Form Pid PDF

 PENETAPAN PENUNJUKAN MAJELIS HAKIM ATAU HAKIM TUNGGAL
 FORM PENUNJUKAN PANITERA PENGGANTI

 FORM PENUNJUKAN MAJELIS HAKIM PERKARA PIDANA SINGKAT
 FORM PENUNJUKAN PANITERA PENGGANTI PERKARA PIDANA SINGKAT
 FORM PENUNJUKAN HAKIM PERKARA PIDANA RINGAN
 FORM PENETAPAN PENUNJUKAN HAKIM TILANG
 FORM PENUNJUKAN PANITERA PENGGANTI PERKARA PIDANA RINGAN
 FORM PENETAPAN PENUNJUKAN PANITERA PENGGANTI PERKARA TILANG
 FORM AKTA PEMBERITAHUAN BANDING
 FORM AKTA PERMINTAAN BANDING (TERDAKWA,PH)
 FORM AKTA PERMINTAAN BANDING (JPU)
 FORM TANDA TERIMA MEMORI BANDING
 FORM TANDA TERIMA KONTRA MEMORI BANDING
 FORM AKTA PENCABUTAN PERMINTAAN BANDING (TERDAKWA,PH)
 FORM AKTA PENCABUTAN PERMINTAAN BANDING (JPU)
 FORM PEMBERITAHUAN MEMPELAJARI BERKAS (TERDAKWA,PH)
 FORM PEMBERITAHUAN MEMPELAJARI BERKAS (JPU)
 FORM KELENGKAPAN BUNDEL A
 FORM KELENGKAPAN BUNDEL B
 FORM PENGIRIMAN BERKAS PERKARA BANDING KE PT
 FORM AKTA PERMOHONAN KASASI
 FORM SURAT PEMBERITAHUAN KASASI KE MA RI
 FORM TANDA TERIMA MEMORI KASASI
 FORM TANDA TERIMA KONTRA MEMORI KASASI
 FORM AKTA PENCABUTAN PERMOHONAN KASASI
 FORM PENGIRIMAN BERKAS PERKARA KASASI KE MA RI
 FORM PENGAJUAN PERMOHONAN PENINJAUAN KEMBALI (PK)
 FORM PENUNJUKAN HAKIM TUNGGAL PERKARA PK
 FORM PENUNJUKAN PANITERA PENGGANTI PERKARA PK
 FORM PENGIRIMAN BERKAS PERKARA PK KE MA RI
 FORM PENGAJUAN PERMOHONAN GRASI
 FORM PENGIRIMAN BERKAS PERKARA GRASI KE MA RI
 FORM PERSETUJUAN IJIN PENYITAAN
 FORM PERSETUJUAN IJIN PENGGELEDAHAN
 FORM PERMINTAAN PERPANJANGAN PENAHANAN
 FORM PERMINTAAN PERPANJANGAN PENAHANAN DARI JPU
 FORM DAFTAR CEK LIST DIVERSI
 FORM PENETAPAN HASIL KESEPAKATAN DIVERSI (HAKIM)
 FORM LAPORAN HASIL DIVERSI (FASILITATOR DIVERSI)
 FORM PENETAPAN HASIL KESEPAKATAN DIVERSI (KPN)
 FORM PENETAPAN PENGHENTIAN PEMERIKSAAN PERKARA DIVERSI (HAKIM)
 FORM BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG BUKTI
 FORM PENUNJUKAN HAKIM PERKARA PIDANA PRA PERADILAN
 FORM PENUNJUKAN PANITERA PENGGANTI PERKARA PIDANA PRA PERADILAN
 FORM AKTA PEMBERITAHUAN BANDING
 FORM AKTA PERMOHONAN KASASI
W9-U2/01/TAPM-FORM-02/PID/2016
Form Penetapan Penunjukan Panitera
Pengganti Perkara Pidana Biasa dan Anak
PENGADILAN NEGERI METRO KELAS IB

Jl. Sutan Sjahrir No. 65 Kota Metro
Telp. (0725) 41833 – 41624 Fax. (0725) 41833 – 41624
Website : www.pn-metro.go.id
Email. : pn.klasib.metro@gmail.com
=====================================
PENUNJUKAN PANITERA PENGGANTI

Nomor ...../Pid....../20...../PN Met
Panitera Pengadilan Negeri Metro;

Membaca Penetapan Ketua Pengadilan Negeri Metro, tanggal
.......................... Nomor ....../Pid......../20..../PN Met tentang penunjukan Majelis
Hakim untuk mengadili perkara pidana atas nama Terdakwa ..............................,
untuk itu perlu ditunjuk Panitera Pengganti;
Memperhatikan Pasal 11 ayat (3) Undang-Undang Nomor 48 Tahun
2009 tentang Kekuasaan Kehakiman dan peraturan Perundangan-undangan
lain yang bersangkutan;
MENUNJUK
AL
N
......... ................................................................................................. Panitera Pengganti;

FI
Metro, Tanggal ...........................

Panitera Pengadilan Negeri Metro
.......................................................
PENGADILAN NEGERI METRO KELAS IB Form Penetapan Penunjukan Majelis
Jl. Sutan Sjahrir No. 65 Kota Metro Hakim/Hakim Perkara Pidana Singkat
Telp. (0725) 41833 – 41624 Fax. (0725) 41833 – 41624
========================================
PENETAPAN
No : ……./Pid.S/2016/PN Met
DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA
Ketua Pengadilan Negeri Metro Kelas 1B

Membaca surat pelimpahan perkara dari Penuntut Umum pada Kejaksaan Negeri di
Metro tanggal … ………… No. …./Pid.B/2016/PN Met atas perkara terdakwa :
Nama lengkap :
Tempat lahir :
Umur atau tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Kebangsaan :
Tempat Tinggal :
Agama :
AL
Pekerjaan :
N
Menimbang, bahwa perkara tersebut termasuk wewenang Pengadilan Negeri

