SISTEM MANAJEMEN

PT OLAH JASA ANDAL KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

Ijin Kerja
No. Dokumen. F-K3-17 Tanggal Efektif 10 Oktober 2005
No. Revisi 00 Halaman 1 dari 5

FORM IJIN MEMASUKI RUANG TERTUTUP

1. NAMA & ALAMAT

Nama pegawai
..................................................................
Pekerjaan diminta oleh
..................................................................
..................................................................
Lokasi pekerjaan
..................................................................
Ijin memasuki ruang tertutup ini untuk
..................................................................
..................................................................
Pegawai yang ditunjuk untuk memasuki ruang tertutup
..................................................................
..................................................................
Kontraktor luar
Perusahaan...............................................
Supervisor.................................................
Pegawai yang ditunjuk untuk memasuki ruang tertutup
..................................................................

2. PENJELASAN PEKERJAAN YANG DILAKUKAN

..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
Keseluruhan dari sisa rincian dari ijin ini harus ditandatangai oleh orang yang berwenang
sebelum pekerjaan diproses dan hanya pekerjaan yang didaftar yang boleh dikerjakan.

(Daftar TINDAKAN pengendalian – TINDAKAN yang tidak aplikatif harus di kesampingkan).

Lampiran B PK3-07
 SISTEM MANAJEMEN
PT OLAH JASA ANDAL KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
Ijin Kerja
No. Dokumen. F-K3-17 Tanggal Efektif 10 Oktober 2005
No. Revisi 00 Halaman 2 dari 5

3. ISOLASI RUANG TERTUTUP

Hal-hal kecil di bawah ini telah diisolasi atau dibuat aman:
 Jaringan pipa/pipelines (air, uap, gas, dsb)
 Gerakan mekanis/electrical
 Kotoran/endapan/sampah
 Bahan-bahan yang berbahaya
 Listrik
 Catatan peringatan, penguncian atau penandaan yang telah diperbaiki untuk
peralatan isolasi.
 Radiasi
Orang yang berwenang..........................

Tanggal....................................................

4. PEMBERSIHAN/PURGING DAN VENTILASI

TINDAKAN Purging dan ventilasi didata di bawah ini telah dilakukan:
 Purging ruangan
 Ventilasi ruangan
 ventilasi yang kontinyu yang dibutuhkan
Orang yang berwenang..........................

Tanggal....................................................

5. PERSYARATAN UJI ATMOSFIR/ UDARA

Peralatan tes telah dikalibrasi dan udara telah diuji.: (Isi rincian dan hasil tes)
 Tingkat oksigen yang aman.............
..................................................................
Waktu uji Tanggal..............
 kontaminan udara (daftar kontaminan, konsentrasi, dan bandingkan dengan paparan
standar).....................................................
..................................................................
..................................................................
Testing time Date...................
 Udara yang mudah terbakar (berikan % LEL(low explotion limit))
..................................................................
Waktu uji Tanggal..............

Personil yang berwenang.......................

Tanggal....................................................

 Pemantauan kontinyu kontaminan udara yang dipersyaratkan

 Pemantauan kontinyu detektor gas yang mudah terbakar
Lampiran B PK3-07
 SISTEM MANAJEMEN
PT OLAH JASA ANDAL KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
Ijin Kerja
No. Dokumen. F-K3-17 Tanggal Efektif 10 Oktober 2005
No. Revisi 00 Halaman 3 dari 5

Personil yang berwenang.......................Udara cukup aman untuk memasuki ruang tertutup

dibawah kondisi berikut:
 dengan peralatan pelindung pernafasan udara yang disuplai.
 dengan pemurnian udara (udara yang tidak disuplai) peralatan pelindung pernafasan.
 tanpa peralatan pelindung pernafasan.
Personil yang berwenang.......................
Tanggal....................................................

6. PENGGUNAAN ZAT KIMIA

(Rincian yang diisi) Tidak ada zat kimia lain selain yang terdaftar dibawah ibi dapat dibawa ke
dalam ruang tertutup.................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................

