KEMAJUAN MANAJEMEN TERKINI DALAM NYERI PASCA OPERASI

AKUT

ABSTRAK
Pendahuluan: Nyeri pasca operasi akut tetap menjadi masalah utama, baik dengan perawatan
maupun perawatan berlebihan yang menyebabkan konsekuensi serius, termasuk peningkatan
risiko nyeri pasca operasi persisten, gangguan rehabilitasi, peningkatan lama rawat inap dan /
atau masuk rumah sakit, dan efek samping terkait penggunaan analgesik berlebihan, seperti
oversedation. Obat dan teknik analgesik baru telah diperkenalkan yang menargetkan periode pra
operasi, intraoperatif, dan pasca operasi untuk mengelola nyeri pasca operasi akut dengan lebih
baik, dengan peningkatan efikasi dan keamanan analgesik dibandingkan pendekatan manajemen
nyeri yang lebih tradisional. Ulasan ini memberikan gambaran umum tentang pengobatan dan
teknik analgesik baru ini. Topik khusus yang dibahas meliputi penggunaan obat antiinflamasi
nonsteroid pra operasi, ansiolitik, dan antikonvulsan; pendekatan intraoperatif seperti analgesia
neuraksial, infus luka anestesi lokal kontinyu, blok bidang transversus abdominis, morfin
epidural pelepasan diperpanjang, asetaminofen intravena, dan ketamin intravena; dan
penggunaan ibuprofen intravena, opioid baru (misalnya tapentadol) atau formulasi opioid
(morfin-oksikodon) pasca operasi, dan analgesia yang dikendalikan oleh pasien.

Kesimpulan: Obat dan teknik analgesik yang baru, bertarget, dan dapat memberikan pendekatan
yang lebih aman dan lebih efektif untuk manajemen nyeri pasca operasi akut daripada
pendekatan tradisional seperti analgesik oral pasca operasi. &

Kata kunci: nyeri akut, analgesia, pra operasi, intraoperatif, pasca operasi, perioperatif, tinjauan

1. PENDAHULUAN
Diperkirakan 25 juta operasi rawat inap dan 35 juta operasi rawat jalan tambahan
dilakukan setiap tahun di AS. Lebih dari 80% pasien bedah mengalami nyeri pasca operasi, dan
39% mengalami nyeri pasca operasi "parah" hingga "ekstrem". Kesalahan penanganan nyeri
pasca operasi, baik dengan pengobatan atau pengobatan berlebihan, dikaitkan dengan berbagai
konsekuensi negatif, termasuk perubahan jantung dan peningkatan risiko iskemia atau infark
miokard, komplikasi tromboemboli dan paru, perubahan kekebalan, peningkatan risiko nyeri
pasca operasi persisten, gangguan rehabilitasi, peningkatan lama tinggal dan / atau masuk
kembali ke rumah sakit, penurunan kualitas hidup, dan efek samping terkait penggunaan
analgesik yang berlebihan.
Konsekuensi dari perlakuan berlebihan sering kali terabaikan tetapi dapat mengancam
nyawa. Memang, sebuah studi observasi pasien bedah menemukan tingginya tingkat oversedasi
yang diinduksi analgesik dalam 12 jam pertama pasca operasi, dengan tingkat sedasi yang
berbahaya terjadi pada 72,7% pasien yang menggunakan analgesia yang dikendalikan pasien
(PCA). Tinjauan bagan survei situs pusat trauma yang dilaporkan ke American College of
Surgeons Committee on Trauma sebagai bagian dari proses verifikasi mereka mengidentifikasi
penggunaan analgesik yang berlebihan sebagai faktor langsung pada 13 dari 1.655 kematian
(0,7%) dari 1994 hingga 1998 dan pada 32 dari 867 kematian (3,6%) dari 2000 hingga 2004.
Berbagai obat dan teknik analgesik baru telah diperkenalkan ke lebih secara efektif mengelola
nyeri pasca operasi akut selama periode pra operasi, intraoperatif, dan pasca operasi, yang
semuanya dapat berkontribusi pada perkembangan nyeri pasca operasi akut. Ulasan ini akan
fokus pada pengobatan dan teknik analgesik baru yang ditargetkan untuk digunakan selama
periode ini untuk pengelolaan nyeri pasca operasi akut.