FI
MetroKelas 1B Metro
Mengingat, Pasal 152 ayat (1) KUHAP (UU No.8 Tahun 1981)
MENETAPKAN
Menunjuk:
Sdr. Sebagai Hakim Ketua
Sdr. sebagai Hakim Anggota
Sdr. sebagai Hakim Anggota
untuk memeriksa dan mengadili perkara terdakwa ………………… Reg. Pid. No
………/Pid.S/2016/PN Met
Ditetapkan di : Metro
Pada tanggal : ………2016.
Ketua
………………………
NIP……………...…..
W9.U1/03/DP/PID/XI/2016
PENGADILAN NEGERI METRO KELAS IB Form Penetapan Penunjukan Panitera
Jl. Sutan Sjahrir No. 65 Kota Metro Pengganti Perkara Pidana Singkat
Telp. (0725) 41833 – 41624 Fax. (0725) 41833 – 41624
=====================================

No : ………/Pid.S/2016/PN Met
Panitera Pengadilan Negeri Metro Kelas 1B

Membaca Penetapan Ketua Pengadilan Negeri Metro Kelas 1B Tanggal … …… 2016 No.
…./Pid.S/2016/PN Met Tentang Penunjukan Majelis Hakim untuk memeriksa dan mengadili
atas perkara sebagai Terdakwa :
Nama lengkap :
Tempat lahir :
Jenis Kelamin :
Kebangsaan :
Tempat Tinggal :
Agama :
Pekerjaan :
AL
N
Memperhatikan Undang –Undang No.48 Tahun 2009, tentang kekuasaan Kehakiman Jo.
Undang – Undang No. 49 Tahun 2009 tentang Perubahan Kedua atas Undang – Undang No. 2 Tahun
FI
1986 Tentang Peradilan umum dan Peraturan Per- Undang – Undangan yang bersangkutan serta
Pedoman Pelaksanaan Tugas dan Administrasi Pengadilan Buku- I dan Buku- II, tentang wewenang
Panitera/ Wkil Panitera untuk mengatur pembagian tugas Pejabat Kepaniteraan.
Mengingat Pasal 152 ayat (1) KUHAP (UU.No.8 Tahun 1981)
MENUNJUK
Sdr/i………………, Panitera Pengganti Pengadilan Negeri Metro Kelas 1B Sebagai
Panitera Pengganti Dalam perkara tersebut di atas;
Demikianlah Penunjukan ini dibuat di Pengadilan Negeri Metro Kelas 1B pada tanggal
……………………
PANITERA
…………………………………
NIP:…………………….
Form Penetapan Penunjukan
Hakim Perkara Pidana Ringan/Cepat
Telp. (0725) 41833 – 41624 Fax. (0725) 41833 – 41624
=====================================
PENETAPAN
No. ….. / Pid /R / 2016 / PN Met.
“DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA”
Ketua Pengadilan Negeri Metro, membaca surat pelimpahan perkara dari Polres
Metro. tanggal, ……………..;
Nomor : ....../………../…../2016/Reskrim, atas terdakwa :
Nama lengkap :
Tempat lahir :
Jenis Kelamin :
Kebangsaan :
Tempat Tinggal :
AL
Agama :
Pekerjaan :
N
Menimbang bahwa Perkara tersebut termasuk wewenang Pengadilan Negeri Metro

FI
Mengingat : Pasal 152 Ayat (1) Undang –undang No. 8 Tahun 1981
MENETAPKAN
Menunjuk. Sdr: ............................................................................................Sebagai Hakim
Untuk memeriksa dan mengadili perkara terdakwa : ……………..;
Reg. Nomor : … / Pid / R / ….. / PN Met.
Pada tanggal : ……….....2016.
Ketua
………………………
NIP………………..
Form Penetapan Penunjukan Hakim
Perkara Pidana Pelanggaran Lalu Lintas

Jalan Sutan Sjahrir No 65 Kota Metro
Telp. (0725) 41833 – 41624 Fax.(0725) 41833 – 41624
Website : www.pn-metro.go.id ; email : pn.klasib.metro@gmail.com
PENETAPAN
No : 3971 /Pid.LL/2016/PN Met
Ketua Pengadilan Negeri Metro ;
Membaca surat/berkas pelimpahan Tindak perkara pelanggaran lalu lintas (tilang) dari penyidik
Resort Metro tanggal ............... 20..., Nomor : ............................ atas nama pelanggar :
Nama Lengkap : ..........................................................................................................

Tempat Lahir : ..........................................................................................................
Umur / Tanggal lahir : ..........................................................................................................
Jenis Kelamin : ..........................................................................................................
Kebangsaan : ..........................................................................................................
Tempat Tinggal : ..........................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................
AL
Membaca surat / laporan perkara tersebut :

Menimbang bahwa pelanggaran tersebut termasuk wewenang Pengadilan Negeri Metro
N
Mengingat ketentuan pasal 152 jo. Pasal 205 ayat (3), pasal 211 jo. Pasal 216 KUHAP
FI
(UU. RI No.8 Tahun1981)
MENETAPKAN
Menunjuk : Sdr. ............................................................................... Sebagai Hakim
Untuk memeriksa dan mengadili perkara pelanggaran lalu lintas jalan (tilang) atas nama
terdakwa .............................., dkk, dengan profesional, berintegritas dan adil.
Pada tanggal : .................. 20.....
Ketua Pengadilan Negeri Metro
.........................................................
NIP. ................................................
Telp. (0725) 41833 – 41624 Fax.(0725) 41833 – 41624
PENETAPAN
No : 3971 /Pid.LL/2016/PN Met
Wakil Panitera Pengadilan Negeri Metro ;
Membaca surat/berkas pelimpahan Tindak perkara pelanggaran lalu lintas (tilang) dari
penyidik Resort Metro tanggal 01 September 2016, Nomor : B/ 1711 /IX/2016 atas nama
pelanggar :
Nama Lengkap : Suseno Febriansyah, dkk.

