PEMERINTAH KECAMATAN KUTA

KELURAHAN KUTA
LINGKUNGAN PANDE MAS KUTA
Sekretariat : Br Pande Mas Kuta, Jl. Pantai Kuta 22 Kuta-Bali. WA :
http://www.kuta.or.id/pandemas/ email : br.pandemas@gmail.com

SURAT KETERANGAN TIDAK/BELUM PERNAH MENIKAH

NO. : 1-1A.1/SKBPM-PM/IX/2020

Kepala Lingkungan Pande Mas Kuta, Kelurahan Kuta, Kecamatan Kuta, Kabupaten Badung,
dengan ini menerangkan :

Nama Lengkap : DRA. NI WAYAN JONI

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat & Tgl Lahir : Denpasar, 2 Juni 1961
Agama : Hindu
NO. KK / NIK : 5103012511150004 / 5103014206610003
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : JL POPPIES I -LAWALON HOTEL
Lingk. Pande Mas Kuta
Bahwa memang benar orang yang namanya tersebut di atas adalah merupakan warga Banjar/
Lingkungan Pande Mas Kuta, yang dalam status tidak/belum pernah menikah

Demikian Surat Keterangan Tidak/Belum Pernah Menikah ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan dimana perlu dan sebagaimana mestinya.

Kuta, 3 September 2020

Mengetahui, Kepala Lingkungan Pande Mas Kuta
Lurah Kuta,

____________________ (I NYOMAN WEDHASTRA MAHAYOGA)