PENDEKATAN PENGELOLAAN NYERI YANG DITARGETKAN PADA PERIODE

PREOPERATIF
Intervensi yang ditargetkan pada periode pra operasi semakin umum dan sering
digunakan untuk “analgesia preemptive” atau sebagai bagian dari rejimen “analgesia preventif”.
Analgesia preemptive melibatkan pemberian analgesik pra operasi sehingga aktif selama operasi.
Pemberian saat ini harus mengurangi konsekuensi neurotransmisi nosiseptif aferen yang timbul
dari operasi itu sendiri, sehingga mengurangi nyeri pasca operasi.
Sebaliknya, analgesia preventif melibatkan pendekatan yang lebih luas untuk manajemen
nyeri pasca operasi, di mana tujuannya adalah untuk mencegah sensitisasi sentral dengan
memblokir transmisi saraf dari semua rangsangan perioperatif berbahaya yang timbul dari saat
insisi sampai penyembuhan luka, yang kemudian akan mengurangi nyeri pasca operasi dan
penggunaan analgesik, serta risiko nyeri pasca operasi yang persisten. Analgesia preventif
bertujuan untuk meminimalkan sensitisasi sentral dengan memblokir konsekuensi dari semua
rangsangan berbahaya perioperatif, tidak hanya yang timbul dari pembedahan itu sendiri; secara
perlahan menggantikan analgesia preemptive sebagai pendekatan yang lebih luas untuk
manajemen nyeri pasca operasi.
Obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) (mis., Ketorolac, etoricoxib, celecoxib),
anxiolytics (mis., Midazolam), dan antikonvulsan (mis., Gabapentin, pregabalin) telah dipelajari
dalam pengaturan pra operasi. Berikut ini adalah tinjauan literatur saat ini tentang penggunaan
golongan obat ini sebelum operasi.

NSAID
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) adalah analgesik, antipiretik, dan agen
anti inflamasi yang banyak digunakan yang bekerja dengan menghambat enzim siklooksigenase,
yang bertanggung jawab untuk biosintesis prostaglandin. Peradangan dan cedera saraf sekunder
akibat pembedahan dapat secara independen memicu nyeri pasca operasi dan mengakibatkan
sensitisasi sentral dan nyeri pascaoperasi yang persisten. Uji klinis terbaru, acak, terkontrol
plasebo, yang membandingkan dosis pra operasi tunggal dari inhibitor siklooksigenase selektif
(COX) -2 etoricoxib dan celecoxib pada pasien yang menjalani rekonstruksi ligamen krusiat
anterior artroskopi dengan anestesi spinal menemukan bahwa pasien yang menerima etoricoxib
(tetapi bukan celecoxib) mengalami peningkatan bermakna rasa sakit yang berkurang selama 8
jam pertama. Namun, 2 kelompok perlakuan tidak berbeda dari kelompok plasebo dalam waktu
untuk dosis pertama atau jumlah analgesik pasca operasi yang digunakan (dicatat pada 48 jam),
atau dalam intensitas nyeri dari 12 hingga 48 jam. Penemuan ini menunjukkan efikasi terbatas
dari etoricoxib sebagai analgesik preemptif.
Sebuah meta-analisis dari efek perioperatif tunggal (pra operasi atau intraoperatif) dosis
ketorolac intravena atau intramuskular (30 mg atau 60 mg) untuk nyeri pasca operasi
menemukan bahwa ketorolac mengurangi nyeri saat istirahat di awal (0 sampai 4 jam) tetapi
tidak akhir (24 jam) periode pasca operasi, dengan efek analgesik yang lebih besar setelah
pemberian intramuskular dibandingkan setelah pemberian intravena. Dosis ketorolac 60 mg juga
mengurangi penggunaan opioid pasca operasi dan mual dan muntah. Penemuan ini menunjukkan
bahwa dosis tunggal ketorolac intramuskular mungkin efektif sebagai analgesik preemptive
selama periode pra operasi atau intraoperatif.
Secara teoritis, NSAID dengan eliminasi separuh lebih lama harus lebih efektif dalam
mengurangi nyeri pasca operasi bila diberikan sebelum operasi. Untuk pasien individu,
kemanjuran NSAID harus dipertimbangkan terhadap risiko efek samping serius yang
mempengaruhi sistem gastrointestinal, rensal, dan kardiovaskular, meskipun risiko efek samping
ini harus diturunkan bila hanya satu dosis pra operasi yang diberikan. Sebuah tinjauan sistematis
tentang kemanjuran dan keamanan inhibitor COX-2 selektif dalam pengaturan perioperatif
mengidentifikasi efek hemat opioid yang konsisten dari inhibitor COX-2, yang selanjutnya harus
mengurangi komplikasi analgesik dengan mengurangi risiko efek samping terkait opioid seperti
depresi pernapasan.
Meskipun data yang tersedia bertentangan, dokter harus menyadari potensi NSAID untuk
mengganggu penyembuhan tulang, dan NSAID harus dihindari pada pasien yang berisiko tinggi
mengalami gangguan dalam penyembuhan tulang, terutama untuk operasi yang secara langsung
melibatkan tulang seperti artroplasti.