Tempat Lahir : Gaya Baru
Umur / Tanggal lahir : 21 Tahun / 02 Februari 1995
Jenis Kelamin : Laki
Kebangsaan : Indonesia
Tempat Tinggal : Sungkai, Lampung Utara
Pekerjaan : Mahasiswa
AL

N
FI
MENETAPKAN
Menunjuk : Sdr. .......................................................................... Sebagai Panitera Pengganti
terdakwa Suseno Febriansyah, dkk.
Pada Tanggal : 01 September 2016.
Wakil Panitera
Hatta Thalib, S.H., M.H.

NIP. 19630225.198503.1.002
PENGADILAN NEGERI METRO KELAS IB Form Penetapan Penunjukan
Jl. Sutan Sjahrir No. 65 Kota Metro Hakim Perkara Pidana Ringan/Cepat
Telp. (0725) 41833 – 41624 Fax. (0725) 41833 – 41624
=====================================

No : …../Pid.R/2016/PN Met
Panitera Pengadilan Negeri Kelas 1B Metro

Membaca Penetapan Ketua Pengadilan Negeri Metro Kelas 1B Tanggal
……………No…….Pid.R/2016/PN Met.Tentang Penunjukan Hakim untuk memeriksa dan
mengadili atas perkara sebagai Terdakwa :
Nama lengkap :
Tempat lahir :
Jenis Kelamin :
Kebangsaan :
Tempat Tinggal :
Agama :
Pekerjaan :
AL
Memperhatikan Undang –Undang No.48 Tahun 2009, tentang kekuasaan Kehakiman

Jo. Undang – Undang No. 49 Tahun 2009 tentang Perubahan Kedua atas Undang – Undang
N
No. 2 Tahun 1986 Tentang Peradilan umum dan Peraturan Per- Undang – Undangan yang
FI
bersangkutan serta Pedoman Pelaksanaan Tugas dan Administrasi Pengadilan Buku- I dan
Buku- II, tentang wewenang Panitera/ Wkil Panitera untuk mengatur pembagian tugas Pejabat
Kepaniteraan.
Mengingat Pasal 152 ayat (1) KUHAP (UU.No.8 Tahun 1981)
MENUNJUK
Sdr/i………………………………………………………Panitera Pengganti Pengadilan
Negeri Kelas 1B Metro Sebagai Panitera Pengganti Dalam perkara tersebut di atas;
Demikianlah Penunjukan ini dibuat di Pengadilan Negeri Metro Kelas 1B pada tanggal
.................. 2016.
PANITERA
……………….., ……………
NIP…………………………
Form Penetapan Penunjukan Panitera Pengganti
Perkara Pidana Pelanggaran Lalu Lintas

Telp. (0725) 41833 – 41624 Fax.(0725) 41833 – 41624
PENETAPAN
No : 3971 /Pid.LL/20 16/PN Met
Wakil Panitera Pengadilan Negeri Metro ;
Membaca surat/berkas pelimpahan Tindak perkara pelanggaran lalu lintas (tilang) dari
penyidik Resort Metro tanggal .................. 20.., Nomor : ................. atas nama pelanggar :
Nama Lengkap : ..........................................................................................................

Tempat Lahir : ..........................................................................................................
Umur / Tanggal lahir : ..........................................................................................................
Jenis Kelamin : ..........................................................................................................
Kebangsaan : ..........................................................................................................
Tempat Tinggal : ..........................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................
AL

N
FI
MENETAPKAN
Menunjuk : Sdr. .......................................................................... Sebagai Panitera Pengganti
terdakwa ................................, dkk.
Pada Tanggal : ............... 20....
Panitera
........................................................
NIP. ...............................................
Form Pemberitahuan Pernyataan Banding
ke Pengadilan Tinggi

Jalan Sutan Sjahrir No. 65 Kota Metro
Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833 – 41624
Website: www.pn-metro.go.id ; email : pn.klasib.metro@gmail.com
Nomor : W9.U1/ / HK.01 / I / 2016 Januari 2016

Lampiran :
Hal : Pemberitahuan Banding Perkara
Pidana No. /Pid.Sus/2016/PN.Met
An. ...................................
Yth,
Ketua Pengadilan Tinggi Tanjungkarang
Di -
Bandar Lampung
Dengan hormat kami beritahukan adanya banding dari Kuasa Terdakwa terhadap
putusan Pengadilan Negeri Metro tanggal ......................, Nomor: ......./Pid.Sus/2016/PN Met
sesuai Akta Nomor : ...../Akta.Pid/2016/PN Met, tanggal ....................... dalam perkara
Terdakwa :
Nama lengkap : ...............................................

Tempat lahir : ...............................................
Umur/Tgl lahir : ...............................................
AL
Jenis kelamin : ...............................................

Kebangsaan/ Kewarganegaraan : ...............................................
Tempat tinggal : ...............................................
N
Agama : ...............................................
FI
Pekarjaan : ...............................................
Terdakwa berada dalam tahanan :

