BAB 2

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Ni Made Nadia Murdani

NIM : 2017.C.09A.0856
Ruang Praktek : Aster
Tanggal Praktek : 7 0ktober 2019
Tanggal & Jam Pengkajian : 8 Oktober 2019/ Pukul 14.30 wib

1. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : Tn. B
Umur : 56 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Suku Bangsa : Dayak /Indonesia
Agama : Kristen
Pekerjaan : Dosen
Pendidikan : S2
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. Giobos 12
Tgl MRS : 7 oktober 2019
Diagnosa Medis : Hepatoma

B. Riwayat Kesehatan/Perawatan
1) Keluhan Utama :
Pasien mengatakan sesak nafas
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan pada tanggal 7 0ktober 2019, di rumah pasien
mengeluh sesak napas badan lemas pada siang hari pukul 13.00 WIB lalu
keluarga membawa pasien pergi ke IGD Dr. Doris Sylvanus untuk
mendapat penanganan lebih lanjut, di IGD pasien mendapat
penatalaksanaan O2 nasal Kanul 4 lpm, terpasang infus Nacl 0,9 16 Tpm
 ditangan sebelah kanan dan infus Nacl Drip 1 ampul aminopilin dari
IGD pasien dipindahkan di rawat di Ruang Aster pasien alih rawat ke
ruangan Aster untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.
3) Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah masuk rumah sakit pada Dr.
Doris Sylvanus baru kali ini pasien masuk rumah sakit
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan didalam keluarga ada yang mengalami penyakit
seperti ini, diabetes melitus hipertensi
Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal
: Meninggal
: Klien
... : Tinggal Serumah
: Hubungan Keluarga

C. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Keadaan umum pasien tampak lemas, berbaring semi fowler atau bebas,
tingkat kesadaran pasien compos menthis, penampilan pasien tampak rapi
dan bersih, terpasang stopper di tangan sebelah kanan dan terpasang
Oksigen nasal kanul 4 lpm.
2) Status Mental
Tingkat kesadaran compos menthis, ekspresi wajah meringis, bentuk
badan sedang, suasana hati sedih, berbicara lancar , fungsi kognitif
orientasi waktu pasien dapat membedakan antara pagi, siang, malam,
orientasi orang pasien dapat mengenali keluarga maupun petugas
kesehatan, orientasi tempat pasien mengetahui bahwa sedang berada di
rumah sakit. Insight baik, mekanisme pertahanan diri adaptif.
3) Tanda-tanda Vital
Pada saat pengkajian tanda–tanda vital, tekanan darah 160/100mmHg,
Nadi 75 x/menit, pernapasan 28x/menit dan suhu 36 0C
4) Pernapasan (Breathing)
Bentuk dada simetris, sesak saat aktivitas type pernafasan dada dan perut,
irama pernafasan teratur, bunyi nafas vesikuler. terpasang O2 4
Liter/menit,
Masalah keperawatan: Pola Nafas Tidak Efektif
5) Cardiovasculer (Bleeding)
Tidak Ada nyeri, cappilary refill ≤2 detik, pasien tidak pucat, tidak ada
peningkatan Vena Jugularis, Bunyi Jantung S1 S2 Reguler, irama sinus
rythm.
6) Persyarafan (Brain)
Nilai GCS E:4 ( membuka mata spontan ), V:5 ( orentasi dengan baik ),
M 6 ( bergerak sesuai perintah ) dan total Nilai GCS:15 normal,
kesadaran Ny.K compos menthis, pupil Ny. K isokor tidak ada kelainan,
reflex cahaya kanan dan kiri positif.
Hasil dari uji syaraf kranial, saraf kranial I (Olfaktorius): pada
pemeriksaan menggunakan minyak kayu putih dengan mata tertutup
pasien mampu mengenali bau minyak kayu putih tersebut.
Saraf kranial II (Optikus): pasien mampu membaca nama perawat dengan
baik pada saat perawat meminta pasien untuk membaca namanya.Saraf
kranial III (Okulomotor): pasien dapaat mengangkat kelopak matanya
dengan baik. Saraf kranial IV (Troklearis): pasien dapat menggerakkan
bola matanya (pergerakan bola mata normal). Saraf kranial V
 (Trigeminalis): pada saat pasien makan pasien dapat mengunyah dengan
lancar. Saraf kranial VI (Abdusen): pasien mampu menggerakan bola
matanya ke kiri dan kekanan. Saraf kranial VII (Fasialis): pasien dapat
membedakan rasa manis dan asin. Saraf kranial VIII (Auditorius): pasien
dapat menjawab dengan benar dimana suara petikan jari perawat kiri dan
kanan. Saraf kranial IX (Glosofaringeus): pasien dapat merasakan rasa
asam. Saraf kranial X (Vagus): pada saat makan pasien dapat mengontrol
proses menelan. Saraf kranial XI (Assesorius): pasien dapat menggerakkan
leher dan bahu. Saraf kranial XII (Hipoglosus): pasien mampu
mengeluarkan lidahnya.
Hasil uji koordinasi ekstremitas atas jari ke jari positif, jari ke hidung
positif. Ekstremitas bawah tumit ke jempol kaki, uji kestabilan positif;
pasien dapat menyeimbangkan tubuhnya, refleks bisep dan trisep kanan
dan kiri postif dengan skala 5, refleks brakioradialis kanan dan kiri positif
dengan skala 5, refleks patela kanan dan kiri positif dengan skala 5, refleks
akhiles kanan dan kiri positif dengan skala 5, refleks babinski kanan dan
kiri positif dengan skala 5. Uji sensasi pasien di sentuh bisa merespon.
Tidak ada masalah keperawatan.
7) Eliminasi Uri (Bladder)
Produksi urine 600 ml/7 jam warna urine kuning, bau urine amoniak.
Eliminasi Tn.B tidak ada masalah atau lancar keluhan dan masalah
keperawatan.
8) Eliminasi Alvi (Bowel)
Sistem pencernaan, bibir terlihat tampak kering, tidak ada lesi. Gigi ada
yang tanggal hampir di semua (atas, bawah, kanan dan kiri) tidak caries,
gusi terlihat tidak ada peradangan dan perdarahan, lidah berwana merah
muda dan tidak ada peradangan, tidak ada perdarahan pada mukosa, tidak
ada peradangan pada tonsil, tidak ada keluhan nyeri pada tenggorokan saat
menelan. Palpasi abdomen tidak teraba massa dan tidak ada nyeri tekan
pada abdomen. Tidak ada hemoroid pada rectum. Pasien BAB 1x sehari
warna kuning dan lunak konsistensinya.
Tidak ada masalah keperawatan.
9) Tulang-Otot-Integumen (Bone)
Pergerakan Tn. B secara bebas dan tidak terbatas, ekstremitas atas 5/5 dan
ekstremitas bawah 5/5 normal pergerakanya dan tidak ada peradangan
maupun deformitas pada tulang, maupun patah tulang.
Tidak ada masalah keperawatan.
10) Kulit-Kulit Rambut
Riwayat alergi Pasien Pernah mengalami alergi obat, tidak pernah
mengalami alergi makanan, alergi kosmetik. Suhu kulit Tn.B hangat ,
warna kulit normal tidak ada kelainan, turgor kulit halus tidak kasar
maupun kemerahan tidak ada peradangan, jaringan parut tidak ada,
tekstur rambut lurus, distribusi rambut merata, bentuk kuku simetris tidak
ada kelainan tidak ada masalah keperawatan.
11) Sistem Penginderaan
Fungsi penglihatan normal, bola mata bergerak normal, visus mata kanan d
an mata kiri normal 5/5, sklera normal/putih, kornea bening.
Konjunctiva terlihat pucat /anemic Pasien tidak memakai kecamata dan
tidak keluhan nyeri pada mata. Fungsi pendengaran baik, penciuman
normal, hidung simetris, dan tidak ada polip.
Masalah Keperawatan : Ferfusi Perifer Tidak Efektif
12) Leher Dan Kelenjar Limfe
Massa tidak ada, jaringan parut tidak ada, kelenjar limfe tidak teraba,
kelenjar tyroid tidak teraba, mobilitas leher bergerak bebas tidak terbatas.
13) Sistem Reproduksi
Reproduksi tidak di kaji karena pasien menolak untuk di kaji.
Tidak ada masalah keperawatan.
D. Pola Fungsi Kesehatan
1) Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit
Pasien mengatakan ia ingin cepat sembuh dari penyakit yang dialaminya.
2) Nutrisi dan Metabolisme
Tinggi badan 154 cm, berat badan sebelum sakit 45 kg, berat badan saat
sakit 43 kg. Diet nasi biasa tidak kesukaran menelan atau normal.
 Pola Makan Sehari-hari Tn. B di Ruang Aster
Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit
Frekuensi/hari 3x sehari 3x sehari
Porsi Setengah porsi 1 piring makan
Nafsu makan Baik Baik
Jenis Makanan Nasi, lauk, sayur, buah Nasi, lauk, sayur
Jenis Minuman Air putih Air putih, teh
Jumlah minuman/cc/24 jam 1100 cc/24 jam 2000 cc/24 jam
Kebiasaan makan Pagi, siang, malam Pagi, siang, malam
Keluhan/masalah Tidak ada Tidak ada
3) Pola istirahat dan tidur
Pasien mengatakan sebelum sakit tidur pada malam hari 6-8 jam
sedangkan pada siang hari 1-2 jam. Saat sakit pasien tidur 4-5 jam dan
siang hari 1-2 jam.
Tidak ada masalah keperawatan.
4) Kognitif
Pasien mengatakan “ saya sudah mengerti tentang penyakit yang saya
derita saat ini’’.
Tidak ada masalah keperawatan.
5) Konsep diri (Gambaran diri, identitas diri, harga diri, peran )
Gambaran diri: pasien menyukai tubuhnya secara utuh, ideal diri: pasien
ingin cepat sembuh dari penyakit yang di deritanya, identitas diri: pasien
seorang Istri dan ibu dari anak-anaknya, harga diri: pasien sangat di
perhatikan oleh keluarga, Suami dan merasa di hargai, Peran: pasien
adalah sebagai Istri sekaligus Ibu untuk anaknya.
Tidak ada masalah keperawatan.
6) Aktivitas Sehari-hari
Sebelum sakit pasien dapat beraktivitas seperti biasanya tetapi setelah
sakit pasien tidak mampu bekerja sendiri. Namun setelah sakit pasien
hanya bisa berbaring ditempat tidur dengan posisi semi folwer. Saat
 pengkajian pasien tampak lemah, saat mau duduk atau berbaring kadang
dibantu oleh istri, saat mau makan dan minum pasien dapat sendiri.
Tidak Masalah Keperawatan
7) Koping –Toleransi terhadap Stress
Pasien mengatakan bila ada masalah pasien bercerita kepada istri dan
keluarganya.
Tidak ada masalah keperawatan.
8) Nilai-Pola Keyakinan
Pasien dan keluarga mengatakan tidak ada tindakan medis yang
bertentangan dengan keyakinan yang dianut.
Tidak ada masalah keperawatan.
E. Sosial-Spritual
1) Kemampuan berkomunikasi
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik meskipun dengan suara yang
pelan.
2) Bahasa sehari-hari
Bahasa yang digunakan pasien sehari-hari, yaitu bahasa Dayak indonesia.
3) Hubungan dengan keluarga
Baik, ditandai dengan perhatian yang diberikan oleh keluarga saat Tn. B di
rawat di Aster terlihat keluarga selalu menjenguk.
4) Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain
Pasien dapat berinteraksi dengan baik pada orang lain baik itu dengan
lingkungannya sekitar, perawat maupun dokter.
5) Orang berarti/terdekat
Orang yang paling dekat dengan Tn. B adalah Istri, anak, dan keluarga
6) Kebiasaan menggunakan waktu luang
Pasien mengunakan waktu yang luang dengan berkumpul bersama
keluarga dan beristirahat di rumah.
F. Data Penunjang (Radiologis, Laboratorium, Penunjang lainnya)
Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 8 Oktober 2019
Data Penunjang Tn.B
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal
WBC 5,22 x 10^6ˆ/ul 4.50-11.00
HGB 7,3 g/dl 10,5 - 18,0
PLT 177 x 10^3/ul 150-400