ANXIOLITIK
Kecemasan sering terjadi sebelum operasi dan dikaitkan dengan hasil yang buruk,
termasuk nyeri pasca operasi yang parah. Para peneliti telah mengeksplorasi penggunaan
anxiolytics untuk mengelola kecemasan dan rasa sakit, dengan hasil yang positif.
Midazolam adalah benzodiazepine yang biasanya diberikan untuk mengurangi
kecemasan sebelum operasi dan menghasilkan anestesi. Sebuah uji klinis baru-baru ini, acak,
doubleblind, membandingkan kemanjuran dan keamanan diklofenak pra operasi (NSAID)
dengan atau tanpa midazolam pada pasien yang menjalani operasi perbaikan hernia dengan
anestesi umum. Hasil penelitian menunjukkan bahwa dibandingkan dengan pasien yang
menerima diklofenak saja, pasien yang menerima midazolam pra operasi dalam kombinasi
dengan diklofenak mengalami nyeri pasca operasi yang lebih sedikit secara signifikan dalam 3
jam pertama pasca operasi (skor Skala Penilaian Verbal 6 poin [VRS], median [kisaran]: 1,4 [0
menjadi 4] vs. 2,4 [1 hingga 5]; P <0,001). Dengan demikian, midazolam pra operasi dapat
meningkatkan efek analgesik diklofenak. Kombinasi midazolam dan diklofenak juga mengurangi
mual / muntah secara signifikan, tetapi dengan derajat sedasi dan hipotensi yang lebih besar
daripada yang diamati hanya dengan diklofenak.
Apakah efek analgesik midazolam adalah sekunder dari efek ansiolitiknya masih belum
jelas, meskipun pemberian midazolam intratekal ke tikus telah terbukti menghasilkan efek
analgesik oleh tindakan pada kompleks reseptor GABAA. Sebuah studi kasus-kontrol secara
acak pada pasien manusia yang menjalani operasi perut bagian bawah, ginekologi, atau ortopedi
dengan anestesi spinal menemukan bahwa midazolam intratekal secara signifikan meningkatkan
waktu penggunaan pertama analgesik pasca operasi dan memperpanjang durasi blokade sensorik,
tanpa meningkatkan kejadian sedasi.