1. Penyidik, sejak tanggal ................... s/d tanggal ......................;
2. Perpanjangan Penuntut Umum, sejak tanggal ................... s/d tanggal ......................;
3. Penuntut Umum, sejak tanggal ................... s/d tanggal ......................;;
4. Hakim Pengadilan Negeri, sejak tanggal ................... s/d tanggal ......................;
5. Diperpanjang KPN, sejak tanggal ................... s/d tanggal ......................;
Mengingat dan memperhatikan ketentuan hukum yang berlaku khususnya 114 ayat (1)
dan pasal 132 ayat(1) UU.RI.No.35 Tentang Narkotika yang bersangkutan dengan perkara ini :
Amar Putusan Pengadilan Negeri Metro :
M ENGADILI :
1. ..........................................
2. ..........................................
3. ..........................................
4. ..........................................
5. ..........................................
Sehubungan dengan adanya Permohonan Banding dari Terdakwa/Kuasa
Terdakwa/Penuntut Umum tersebut diatas, maka kewenangan memeriksa dan mengadili
perkara terdakwa tersebut beralih ke Pengadilan Tinggi Tanjungkarang, termasuk kewenangan
untuk melakukan penahanan terhadap terdakwa .
Demikian laporan dan pemberitahuan adanya banding ini kami sampaikan, atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Ketua
...........................................................
NIP.
AL
N
FI
Tembusan :
1. Kepala Rutan ........................
2. Kepala Kejaksaan Negeri ........
3. A r s i p
Telp. (0725) 41833 – 41624 Fax. (0725) 41833 – 41624 W9-U2/12/TAPM-FORM-01/PID/2016
Website : www.pn-metro.go.id Form Akta Permintaan Banding
Email. : pn.klasib.metro@gmail.com Terdakwa / Penasehat Hukum
=====================================
AKTA PERMINTAAN BANDING
Nomor : ……/Akta Pid/2016/PN.Met
Pada hari ini :…………………, tanggal……..bulan……………..tahun 2016, telah datang

menghadap kepada saya :
Nama : ……………………………………………….;
NIP :………………………………………………..;
J a b a t a n : Panitera/Panitera Pengganti *) pada Pengadilan Negeri Kelas 1 B Metro;
Seorang Terdakwa/Kuasa Terdakwa *) yang mengaku :
Nama lengkap : ……………………………..;
Tempat lahir : …………………;
Umur/Tanggal Lahir : ….. tahun / …-………19…;
Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan*).
Tempat tinggal : Jl …………….No…….. Rt…./Rw…, Kelurahan………..,
Kecamatan …………….., - Metro.

AL
Agama : Islam/Kristen/Buddha/Hindu*)
Pekerjaan : ......................;.
N
Yang menerangkan bahwa ia mengajukan permintaan banding terhadap putusan

FI
Pengadilan Negeri Kelas I B Metro tanggal……….No……/Pid.B/2016/PN Met
Demikian Akta Banding ini dibuat dan ditanda tangani oleh saya, Panitera/Panitera
Pengganti*) pada Pengadilan Negeri Kelas I B Metro dan Pembanding Terdakwa/Penasehat
Hukum Terdakwa*).
Pembanding, Panitera/Panitera Pengganti,
Terdakwa/Penasehat Hukum Terdakwa*)
(……………………………………) (…………………………........)
*) Coret yang tidak perlu.
Tembusan :
1. Arsip.
Jl. Sutan Sjahrir No. 65 Kota Metro W9-U2/12/TAPM-FORM-02/PID/2016
Telp. (0725) 41833 – 41624 Fax. (0725) 41833 – 41624 Form Akta Permintaan Banding
Website : www.pn-metro.go.id Jaksa / Penuntut Umum
=======================================
AKTA PERMINTAAN BANDING

Pada hari ini :…………………, tanggal……..bulan……………..tahun 2016, telah
datang menghadap kepada saya :
Nama : ……………………………………………….;
NIP :………………………………………………..;
J a b a t a n : Panitera/Panitera Pengganti *) pada Pengadilan Negeri Kelas I B
Metro;
Seorang Jaksa/Penuntut Umum yang mengaku :
Nama : ……………………………………………….;
NIP :………………………………………………..;
J a b a t a n : Jaksa/penuntut Umum pada Kejaksaan Negeri ............;
Yang menerangkan bahwa ia mengajukan permintaan banding terhadap putusan
Pengadilan Negeri Kelas I B Metro tanggal......No....../Pid.B/2016/PN.Met
Demikian Akta Banding ini dibuat dan ditanda tangani oleh saya,
Panitera/Panitera Pengganti*) pada Pengadilan Negeri Kelas I B Metro dan
Pembanding/Jaksa Penuntut Umum tersebut. .
AL
Pembanding, Panitera/Panitera Pengganti

, Jaksa/Penuntut Umum,
N
FI
(……………………………………) (…………………………………).
Tembusan :
1. Arsip.
PENGADILAN NEGERI METRO KELAS IB W9-U2/14/TAPM-FORM-01/PID/2016
Jl. Sutan Sjahrir No. 65 Kota Metro Form Tanda Terima Memori Banding
Telp. (0725) 41833 – 41624 Fax. (0725) 41833 – 41624
=====================================
TANDA TERIMA MEMORI BANDING

NOMOR : ….. / PID. / 2016 / PN Met.
Pada hari ini ………. tanggal ………………

Telah datang menghadap saya , ……………... Panitera Pengadilan Negeri Metro
bahwa Kuasa Terdakwa : ………………
Menyerahkan memori banding atas nama terdakwa : ………………. Nomor : ....... /
Pid.B / 2016 / PN Met.
Demikian dibuat tanda terima memori banding.
YANG MENYERAHKAN PANITERA

AL
N
FI
…………………………….. …………………….
NIP. ……………..
W9-U2/ /TAPM-FORM-01/PID/2016
Telp. (0725) 41833 – 41624 Fax. (0725) 41833 – 41624 Form Tanda Terima Kontra Memori Banding
=====================================
TANDA TERIMA KONTRA MEMORI BANDING

NOMOR : …….. / PID.B / 2016 / PN Met.
Pada hari ini …………….. tanggal …………….

Telah datang menghadap saya , ……….. . Panitera Pengadilan Negeri Metro :
Penuntut Umum : …………………
Menyerahkan Kontra Memori Banding atas nama terdakwa : ………………., perkara
nomor : …./ Pid. / ….. / PN Met.
Demikian dibuat tanda terima kontra memori Banding ini .