7. PERSONIL STAND-BY DAN PENGATURAN PENYELAMATAN

Pengaturan telah dibuat sbb:
 Personil Stand-by adalah (sebutkan)
..................................................................
 Alternatif untuk Stand-by (tentukan pengaturannya)
..................................................................
..................................................................
 Pengaturan komunikasi....................
..................................................................
 Prosedur penyelamatan dan darurat dimengerti dan telah dipasang.
Personil yang berwenang.......................
Tanggal....................................................

8. TINDAKAN PENGENDALIAN LAINNYA

Dilarang merokok di ruangan tertutup dan daerah sekitarnya.
Tindakan berikut telah diaplikasikan:
 Rambu peringatan/barikade telah berada pada tempatnya
 Tindakan pencegahan khusus (sebutkan)
........................................................
Personil yang berwenang.......................
Tanggal....................................................

9. ALAT PELINDUNG DIRI

Alat pelindung diri di bawah ini dipakai (sebutkan rinciannya bila diperlukan:
 Alat pelindung pernafasan pemurnian udara
 Safety harness and/or safety line or lifeline/rescue line.
 Pelindung mata................................
 Pelindung tangan.............................
 Safety boots.....................................
 Pakaian pelindung...........................
 Pelindung pendengaran...................
 Safety Helmets.................................
Lampiran B PK3-07
 SISTEM MANAJEMEN
PT OLAH JASA ANDAL KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
Ijin Kerja
No. Dokumen. F-K3-17 Tanggal Efektif 10 Oktober 2005
No. Revisi 00 Halaman 4 dari 5

 Lainnya............................................
Orang yang berwenang..........................
Tanggal....................................................

10. PEKERJAAN PANAS

Tindakan pencegahan dibawah ini harus diperhatikan:
 Daerah bersih dan bebas dari bahan yang mudah meledak sekitar 15 meter.
 Semua pipa saluran berjarak 15 meter ditutup dengan selimut anti api yang
basah.
 Selang air menuju ke tempat kerja dan diuji lajunya.
 Semua bunga api yang terjadi akibat kerja yang lebih dari 2 meter di atas tanah terdiri dari
penggunaan pagar tanah yang tepat yang akan diinspeksi sebelum memulai pekerjaan
 Mesin las/tabung gas berada pada posisi yang benar (tidak berada pada jarak 8
meter dari pipa saluran.
 Mesin las yang dihubungkan ke bumi dan ke peralatan dilas sedekat mungkin
dengan titik las.
 Sumber listrik tidak diletakkan melintang pipa saluran atau jalan masuk.
 Jalur listrik pada pipa diisolasi pekerjaan panas adalah/tidak adalah diijinkan di
dalam ruang.
 Lapisan mengelupas untuk jarak tidak lebih dari 150 mm.
 Keperluan untuk pengawas kebakaran.
Personil yang berwenang.......................
Tanggal....................................................

11. MELAPOR MASUK/MELAPOR KELUAR

Nama........................................................
Ttd.............................................................
Tanggal.....................................................
Waktu masuk Waktu keluar.............

Nama........................................................
Ttd.............................................................
Tanggal.....................................................
Waktu masuk Waktu keluar.............

Nama........................................................
Ttd.............................................................
Tanggal.....................................................
Waktu masuk Waktu keluar.............

12. PEGAWAI YANG MENCATAT LAPORAN KELUAR

Semua personil telah keluar ruang tertutup.
Orang yang berwenang..........................
Tanggal....................................................

13. PEKERJAAN SELESAI/DITUNDA

Lampiran B PK3-07
 SISTEM MANAJEMEN
PT OLAH JASA ANDAL KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
Ijin Kerja
No. Dokumen. F-K3-17 Tanggal Efektif 10 Oktober 2005
No. Revisi 00 Halaman 5 dari 5

Semua personil/peralatan telah diambil, pekerjaan telah selesai dan plant/mesin tidak sesuai
untuk digunakan (coret sesuai dengan yang diinginkan)
Orang yang diinginkan...........................
Tanggal....................................................

Observasi aspek yang tidak memuaskan dari operasi di ruang tertutup dicatat untuk menjadi
perhatian sebelum melakukan operasi yang sama (sertakan kertas yang terpisah jika
diperlukan).
..................................................................
..................................................................
..................................................................
Personil yang berwenang.......................
Tanggal....................................................

Asli kepada:.............................................
Salinan kepada:

Lampiran B PK3-07