ANTIKONVULSIF
Gabapentin dan pregabalin adalah obat antikonvulsan yang bekerja pada subunit a2d dari
saluran Ca2 + presinaptik, gerbang tegangan, dan Ca2 +. Kemanjuran gabapentin pra operasi dan
pregabalin dalam mengurangi nyeri pasca operasi telah diteliti dalam uji klinis acak dan meta-
analisis.
Uji klinis acak terkontrol plasebo dari efek dosis tunggal pra operasi (600 mg) gabapentin
pada pasien yang menjalani persalinan sesar dengan anestesi spinal menemukan penurunan skor
nyeri saat bergerak dan saat istirahat pada kelompok gabapentin dibandingkan dengan plasebo.
kelompok, meskipun konsumsi opioid pasca operasi serupa pada kedua kelompok. Sedasi berat
lebih besar pada kelompok gabapentin, tetapi tidak ada perbedaan kelompok yang signifikan
yang ditemukan dalam kejadian mual dan muntah pasca operasi, atau pada hasil neonatal.
Sebuah meta-analisis dari efek gabapentin dalam uji klinis acak, terkontrol, menemukan
bahwa gabapentin pra operasi menghasilkan penurunan yang signifikan dalam konsumsi
analgesik pasca operasi. Dalam ulasan ini, gabapentin pra operasi ditemukan menghasilkan
penurunan yang signifikan pada muntah (tapi tidak mual); Namun, penggunaannya dikaitkan
dengan peningkatan signifikan pada sedasi dan pusing.
Uji klinis acak, tersamar ganda, terkontrol plasebo, dari efek 2 dosis perioperatif
pregabalin (masing-masing 75 mg, diberikan 1 jam sebelum operasi dan 12 jam setelah dosis
pertama) pada pasien yang menjalani mastektomi dengan anestesi umum menunjukkan bahwa
perbandingan dengan pasien yang menerima plasebo, pasien yang menerima pregabalin
mengalami lebih sedikit rasa sakit saat istirahat selama 48 jam pertama pasca operasi (48 jam 11
poin skor Skala Penilaian Numerik [VNRS] saat istirahat, median [kisaran]: 0 [0 hingga 4] untuk
pregabalin vs. 2 [1 hingga 5] untuk plasebo; P <0,001) dan dengan abduksi lengan selama 1
minggu setelah operasi (skor VNRS 1 minggu, [kisaran] median: 1 [0 hingga 4] untuk pregabalin
vs. 3 [0 hingga 5] untuk plasebo; P <0,001), dengan pengecualian dari titik waktu 6 jam pasca
operasi). Tidak ada perbedaan kelompok dalam sedasi, mual dan muntah pasca operasi, atau
penggunaan analgesik pasca operasi.
Sebuah meta-analisis dari efek pregabalin secara acak, terkontrol plasebo, uji klinis
menemukan bahwa pemberian pregabalin perioperatif (pra operasi atau pra / pasca operasi)
menghasilkan penurunan yang signifikan dalam nyeri pasca operasi saat istirahat (ukuran efek
Hedges 'g: -0.31; 95% confidence interval [CI]: –0,50, –0,12) dan dengan gerakan (ukuran efek
Hedges: –0,27; 95% CI: –0,50, –0,05), dan dalam penggunaan analgesik pasca operasi (ukuran
efek Hedges: -0,32; 95% CI: -0,49, -0,14 untuk penelitian tanpa perbedaan kelompok dalam skor
nyeri saat istirahat; Ukuran efek Hedges: -0,98; 95% CI: 1,58, 0,38 untuk penelitian dengan
perbedaan kelompok dalam skor nyeri pada beristirahat). Namun, efek ini disertai dengan
peningkatan pusing atau pusing dan gangguan penglihatan.

PENDEKATAN PENGELOLAAN RASA SAKIT YANG DISARANKAN PADA

PERIODE INTRAOPERATIF
Teknik dan formulasi analgesik intraoperatif termasuk analgesia neuraksial, infus luka
anestesi lokal kontinyu, blok transversus abdominis plane (TAP), morfin epidural pelepasan
diperpanjang (EREM), asetaminofen intravena, dan ketamin intravena.