AL
………………………………………. …………………..
NIP……………..
N
FI
Telp. (0725) 41833 – 41624 Fax. (0725) 41833 – 41624 Form Akta Pencabutan Permintaan Banding
Website : www.pn-metro.go.id Oleh Terdakwa / Kuasa Terdakwa
=====================================
AKTA PENCABUTAN PERMINTAAN BANDING
Pada hari ini :……………, tanggal……..bulan……………..tahun 2016, telah

Nama : ……………………………………………….;
NIP :………………………………………………..;
J a b a t a n : Panitera/Panitera Pengganti *) Pengadilan Negeri Kelas I B METRO;
Seorang Terdakwa/Kuasa Terdakwa *) yang mengaku :
Nama lengkap : ……………………………..;
Tempat lahir : …………………;
Tempat tinggal : Jl …………….No…….. Rt…./Rw…, Kelurahan………..,
Kecamatan …………….., Metro.
Agama : Islam/Kristen/Budha/Hindu*)
Pekerjaan : ......................;.
AL
Yang menyatakan mencabut Permintaan Banding terhadap putusan Pengadilan

Negeri Kelas I B Metro tanggal…….No……/Pid.B/2016/PN.Met, yang telah diajukan
olehnya dengan Akta Pernyataan Banding tanggal…….
N
No….......…./Akta.Pid/2016/PN.Met
FI
Demikian Akta Pencabutan Permintaan Banding ini dibuat dan ditanda tangani
oleh saya, Panitera/Panitera Pengganti*) Pengadilan Negeri Kelas I B Metro dan
Pembanding Terdakwa/Penasehat Hukum Terdakwa*) yang menyatakan.
Yang menyatakan, Panitera/Panitera Pengganti,
Terdakwa/Penasehat Hukum
Terdakwa*)
(…………………………………) (……………………………………)
Tembusan :
Arsip.
Telp. (0725) 41833 – 41624 Fax. (0725) 41833 – 41624 Form Akta Pencabutan Permintaan Banding
Website : www.pn-metro.go.id Oleh Jaksa / Penuntut Umum
=====================================
AKTA PENCABUTAN PERMINTAAN BANDING

Nomor : ……/Akta Pid/2016/PN Met
Pada hari ini :……………, tanggal……..bulan……………..tahun 2016, telah
Nama : ……………………………………………….;
NIP :………………………………………………..;
J a b a t a n : Panitera/Panitera Pengganti*) Pengadilan Negeri Kelas I B

Metro;
Seorang Jaksa/Penuntut Umum yang mengaku
Nama : ……………………………………………….;
NIP :………………………………………………..;
Jabatan : Jaksa/penuntut Umum*) pada Kejaksaan Negeri Metro

AL
Yang menyatakan mencabut Permintaan Banding terhadap putusan

N
Pengadilan Negeri Kelas I B Metro tanggal….....................................................….

No……/Pid.B/2016/PN.Met, yang telah diajukan olehnya dengan Akta Pernyataan
FI
Banding tanggal…….No……./Akta.Pid/2016/PN.Met
Demikian Akta Pencabutan Permintaan Banding ini dibuat dan ditanda

tangani oleh saya, Panitera/Panitera Pengganti*) Pengadilan Negeri Kelas I B
Metro dan Pembanding Jaksa/Penuntut Umum yang menyatakan.
Yang menyatakan, Panitera/Panitera Pengganti,

Jaksa/Penuntut Umum*)’
(………………………………) (…………………………………)

Tembusan :
Arsip.
Telp. (0725) 41833 – 41624 Fax. (0725) 41833 – 41624 Form Pemberitahuan mempelajari Berkas
Website : www.pn-metro.go.id Perkara Pidana Banding kepada Terdakwa
======================================
PEMBERITAHUAN MEMPELAJARI BERKAS
Nomor : ……/ Pid. /2016/PN.Met
Pada hari ini :……………, tanggal……..bulan……………..tahun 2016, saya :
Nama : ……………………………………………….;
NIP :………………………………………………..;
J a b a t a n : Jurusita/Jurusita Pengganti*) pada Pengadilan Negeri Metro Kelas I B;
Telah memberitahukan kepada Pembanding Terdakwa/Kuasa Terdakwa*) :
Nama lengkap : ……………………………..;
Tempat lahir : ………………...............…;
Tempat tinggal : Jl ……….No…….. Rt…./Rw…, Kelurahan…….,
Kecamatan …………….., - Metro.
Agama : Islam/Kristen/Buddha/Hindu*)
Pekerjaan : ......................;.
AL
Untuk mempelajari berkas perkara putusan Pengadilan Negeri Kelas I B Metro

tanggal……….No……/Pid.B/2016/PN Met yang akan dikirim ke Pengadilan Tinggi
Tanjungkarang, terhitung dalam 7 (tujuh) hari kerja, terhitung mulai diantara tanggal
……………s/d tanggal……………………2016;
N
Demikian Pemberitahuan untuk mempelajari berkas ini dibuat dan ditanda tangani oleh
FI
saya, Jurusita/Jurusita Pengganti*) pada Pengadilan Negeri Metro Kelas I B dan

Pembanding Terdakwa/Penasehat Hukum Terdakwa*) dengan mengingat pasal 236 ayat (2)
KUHAP.
Pembanding, Jurusita/Jurusita Pengganti*),
Terdakwa/Penasehat Hukum Terdakwa*)
(…………………………………) (…………………………………).
Tembusan :
Arsip
Telp. (0725) 41833 – 41624 Fax. (0725) 41833 – 41624
Website : www.pn-metro.go.id Form Pemberitahuan mempelajari Berkas
Email. : pn.klasib.metro@gmail.com Perkara Pidana Banding kepada JPU
=====================================
PEMBERITAHUAN MEMPELAJARI BERKAS

