Anda di halaman 1dari 2

SISTEM MANAJEMEN

PT OLAH JASA ANDAL KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA


LAPORAN PENYELIDIKAN
No. Dokumen. F-K3-24 Tanggal Efektif 10 Oktober 2005
No. Revisi 00 Halaman 2 dari 2

LAPORAN PENYELIDIKAN
NO:

Personil yang cidera: ------------------------ Laporan Cidera/Kejadian no: ---------

Lokasi kejadian: --------------------------------------------------------------

Pengawas Penyelidikan: ---------------------------------- Jabatan: -----------------------

Tugas yang dilakukan personil yang cidera: -----------------------------------------------

Kapan pekerja tsb mulai bekerja pada a) persh.? --------- b) lokasi? ------------

Apakah tugas tsb biasanya dikerjakan oleh personil ini? Ya [ ] Tidak [ ] Jika tidak, berikan
alasannya.

----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------Apakah tugas tsb dilakukan sesuai dengan instruksi
yang berlaku? Ya [ ] Tidak [ ] Jika tidak, mengapa?

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Apakah personil tsb mendapatkan pelatihan untuk melakukan tugas itu? Ya [ ] Tidak [ ]
Jika tidak, mengapa?

---------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------
Instruksi (yang aman) apa yang diberikan sebelum melakukan tugas?

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Apakah ada pabrik atau perlengkapan yang rusak, tidak dilindungi dengan tepat, waktunya
untuk perawatan dll?

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Apakah ada faktor-faktor lain yang terlibat, misal APD, kondisi yang berkaitan dengan iklim,
ketidakmampuan personil, waktu kerja,dll?

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

Lampiran C PK3-12 1
SISTEM MANAJEMEN
PT OLAH JASA ANDAL KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
LAPORAN PENYELIDIKAN
No. Dokumen. F-K3-24 Tanggal Efektif 10 Oktober 2005
No. Revisi 00 Halaman 2 dari 2

Tindakan apa yang telah diambil untuk memastikan kejadian serupa tidak terulang?

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

Tanggal tindakan dilakukan : ------------ : ------------- :-------------- : ---------------

Komentar lain atau rekomendasi: -----------------------------------------------------------------------------

Ttd:
Pekerja --------------------------------- Tgl: -----------------

Supervisor ----------------------------- Tgl: -----------------

Manager ------------------------------- Tgl: -----------------

Perwakilan K3 ------------------------ Tgl: -----------------

Laporan ini diteruskan ke:....................................................dalam waktu 24 jam setelah


kejadian atau kecelakaan

Lampiran C PK3-12 2

Anda mungkin juga menyukai