NEURAXIAL ANALGETIK
Analgesia neuraksial melibatkan pemberian anestesi dan / atau opioid lokal ke dalam
ruang neuraksial medula spinalis.
Analgesia neuraksial bertujuan untuk mengurangi transmisi aferen sinyal nosiseptif dan
untuk memblokir perkembangan sensitisasi sentral. Teknik analgesik neuraksial termasuk
analgesia spinal atau epidural, blok saraf regional yang menargetkan bidang bedah, blok saraf
perifer menargetkan saraf yang menginervasi bidang bedah, dan blok saraf lokal yang
menargetkan jaringan lokal di bidang bedah. Meskipun teknik ini efektif untuk mengurangi nyeri
pasca operasi, teknik ini bukannya tanpa komplikasi. Cedera saraf, khususnya, sering terjadi
setelah analgesia neuraksial, meskipun komplikasi neurologis yang parah atau melumpuhkan
jarang terjadi.
Panduan ultrasonografi selama blok saraf perifer telah menerima perhatian yang
meningkat sebagai metode untuk tidak hanya meningkatkan akurasi lokalisasi saraf dan
penempatan jarum tetapi juga untuk meningkatkan nyeri pasca operasi. Sebuah tinjauan
sistematis uji klinis acak, terkontrol, tentang efek panduan ultrasound selama blok saraf perifer
menemukan sedikit bukti perbaikan dalam manajemen nyeri pasca operasi, meskipun data yang
tersedia terbatas pada 23 uji coba yang memenuhi kriteria inklusi untuk ditinjau.
Bukti yang bertentangan mengenai manfaat panduan USG mungkin terkait, setidaknya
sebagian, dengan tingkat pengalaman ahli anestesi. Memang, penggunaan panduan ultrasound
membutuhkan pelatihan ekstensif dan praktik rutin. Ahli anestesi harus memahami teori dan
peralatan ultrasound dan anatomi yang relevan. Selain itu, program pelatihan yang memadai
harus tersedia untuk memastikan bahwa ahli anestesi mengembangkan dan mempertahankan
kompetensi yang diperlukan untuk melakukan teknik ini dengan sukses.
INFUS LUKA ANESTESI LOKAL BERKELANJUTAN
Infus anestesi lokal terus menerus ke dalam bidang bedah diperkenalkan sebagai
alternatif sederhana untuk blokade neuraksial atau saraf perifer untuk manajemen nyeri pasca
operasi. Ketika dimasukkan ke dalam bidang bedah, anestesi lokal menghasilkan efek analgesik
dengan penghambatan langsung sinyal nosiseptif aferen dan penghambatan langsung respons
inflamasi lokal terhadap trauma bedah. Sementara infus luka anestesi lokal tampaknya
memberikan pereda nyeri pasca operasi yang lebih baik daripada infus plasebo, masih belum
jelas apakah itu lebih unggul dari blokade neuraksial atau saraf perifer tradisional.
Sebuah uji klinis acak, terkontrol, buta-penyidik, membandingkan infus luka terus
menerus selama 48 jam dengan ropivacaine dengan suntikan bolus morfin epidural yang
diberikan setiap 12 jam hingga 48 jam pada pasien yang menjalani sesar elektif dan menemukan
bahwa dibandingkan dengan pasien yang menerima morfin epidural , pasien yang menerima
infus luka kontinyu memiliki skor nyeri yang lebih rendah secara signifikan saat istirahat selama
48 jam pertama pasca operasi (skor VNRS 48 jam 11 poin, median [kisaran interkuartil, IQR]: 0
[0 hingga 0] vs. 2 [0 hingga 2]; P <0,001) dan dengan pergerakan selama 6 jam pertama pasca
operasi (skor VNRS 6 jam, median [IQR]: 1 [0 hingga 4] vs. 5 [4 hingga 5]; P <0,001).
Meskipun tidak ada perbedaan kelompok dalam penggunaan analgesik penyelamat, kejadian
efek samping berkurang secara signifikan pada pasien yang menerima infus luka terus menerus
bila dibandingkan dengan pasien yang menerima morfin epidural.
Sebaliknya, uji klinis acak terkontrol plasebo pada pasien yang menjalani sesar elektif
menemukan bahwa skor nyeri saat istirahat (tetapi tidak dengan berjalan) secara signifikan lebih
rendah di antara pasien yang menerima bolus epidural perioperatif levobupivacaine
dibandingkan dengan pasien yang menerima bolus subfasial perioperatif levobupivacaine. .
Namun, perbedaan kelompok hanya terlihat pada 4 jam pertama pasca operasi, dan itu dikaitkan
dengan dosis anestesi lokal yang lebih besar yang diberikan pada kelompok epidural
dibandingkan pada kelompok subfasial.
Mengingat hasil yang bertentangan, bukti yang tersedia menunjukkan bahwa infus luka
anestesi lokal dapat memberikan pendekatan yang berguna untuk manajemen nyeri akut dengan
pasien yang analgesia neuraksial atau blokade saraf perifer bukan pilihan yang dapat diterima.