Nomor : ……/ Pid. /2016/PN.Met
Pada hari ini …………, tanggal……..bulan………..tahun 2016, saya :
Nama : ……………………………………………….;
NIP :………………………………………………..;
J a b a t a n : Jurusita/Jurusita Pengganti*) pada Pengadilan Negeri Metro
Kelas I B;
Telah memberitahukan kepada Pembanding Jaksa/Penuntut Umum*) :
Nama : ……………………………………………….;
NIP :………………………………………………..;
J a b a t a n : Jaksa/penuntut Umum*) pada Kejaksaan Negeri Metro
Untuk mempelajari berkas perkara putusan Pengadilan Negeri Metro Kelas I B
tanggal……….No……/Pid. / /PN Met. yang akan dikirim ke Pengadilan
Tinggi Tanjungkarang, terhitung dalam 7 (tujuh) hari kerja, terhitung mulai
diantara tanggal ……………s/d tanggal……………………2016;
AL
Demikian Pemberitahuan untuk mempelajari berkas ini dibuat dan ditanda

tangani oleh saya, Jurusita/Jurusita Pengganti*) pada Pengadilan Negeri Metro
Kelas I B dan Pembanding Terdakwa/Penasehat Hukum Terdakwa*) dengan
N
mengingat pasal 236 ayat (2) KUHAP.

FI
Pembanding, Jurusita/Jurusita Pengganti*),

Jaksa/Penuntut Umum*),
(………………………………… ) (……………………………….)
Tembusan :
Arsip
Form Daftar Isi Bundel A
Perkara Pidana Banding
DAFTAR ISI
NOMOR : …. / Pid.Sus / ….. / PN Met.
TERDAKWA
…………………………………..
BUNDEL : A.
1. Berkas Perkara Penyidik;
2. Pelimpahan perkara dari Jaksa Penuntut Umum;
3. Penetapan penunjukan Majelis Hakim serta Panitera Pengganti;
4. Penetapan hari siding;
5. Relaas panggilan;
6. Perintah/Penetapan Penahanan (bila ditahan);
7. Penetapan izin penyitaan (bila ada);
8. Penetapan izin penggeledahan (bila ada);
9. Surat Kuasa Penasehat Hukum (bila ada);
AL
10. Surat Dakwaan Jaksa Penuntut Umum;

11. Berita Acara Sidang;
N
12. Tuntutan pidana;

FI
13. Pembelaan, replik dan duplik (bila ada);

14. Surat bukti yang diajukan dalam persidangan (bila ada);
15. Surat-surat lainnya;
PANITERA
………........………….. .
NIP. ……………………
Form Daftar Isi Bundel B
Perkara Pidana Banding
DAFTAR ISI
NOMOR : …. / Pid.Sus / ….. / PN Met.
TERDAKWA
…………………………………..
BUNDEL : B.
1. Akta pernyataan permohonan Banding;

2. Laporan Singkat permohonan Banding;
3. Relaas Pemberitahuan permohonan Banding;
4. Memori Banding;
5. Tanda Terima Memori Banding;
6. Relaas Penyerahan memori banding;
7. Kontra Memori Banding (bila ada);
8. Tanda terima Kontra Memori Banding;
9. Relaas Penyerahan Kontra Memori Banding;
10. Relaas Pemberitahuan membaca berkas/Inzage;
11. Akta telah memeriksa berkas perkara/Inzage (bila ada);
AL
12. Surat-surat lainnya;

N
FI
PANITERA
…………………............
NIP. ……………………
Form Surat Pengiriman berkas Banding

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833 – 41624
Nomor : W9.U2/ /HK.01/I/2016 Januari 2016

Lampiran : 1 (satu) berkas.
Hal : Pemeriksaan perkara Banding
Terdakwa .......………………..
No. …../Pid. B/……./PN Met.
Yth,
Ketua Pengadilan Tinggi Tanjungkarang
Di –
Bandar Lampung
Untuk pemeriksaan dalam tingkat banding , bersama ini dengan hormat kami kirimkan
AL
berkas perkara pidana atas nama Terdakwa ……………………………… perkara nomor

: No. …../Pid. B/……./PN Met.
N
FI
Demikian agar menjadi maklum.
PANITERA
……………………… .
NIP. ………………………
Tembusan :
1. Terdakwa : ……………………………………
2. Penuntut Umum
3. Lembaga Pemasyarakatan Metro.
Arsip.
PENGADILAN NEGERI METRO KELAS IB Form Akta Permohonan Kasasi
Jl. Sutan Sjahrir No. 65 Kota Metro Terdakwa/penasehat hukum terdakwa/Penuntut Umum
Telp. (0725) 41833 – 41624 Fax. (0725) 41833 – 41624
=====================================
Akte Permohonan Kasasi

Nomor : ………………..
Pada hari ini ………….. Tanggal …………………
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ..................
Jabatan : ..................
Terdakwa/penasehat hukum terdakwa/ Penuntut Umum :
Nama lengkap : ..................
Tempat lahir : ..................
Umur/tanggal lahir : ..................
Jenis kelamin : ..................

AL
Kebangsaan : ..................
N
Tempat tinggal : ..................

FI
Agama : ..................
Pekerjaan : ..................
Yang menerangkan bahwa ia mengajukan permohonan kasasi terhadap putusan

Pengadilan Negeri Metro Tanggal ………., No : / Pid.Sus / 2016 / PN.Met An.
………………………….
Dengan mengemukakan keberatan – keberatan kasasi sebagai berikut :
.............................................................................................................................................
............................................................................................................................. ................
Demikian akta ini dibuat dan ditandatangani oleh saya, Panitera Pengadilan
Negeri Metro dan Pemohon kasasi tersebut.
*) Dicatat pula disini, bahwa permohonan kasasi tersebut diajukan terhadap putusan
bebas.
Pemohon tersebut, Panitera
……………………………………. ……………………….
NIP. ………..…
Form Surat Pemberitahuan
Permohonan Kasasi Ke MA RI

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833
Nomor : W9.U2/ / HK.01/I/2016 Metro, Januari 2016

Lampiran : -
Hal : Laporan Permohonan Kasasi Perkara
Pidana No. ... /Pid......../20....../PN Met
An. ........................................................
Yth,
Panitera Mahkamah Agung R.I.
Cq. Kepala Direktorat Pidana
Jalan Medan Merdeka Utara No. 9-13
Tromol Pos Nomor 1020
Di -
Jakarta
Dengan hormat kami beritahukan adanya Permohonan Kasasi dari ...................

terhadap putusan Pengadilan Tinggi Tanjungkarang tanggal .......... 20.... Nomor :
../Pid...../20.../PT.TJK Jo. 3/Pid.Sus.An/2016/PN Met. sesuai Akta Nomor :
1/Akta.Pid/2016/PN Met, tanggal 28 Juni 2016 dalam perkara Terdakwa :
AL
Nama lengkap : .......................................................................................

