poin) 1.0 = lebih dari 5 gelas
Skor ≥ 12 normal tidak berisiko tak
-
perlu melengkapi form pengkajian
Skor ≤ 11 kemungkinan malnutrisi
- N Cara makan
lanjutkan pengkajian
0 = tidak dapat makan tanpa bantuan
1 = makan sendiri dengan sedikit kesulitan
2 = dapat makan sendiri tanpa masalah

RM / RAJAL / 16
9 dari 14 halaman

RM / IGD / 20
 O Pandangan pasien terhadap status gizinya
0 = merasa dirinya kekurangan makanan/kurang
tidak dapat menilai/tidak yakin akan
1=
status gizinya
2 = merasa tidak ada masalah dengan
status gizinya

P Dibandingkan dengan orang lain yang seumur

bagaimana pasien melihat status kesehatannya?
0.0 = tidak sebaik mereka
0.5 = tidak tahu
1.0 = sama baik
2.0 = lebih baik

Q Lingkar Lengan atas (LLA) dalam cm

0.0 = LLA < 21 0.5 = LLA 21 -< 22
1.0 = LLA ≥22

R Lingkar Betis (LB) dalam cm

0 = LB < 31 1 = LB ≥ 31

Skor PENGKAJIAN (maksimum 16 poin) :

Skor PENAPISAN
PENILAIAN TOTAL (maksimum 30 poin) :

SKOR INDIKATOR MALNUTRISI

17 sampai 23,5 poin : berisiko malnutrisi

kurang dari 17 poin : malnutrisi

VIII. STATUS KUALITAS HIDUP (EQ5D)

BAGIAN PERTAMA DARI EQ - 5D

Mohon beri tanda √ pada kotak yang paling sesuai untuk pernyataan tentang tingkat keehatan Bapak/Ibu :
1 MOBILITAS
a. Saya tidak mempunyai masalah untuk berjalan
b. Saya ada masalah untuk berjalan
c. Saya hanya mampu berbaring

2 PERAWATAN DIRI SENDIRI

a. saya tidak mempunyai kesulitan dalam perawatan diri sendiri
b. Saya mengalami kesulitan untuk membasuh badan, mandi dan berpakaian
c. Saya tidak mampu membasuh badan, mandi atau berpakaian sendiri

3 AKTIVITAS SEHARI-HARI (Misal Pekerjaan rumah tangga, aktivitas keluarga, bersantai)

a. Saya tidak mempunyai kesulitan dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari saya
b. Saya mempunyai keterbatasan dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari
c. Saya tidak mampu melaksanakan kegiatan sehari-hari

4 RASA NYERI / RASA TIDAK NYAMAN

a. Saya tidak mempunyai keluhan rasa nyeri atau rasa tidak nyaman
b. Saya sering merasakan agak nyeri/agak kurang nyaman
c. Saya menderita karena keluhan rasa nyeri atau tidak nyaman

5 RASA CEMAS ATAU DEPRESI

a. Saya tidak merasa cemas/gelisah atau depresi (jiwa tertekan)
b. Saya kadang merasa agak cemas atau depresi
c. Saya merasa sangat cemas atau sangat depresi

RM / RAJAL / 16
10 dari 14 halaman

RM / IGD / 20
 BAGIAN KEDUA EQ - 5D (VAS)

Untuk membantu menyatakan tingkat kesehatan Bapak/Ibu, berikut ini adalah sebuah
Alat ukur dengan skala yang dapat menggambarkan tingkat kesehatan yang menurut
bapak/ibu paling sesuai.
Jika tingkat kesehatan yang dirasakan sangat baik maka dapat
ditandai ke angka 100 sedangkan jika tingkat kesehatan Bapak/Ibu
sangat buruk maka dapat diberi tanda di angka 0.

Mohon dapat menunjukkan tingakt kesehatan Bapak/Ibu saat ini dengan menggunakan alat
ukur ini dengan cara menarik garis
dari kotak di bawah ini ke titik mana saja yang menggambarkan tingkat kesehatan Bapak/Ibu.

Tingkat Kesehatan
yang dirasakan
terbaik = 100

Tingkat Kesehatan anda hari ini

Tingkat Kesehatan
yang dirasakan
terburuk = 0

RM / RAJAL / 16
11 dari 14 halaman

RM / IGD / 20
 IX. PEMERIKSAAN FISIK

9.01 TANDA - TANDA VITAL URAIAN

Á. Kesadaran Sadar / delinium / apatis /somnolen /sopor / koma
B. Tekanan darah Berbaring mmhg
(Setelah 3 menit setelah sikap tersebut) Duduk mmhg
Berdiri mmhg
Ç. Nadi/menit Berbaring kali per menit
Duduk kali per menit
Berdiri kali per menit
Regular / tidak
D. Laju pernafasan kali per menit
É. Suhu tubuh derajat Celcius
9.02 Kulit
Á. Kekeringan ( kering , biasa, lembab )
B. Dekubitus ( Ada / tidak )
Tempat Ukuran (cm) Derajat ( I - IV )