BLOK TAP
Blok TAP pertama kali dijelaskan oleh Rafi dan melibatkan suntikan anestesi lokal ke
bidang neurovaskular dinding perut. Minat dalam penggunaan blok TAP untuk manajemen nyeri
akut semakin meningkat. Tinjauan sistematis dan meta-analisis literatur mengidentifikasi 7 uji
klinis acak, tersamar ganda, dan menemukan bahwa dalam 4 dari 7 uji coba, skor nyeri saat
istirahat dan dengan gerakan menurun secara signifikan pada periode awal pasca operasi (0
hingga 6 jam). ) di antara pasien menerima blok TAP dibandingkan dengan mereka yang tidak.
Dalam 6 dari 7 uji coba, pasien yang menerima blok TAP juga mengonsumsi lebih sedikit morfin
pasca operasi, dan meta-analisis mengkonfirmasi efek hemat opioid dari blok TAP.
Meta-analisis lain dari 4 uji klinis acak terkontrol plasebo menemukan bahwa pasien
yang menerima blok TAP mengonsumsi lebih sedikit morfin pasca operasi dan menunggu lebih
lama untuk meminta analgesia pasca operasi dibandingkan pasien yang tidak menerima blok
TAP. Skor nyeri pasca operasi yang diukur pada 6 dan 24 jam lebih rendah di antara pasien yang
menerima blok TAP. Namun, temuan ini tidak ditemukan di unit perawatan postanesthesia atau
dalam waktu 2 jam. Insiden mual dan muntah pasca operasi tidak berbeda antar kelompok.

EREM
Extended-release epidural morphine (EREM) disetujui pada tahun 2004 sebagai
analgesik dosis tunggal yang diberikan dengan injeksi epidural di tingkat lumbal untuk
pengobatan nyeri setelah operasi besar. EREM diberikan segera sebelum operasi atau setelah
menjepit tali pusat selama sesar. Kemanjuran EREM dalam pengobatan nyeri pasca operasi telah
ditetapkan, tetapi keamanan EREM telah dipertanyakan.
Sebuah studi menggunakan data yang dikumpulkan dari 5 uji klinis acak yang dilakukan
antara 1998 dan 2003 membandingkan penggunaan PCA intravena dengan fentanil atau morfin
dalam kombinasi dengan plasebo epidural, morfin sulfat epidural (5 mg), atau EREM (5 hingga
30 mg) pada nyeri pasca operasi setelah artroplasti pinggul total, operasi perut bagian bawah,
atau sesar. Hasil penelitian menunjukkan bahwa baik morfin epidural dan EREM menurunkan
intensitas nyeri pasca operasi saat istirahat, dan bahwa dosis EREM 10 mg menghasilkan
penurunan yang lebih besar dalam intensitas nyeri pasca operasi dengan gerakan jika
dibandingkan dengan morfin epidural dosis 5 mg, tetapi efeknya terbatas pada hari pertama
pasca operasi. Penggunaan opioid PCA pasca operasi lebih rendah dengan morfin epidural dan
EREM, tetapi dosis EREM 10 mg menghasilkan efek yang lebih besar daripada dosis morfin
epidural 5 mg pada hari ke-2 pasca operasi. Tidak ada perbedaan yang signifikan di antara
kelompok perlakuan di insidensi depresi pernapasan, mual, muntah, pruritus, atau retensi urin,
kecuali untuk kecenderungan insiden efek samping yang lebih besar dengan dosis EREM yang
lebih tinggi.
Berbeda dengan penelitian yang dibahas di atas, metaanalisis efek EREM (10 sampai 30
mg) versus PCA intravena dengan opioid yang berfokus pada depresi pernapasan pasca operasi
dan menemukan bahwa EREM, sementara efektif dalam memberikan analgesia pasca operasi
hingga 48 jam, dikaitkan dengan risiko depresi pernapasan yang secara signifikan lebih tinggi
(rasio odds [OR]: 5,80, 95% CI: 1,05, 31,93; P = 0,04).
Menanggapi keprihatinan terkait depresi pernapasan setelah pemberian opioid neuraksial,
American Society of Anesthesiologists (ASA) mengembangkan pedoman praktik untuk
penggunaan opioid neuraksial dalam pengaturan perioperatif. Berkenaan dengan EREM,
pedoman merekomendasikan pemantauan berkala minimal 48 jam pasca operasi, dengan
peningkatan pemantauan untuk pasien dengan risiko tinggi depresi pernapasan (misalnya, pasien
obesitas, anak-anak, dan geriatri). ASA juga mencatat bahwa mereka "ragu-ragu mengenai
apakah morfin epidural pelepasan yang diperpanjang meningkatkan terjadinya depresi
pernapasan dibandingkan dengan opioid parenteral atau morfin epidural konvensional (pelepasan
segera)."
ASETAMINOFEN IV
Formulasi asetaminofen intravena disetujui pada 2010 untuk penanganan demam, nyeri
ringan hingga sedang, atau nyeri sedang hingga berat dengan opioid tambahan. Sebuah tinjauan
sistematis uji klinis acak terkontrol plasebo dari keamanan dan kemanjuran asetaminofen
intravena perioperatif (terutama intraoperatif) untuk pengelolaan nyeri pasca operasi menemukan
bahwa pasien yang menerima asetaminofen intravena perioperatif memiliki skor nyeri yang lebih
rendah dalam 12 dari 14 uji coba dan lebih sedikit opioid pasca operasi. digunakan dalam 10 dari
14 percobaan. Tinjauan sistematis dan meta-analisis lain menemukan bahwa pasien yang
menerima asetaminofen intravena perioperatif (intraoperatif atau pasca operasi) lebih mungkin
dibandingkan pasien yang menerima plasebo untuk mengalami pereda nyeri 50% dan
penggunaan opioid lebih sedikit selama 4 sampai 6 jam pasca operasi pertama, tanpa kelompok.
perbedaan insiden efek samping secara keseluruhan.

