PEMERINTAH KABUPATEN TEBO

DINAS KESEHATAN
Jln. Sultan Thaha Saifuddin Km.12 Lintas Tebo-Bungo
Komplek Perkantoran Seentak Galah Serengkuh Dayung
Telp. ( 0744 ) 21652
MUARA TEBO

Pada hari ini, selasa, Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan April Tahun 2019 yang
bertandatangan dibawah ini:

I. Nama : Ari Setiawan

NIP : 19840716 201902 1 009
Jabatan : Kasi Surveilans dan Imunisasi
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Seksi Surveilens dan Imunisasi Bidang
Dinas Kesehatan Kab. Tebo, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

II. Nama : Andes, SKM

NIP :19831212 200604 1 004
Jabatan : Kasi Farmasi
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Seksi Farmasi tersebut, yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK
KEDUA berupa :

No. Nama/Jenis Barang Jumlah Satuan

1 Vaksin MR 732 Vial

2 Polio 310 Vial
3 DPTHBHib 262 Vial
4 HB0 439 Vial
5 BCG 430 Vial
6 Td 690 Vial
7 Dt 12 Vial
8 IPV 50 Vial
9 Meningitis 7 Vial
10 SISA SUNGAI ABANG
11
Barang terebut telah diterima dalam keadaan baik dan cukup.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya sesuai dengan
kesepakatan bersama, untuk dapat diketahui dan digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Nama : ________________________ Nama : _________________________

NIP : ________________________ NIP : _________________________