.......................................................................................
Tempat lahir : .......................................................................................
N
Umur/Tgl lahir : .......................................................................................

FI
Jenis kelamin : .......................................................................................

Kebangsaan : .......................................................................................
Tempat tinggal : .......................................................................................
.......................................................................................
Agama : .......................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................
Terdakwa ditahan dalam .......................................................................... oleh :

1. .................................................................................................................................................;
2. .................................................................................................................................................;
3. .................................................................................................................................................;
4. .................................................................................................................................................;
5. .................................................................................................................................................;
Terdakwa oleh Hakim dinyatakan terbukti melakukan tindak pidana melanggar Pasal
.......................................................................................................................................................
Dengan amar putusan Pengadilan Negeri Metro tangal ....... 2016 sebagai berikut :
M ENGADILI :
1. .................................................................................................................................................;
2. .................................................................................................................................................;
3. .................................................................................................................................................;
4. .................................................................................................................................................;
5. .................................................................................................................................................;
Dan amar putusan Pengadilan Tinggi Tanjungkarang tanggal ............ 2016 sebagai berikut :
M E N G A D I L I:
1. .................................................................................................................................................;
2. .................................................................................................................................................;
3. .................................................................................................................................................;
4. .................................................................................................................................................;
5. .................................................................................................................................................;
Sehubungan dengan adanya Permohonan Kasasi dari .................... tersebut diatas,

maka kewenangan memeriksa dan mengadili perkara terdakwa tersebut berali h ke Mahkamah
Agung R.I.
Demikian laporan dan pemberitahuan adanya Permohonan Kasasi ini kami sampaikan,
atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Ketua Pengadilan Negeri Metro
..........................................................
NIP. .................................................
AL
Tembusan :
1. Ketua Pengadilan Tinggi Tanjungkarang
2. Kepala Kejaksaan Negeri Metro
N
3. A r s i p
FI
Telp. (0725) 41833 – 41624 Fax. (0725) 41833 – 41624 Form Tanda Terima Memori Kasasi
=====================================
TANDA TERIMA MEMORI KASASI

NOMOR : ………….. / PID. B / ………….. / PN Met.
Pada hari ini …………… tanggal …………………… 2016

Telah datang menghadap saya , ………………… Panitera Pengadilan Negeri Metro,
Kuasa Terdakwa : ………………………..
Menyerahkan memori kasasi atas nama terdakwa : ……………………., Perkara
nomor : …./ Pid. B / .............. / ...................
Demikian dibuat tanda terima memori kasasi ini .

AL
N
……………………………… ……………………….
NIP. ……………………
FI
Telp. (0725) 41833 – 41624 Fax. (0725) 41833 – 41624 Form Tanda Terima Memori Kasasi
=====================================
TANDA TERIMA KONTRA MEMORI KASASI

NOMOR : ………….. / PID. B / ………….. / PN.Met
Pada hari ini …………….. tanggal ......... 2016

Telah datang menghadap saya , ………………….., Panitera Pengadilan Negeri Metro,
Kuasa Terdakwa : …………………………. .
Menyerahkan Kontra Memori Kasasi atas nama terdakwa : …………………………,
Perkara nomor : ………/ Pid.B / ........ / PN Met.
Demikian dibuat tanda terima kontra memori kasasi ini .

AL

N
FI
……………………………… ………………………..
NIP. ………………….
Form Akta Pencabutan Permohonan Kasasi
Telp. (0725) 41833 – 41624 Fax. (0725) 41833 – 41624
=====================================
AKTA PENCABUTAN PERMOHONAN KASASI
Pada hari ini :……………, tanggal……..bulan………..tahun 2016, telah datang

menghadap kepada saya :
Nama : ……………………………………………….;
NIP :………………………………………………..;
J a b a t a n : Panitera Pengadilan Negeri Kelas I B Metro;
Dengan ini menerangkan bahwa Terdakwa/Kuasa Terdakwa*) :
Nama lengkap : ……………………………..;
Tempat lahir : ……………………………..;
Umur/Tanggal Lahir : ……………………………..;
Jenis kelamin : ……………………………..;
Tempat tinggal : ……………………………..;.
Agama : ……………………………..;
Pekerjaan : ……………………………..;
Yang menyatakan mencabut Permohonan Kasasi terhadap putusan Pengadilan
Tinggi Tanjungkarang tanggal…….......… No……/Pid/2016/PT Tjk jo putusan Pengadilan
AL
Negeri Metro Kelas I B tanggal.........No……./Pid.B /2016/PN Met, yang diajukan olehnya

pada tanggal……….No……../Akta Pid/2016/PN.Met
N
Demikian Akta Pencabutan Permohonan Kasasi ini dibuat dan ditanda tangani
FI
oleh saya, Panitera/Panitera Pengganti*) Pengadilan Negeri Metro Kelas I B dan

Terdakwa/Kuasa Terdakwa*) tersebut.
Terdakwa/Kuasa Terdakwa*) Panitera
(…………………………..) ( ………………………………).
Tembusan :
1. Arsip
Form Surat Pengiriman Berkas Perkara
Pidana Kasasi