Pemeriksaan labolatorium Tanggal 8 Oktober 2019

N Parameter Hasil Nilai normal

o
1 Glukosa-sewaktu 165 mg\dl <200
2 Ureum 166 mg\dl 21-53
3 Creatitin 9.05 mg\dl 0,7-1,5
 G. Penatalaksanaan Medis
No Nama obat Dosis Rute Indikasi
.

1. Infus NaCl 0,9 16 Tpm Intravena Untuk memenuhi

kebutuhan cairan
elektrolit

2. Inj furosemid 20 mg Intravena Untuk mengunrangi

cairan berlebihan
dalam tubuh yang
disebabkan edema

3. Aminophyline 1 gram Drip Untuk mengobati

ganguan pernafasan
dan melegakan gejala
sesak

4. Clonidine 3x1 P0 Untuk menurunkan

tekanan darah tinggi

Palangka Raya, 8 oktober 2019

Mahasiswa,

( Ni Made Nadia Murdani )

NIM.
2010.C.02a.011

Analisa Data
Data Subyektif dan Kemungkinan Penyebab Masalah
Data Obyektif
DS : Bakteri Pola Nafas Tidak
Pasien mengatakan Efektif
“sesak nafas” Masuk saluran pernafasan
DO :
1. Pasien tampak lemah Paru-paru
2. Terpasang O2 nasal
kanul 4 liter/menit Bronkus dan alveoli
3. Pasien berbaring
dengan posisi semi Infeksi
fowler
4. Hasil TTV : Peradangan
TD : 160/100 mmHg
N : 75x/m Pola Nafas Tidak Efektif
RR : 28 x/m
S : 36oC
Ds: berkurangnya volume Ferfusi Perifer Tidak
- Pasien mengatakan darah Efektif
lemas
kadar hemoglobin turun
Do:
perubahan fungsi tubuh
- Pasien terlihat lemah
akibat mekanisme
- Konjuctiva terlihat
kompensasi terhadap
pucat / Anemic
anemia
- Hasil lab
HGB = 7,3 konjuctiva pucat / Anemic
Nilai normal HGB
Ferfusi Perifer Tidak
= 10.5 – 18.0 Efektif
 Prioritas Masalah
1. Pola Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan peradangan ditandai
dengan despnea
2. Ferfusi Perifer Tidak Efektif berhubungan dengan penurunan kadar
haemoglobin ditandai dengan anemia
- Pasien terlihat lemah
- Konjuctiva terlihat pucat / Anemic
- Hasil lab
HGB = 7,3
Nilai normal HGB
= 10.5 – 18.0