Ç. KELAINAN LAIN

9.03 PENDENGARAN
A. Pakai alat bantu dengar 1. Ya 2. Tidak
B. Dengar dengan normal 1. Ya 2. Tidak
C. Tak berbisik 1. Ya 2. Tidak
D. Serumen impaksi 1. Ya 2. Tidak
9.04 Penglihatan
A. Membaca huruf koran dengan kacamata 1. Ya 2. Tidak
B. Tajam penglihatan Kanan Kiri
C. Terdapat katarak 1. Ya 2. Tidak
D. Lokasi katarak 1. Kanan 2. Kiri
9.05 Mulut
A. Kebersihan mulut 1. Baik 2. Buruk
B. Menggunakan gigi palsu 1. Ada 2. tidak
C. Gigi palsu terpasang baik 1. ya 2. tidak
D. Luka dibawah gigi palsu 1. Ada 2. tidak
E. Kelainan yang baik 1. Ad 2. tidak
9.06 Leher (gerak, tiroid, KGB, JVP, karotis)
A. Derajat gerak 1. Normal 2. Abnormal, jelaskan ………………….
B. Kelenjar gondok 1. Normal 2. Abnormal, jelaskan …………………..
C. Bekas luka operasi di leher 1. Normal 2. Ada, jelaskan ……………………………
D. Massa lain 1. Normal 2. Ada, jelaskan ……………………………
E. Kelenjar getah bening membesar 1. Normal 2. Ada, jelaskan …………………………..

RM / RAJAL / 16
12 dari 14 halaman

RM / IGD / 20
 9.07 Pembuluh darah Kanan Kiri
A. Bising A Karotis 1. Ada 2. Tidak 1. Ada 2. Tidak
B. Bising A Femoralis 1. Ada 2. Tidak 1. Ada 2. Tidak
C. Denyut nadi perifer A. dorsalis 1. Ada 2. Tidak 1. Ada 2. Tidak
D. Denyut nadi perifer A. tibialis posterior 1. Ada 2. Tidak 1. Ada 2. Tidak

9.08 A. Edemia pedis

…………………………………………. 1. Ada 2. Tidak 1. Ada 2. Tidak
B. Edemia tibia
…………………………………………. 1. Ada 2. Tidak 1. Ada 2. Tidak
C. Edemia sakrum
…………………………………………. 1. Ada 2. Tidak 1. Ada 2. Tidak

9.09 Otot dan kerangka Tl Blk Bahu Siku Tangan

A. Deformitas 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
B. Gerakan terbatas 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
C. Nyeri 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
D. Benjolan / radang 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
Panggul Lutut Kaki
A. Deformitas 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
B. Gerakan terbatas 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
C. Nyeri 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
D. Benjolan / radang 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
E. Penjelasan dan deformitas terbatasnya gerak

9.10 Saraf Kranialis ( NI - NXII)

Saraf otak 1. Normal 2. Abnormal,
A. Penghidu 1. Normal 2. Abnormal, a. kiri b. kanan
B. Ketajman penglihatan 1. Normal 2. Abnormal
C. Lapangan penglihatan 1. Normal 2. Abnormal
D. Fundus 1. Normal 2. Abnormal
E. Pupil 1. Normal 2. Abnormal
F. Ptosis 1. Negatif 2. Positif
G. Nistagmus 1. Negatif 2. Positif
H. Gerakan bola mata 1. Normal 2. Abnormal
I. Sensasi kulit bola mata 1. Normal 2. Abnormal
J. Sensasi kulit rahang atas 1. Normal 2. Abnormal
K. Sensasi kulit rahang bawah 1. Normal 2. Abnormal
L. Otot kunyah 1. Normal 2. Abnormal
M. Refleks kornea 1. Normal 2. Abnormal
N. Refleks mandibula 1. Normal 2. Abnormal
O. Raut muka simetris 1. Normal 2. Abnormal
P. Kekuatan otot wajah 1. Normal 2. Abnormal
Q. Pendengaran 1. Normal 2. Abnormal
R. Uvula 1. Normal 2. Abnormal
S. Refleks telan 1. Normal 2. Abnormal
T. Otot trapezius 1. Normal 2. Abnormal
U. Otot Stemokieidomastoideus 1. Normal 2. Abnormal
V. Lidah 1. Normal 2. Abnormal

RM / RAJAL / 16
13 dari 14 halaman

RM / IGD / 20
 Anggota tubuh atas Anggota tubuh bawah
9.11 Sensorik
Kanan Kiri Kanan Kiri
A. Tajam (nyeri) 1 (+) 2 (-) 1 (+) 2 (-) 1 (+) 2 (-) 1 (+) 2 (-)
B. Raba 1 (+) 2 (-) 1 (+) 2 (-) 1 (+) 2 (-) 1 (+) 2 (-)
C. Getar 1 (+) 2 (-) 1 (+) 2 (-) 1 (+) 2 (-) 1 (+) 2 (-)
D. Suhu 1 (+) 2 (-) 1 (+) 2 (-) 1 (+) 2 (-) 1 (+) 2 (-)
Kekuatan Tonus Refleks Hasil
9.12 Motorik
Ka Ki
Anggota tubuh atas
A. Bahu 1 Hipo 2 Normal Biseps
3 Haper Triseps
B. Siku 1 Hipo 2 Normal Spntr
3 Haper
C. Pergelangan tangan 1 Hipo 2 Normal
3 Haper
D. Jari tangan 1 Hipo 2 Normal
3 Haper
Anggota tubuh bawah
Paha 1 Hipo 2 Normal Patela
3 Haper
Lutut 1 Hipo 2 Normal Achiles
3 Haper
Pergelangan kaki 1 Hipo 2 Normal
3 Haper
9.13 Koordinasi
A. Jari ke hidung 1 Normal 2 Abnormal
B. Tumit ke lutut 1 Normal 2 Abnormal
C. Romberg 1 Normal 2 Abnormal

Tanggal, …………………………… Pukul ………………..

Tanda tangan pasien/ Dokter Penanggung Jawab
keluarga pasien

(………………………………………………………) (……………………………………………………….)

RM / RAJAL / 16
14 dari 14 halaman

RM / IGD / 20