SISTEM MANAJEMEN

PT OLAH JASA ANDAL KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

PEMBERITAHUAN KEJADIAN
No. Dokumen. F-K3-23 Tanggal Efektif 10 Oktober 2005
No. Revisi 00 Halaman 1 dari 1

Detail personil yang mengajukan

Nama: Tel No:

Tgl: Tgl Kejadian: Waktu Kejadian:

Atasan /atasan langsung:

Personil/organisasi:

Alamat Perusahaan : Tempat/Lokasi Kejadian:

Nama atasan personil yang cidera, jika ada, jika berbeda dari di atas:

Uraian singkat kejadian (Detail tipe cidera, jika ada ,penyebab kejadian):

Detail personil yang cidera

Nama: Jenis kelamin:

Alamat tempat tinggal: Tgl.lahir:

No. Telp:

Tugas/Job Desc. Pekerja/kontraktor/masyarakat

Aktivitas pekerjaan yang dilakukan pada saat kejadian (identifikasi pabrik, bahan kimia atau
peralatan)

Personil yang menyaksikan kejadian atau yang pertama kali datang ke lokasi:

Aksi yang diambil /diharapkan, jika ada, untuk mencegah kejadian terulang:

Lampiran B PK3-12