KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI

KESEHATANDAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 894/MENKES/SKB/VIII/2001
NOMOR : 35 TAHUN 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. VINSENSIA THIE
NIP : 19740514 200605 2 002
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : PEMBINA UTAMA MUDA (IV/c) /2006
Jabatan : KEPALA UPTD PUSKEMAS
KAIMANA

Menyatakan bahwa :

Nama : KHAIRANI ENA, Amd.Keb

NIP : 19770714 200312 2 012
Pangkat / Golongan ruang / TMT : PENATA MUDA TK 1(III/ b)/1 APRIL 2017
Jabatan : BIDAN PELAKSANA
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS KAIMANA

Telah melakukan kegiatan pelayanan gizi, makanan dan dietik sebagai berikut :
Keterangan
NO Utaian kegiatan pelayanan kebidanan Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Bukti fisik
Hasil Volume AK
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 425
kegiatan
2 Melaksanankan anamnesa klien/pasien pada 425kegia
kasus tanpa masalah tan
3 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada 40
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan kegiatan
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik 425
klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa kegiatan
masalah
5 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien pada 40
kasus patologiskegawat daruratan kegiatan
6 Membuat diagnosa kebidanan sesuai hasil 425
pengkajian pada kasus fisiologis tanpa kegiatan
masalah

7 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan 40

hasil pengkajian pada kasus potologis kegiatan
Kegawat daruratan
8 Melakukan Diagnosa kolaborasi dengan tim 40
kesehatan lain pada kasus fisiologis tanpa kegiatan
 masalah
9 Melakukan kegiatan kolaborasi dengan tim 40
kesehatan lain pada kasus patologis kegawat kegiatan
daruratan
10 Menyusun rencana operasional asuhan 185
kebidanan pada kasus fisiologis tanpa rencana
masalah
11 Menyusun rencana operasional asuhan 0
kebidanan pada kasus patologis rencana
kegawatdaruratan
12 Mempersiapkan pasien/klien pada kasus 425
fisiologis tanpa masalah kegiatan
13 Melakukan pengambilan sekret vagina 228
klien/pas
ien
14 Melaksanakan asuhan kebidanan pada 40
klien/pasien pada kasus patologis klien/pas
kegawatdaruratan kebidanan ien
15 Melaksanakan konseling pada klien/pasien 40
pada kasus patologis kegawatdaruratan klien/pas
kebidanan ien
16 Melakukan rujukan pasien/klien kasus 40
fisiologis klien/pas
ien
17 Melakukan rujukan pasien/klien kasus 40
patologis klien/pas
ien
18 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan 425
klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa klien/pas
masalah ien
19 Mempersiapkan obat pada kasus fisiologis 40
bermasalah klien/pas
ien
20 Melakukan KIE pada klien/pasien secara 40
berkelompok klien/pas
ien

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

KEPALA UPTD PUSKESMAS KAIMANA

Dr. VINSENSIA THIE

NIP.19740514 200605 2 003

TUGAS TAMBAHAN
1. Melakukan pemeriksaan IVA
2. Melakukan pemeriksaan sadanis
3. Melaksanakan mobile clinik HIV dan IMS
4. Melakukan kegiatan pendataan PIS-PK
 KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 894/MENKES/SKB/VIII/2001
NOMOR : 35 TAHUN 2001
TANGGAL : 16 AGUSTUS 2001

DAFTAR PENGUSULAN
ANGKA KREDIK KEBIDANAN
NOMOR :

MASA PENILAIAN TANGGAL ..01 juli............................................S/D 31 desember

2019..................................................

NO KETERANGAN PERORANGAN

1 NAMA : KHAIRANI ENA, Amd.Keb

2 NIP : 19770714 200312 2 012
3 NO SERI KARPEG : M076125
4 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : 14-07-1977
5 JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN
6 ANGKA KREDITNYA :
7 PANGKAT / GOL RUANG / TMT : PENATA MUDA TK 1(III/ b)/1
APRIL 2017
8 JABATAN : BIDAN PELAKSANA
LANJUTAN
LAMA :
9 MASA KERJA GOLONGAN
BARU :
10 UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS KAIMANA