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833 – 41624
No : W9.U2/ /HK.I/I/2016/ Januari 2016

Lamp :
Perihal : Pengiriman Berkas Perkara Kasasi
Yth.
Ketua Mahkamah Agung RI
Ub. Direktorat Jendral Badan Peradilan Umum
Direktur Pranata dan Tata Laksana Perkara Pidana
Mahkamah Agung Republik Indonesia
Jl. Medan Merdeka Utama 9-13
DI-
JAKARTA PUSAT
Dengan Hormat
Untuk pemeriksaan perkara pidana Kasasi, bersama ini kami kirimkan:

-1 (satu) berkas pidana Kasasi Pengadilan Negeri Metro Nomor................................
AL
an. Terdakwa ......................................... ;

Status terdakwa : DITAHAN / TIDAK DITAHAN ;
N
Yang terdiri dari berkas Bundel A dan B untuk pemeriksaan tingkat kasasi
FI
Demikian untuk menjadikan periksa.
PANITERA
......................................
Nip...........................
Telp. (0725) 41833 – 41624 Fax. (0725) 41833 – 41624 Form Pengajuan Permohonan
Website : www.pn-metro.go.id Peninjauan Kembali (PK)
=====================================
NOMOR : …../ Pid.Sus / 2016 / PN Met.
Pada hari ini ……………. tanggal, ……………..
Telah menghadap kepada saya :
Nama : ……………………….
Jabatan : ……………………….
Terdakwa / Kuasa Terdakwa / Penuntut Umum telah menyatakan Peninjauan

Kembali dalam perkara atas nama terdakwa :
Nama lengkap : …………………………….
Tempat lahir : …………………………….
Umur/tanggal lahir : …………………………….
Jenis kelamin : …………………………….

AL
Kebangsaan : …………………………….
Tempat tinggal : …………………………….

N
Agama : …………………………….
FI
Pekerjaan : …………………………….
Yang menerangkan bahwa ia mengajukan permohonan peninjauan kembali terhadap

Putusan Pengadilan Negeri Metro tanggal ……………………………., Nomor : …….
/Pid.Sus/2016/PN Met.
Demikian akta ini dibuat dan ditandatangani oleh saya, Panitera Pengadilan Negeri
Metro dan Pemohon.
Pemohon Panitera
……………………. …………………….
NIP………..

Form Pid PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Pid PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

 PENETAPAN PENUNJUKAN MAJELIS HAKIM ATAU HAKIM TUNGGAL

 FORM PENUNJUKAN PANITERA PENGGANTI

PENGADILAN NEGERI METRO KELAS IB

PENUNJUKAN PANITERA PENGGANTI

Panitera Pengadilan Negeri Metro;

......... ................................................................................................. Panitera Pengganti;

Metro, Tanggal ...........................

DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA

Ketua Pengadilan Negeri Metro Kelas 1B

Menimbang, bahwa perkara tersebut termasuk wewenang Pengadilan Negeri

Pada tanggal : ………2016.

PENUNJUKAN PANITERA PENGGANTI

Panitera Pengadilan Negeri Metro Kelas 1B

“DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA”

Menimbang bahwa Perkara tersebut termasuk wewenang Pengadilan Negeri Metro

Pada tanggal : ……….....2016.

PENGADILAN NEGERI METRO KELAS IB

“DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA”

Ketua Pengadilan Negeri Metro ;

Nama Lengkap : ..........................................................................................................

Membaca surat / laporan perkara tersebut :

(UU. RI No.8 Tahun1981)

Menunjuk : Sdr. ............................................................................... Sebagai Hakim

“DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA”

Wakil Panitera Pengadilan Negeri Metro ;

Nama Lengkap : Suseno Febriansyah, dkk.

Membaca surat / laporan perkara tersebut :

(UU. RI No.8 Tahun1981)

Menunjuk : Sdr. .......................................................................... Sebagai Panitera Pengganti

Hatta Thalib, S.H., M.H.

PENUNJUKAN PANITERA PENGGANTI

Panitera Pengadilan Negeri Kelas 1B Metro

Memperhatikan Undang –Undang No.48 Tahun 2009, tentang kekuasaan Kehakiman

PENGADILAN NEGERI METRO KELAS IB

“DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA”

Wakil Panitera Pengadilan Negeri Metro ;

Nama Lengkap : ..........................................................................................................

Membaca surat / laporan perkara tersebut :

(UU. RI No.8 Tahun1981)

Menunjuk : Sdr. .......................................................................... Sebagai Panitera Pengganti

PENGADILAN NEGERI METRO KELAS IB

Nomor : W9.U1/ / HK.01 / I / 2016 Januari 2016

Nama lengkap : ...............................................

Jenis kelamin : ...............................................

Terdakwa berada dalam tahanan :

Amar Putusan Pengadilan Negeri Metro :

AKTA PERMINTAAN BANDING

Nomor : ……/Akta Pid/2016/PN.Met

Pada hari ini :…………………, tanggal……..bulan……………..tahun 2016, telah datang

J a b a t a n : Panitera/Panitera Pengganti *) pada Pengadilan Negeri Kelas 1 B Metro;

Seorang Terdakwa/Kuasa Terdakwa *) yang mengaku :

Nama lengkap : ……………………………..;

Tempat lahir : …………………;

Umur/Tanggal Lahir : ….. tahun / …-………19…;

Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan*).

Tempat tinggal : Jl …………….No…….. Rt…./Rw…, Kelurahan………..,

Kecamatan …………….., - Metro.

Yang menerangkan bahwa ia mengajukan permintaan banding terhadap putusan

Pengadilan Negeri Kelas I B Metro tanggal……….No……/Pid.B/2016/PN Met

Pembanding, Panitera/Panitera Pengganti,

Terdakwa/Penasehat Hukum Terdakwa*)

*) Coret yang tidak perlu.

AKTA PERMINTAAN BANDING