KETAMIN IV
Ketamine adalah obat hipnotik yang umum digunakan untuk induksi anestesi, terutama
pada pasien anak-anak, dan bekerja dengan melawan reseptor N-metil-D-aspartat. Ketamine
semakin diminati dalam beberapa tahun terakhir sebagai analgesik untuk manajemen nyeri akut.
Uji klinis acak, tersamar ganda, terkontrol plasebo mengevaluasi efek infiltrasi ketamin
intravena atau subkutan yang diberikan 15 menit sebelum sayatan pada pasien yang menjalani
operasi usus buntu dengan anestesi umum. Hasil penelitian menunjukkan bahwa pengobatan
dengan ketamin dengan salah satu rute pemberian menghasilkan skor nyeri yang lebih rendah
secara signifikan di unit perawatan pasca anestesi dibandingkan dengan plasebo, tetapi
pemberian ketamin intravena memberikan pereda nyeri pasca operasi jangka panjang yang lebih
besar daripada pemberian ketamin subkutan, dengan secara signifikan lebih rendah. skor nyeri
hingga 24 jam pasca operasi (skor skala analog visual [VAS] 24 jam 10 cm, rata-rata SD: 1,7 0,9
untuk ketamin intravena, 4,0 1,5 untuk ketamin subkutan, dan 4,4 0,7 untuk plasebo; P <0,001).
Insiden efek samping (mual, muntah, atau pusing) tidak berbeda antara ketiga kelompok.
Tinjauan sistematis dan meta-analisis dari efek ketamin intravena perioperatif
(intraoperatif atau pasca operasi) pada nyeri pasca operasi dan penggunaan analgesik
mengidentifikasi efek hemat opioid ketamin, dengan efek terbesar diamati dengan operasi yang
terkait dengan nyeri pasca operasi yang lebih besar, seperti perut pembedahan, pembedahan
toraks, dan pembedahan ortopedi atau tulang belakang. Ketamine dikaitkan dengan penurunan
skor nyeri pasca operasi pada 37,5% penelitian pada titik waktu awal (30 menit hingga 4 jam)
dan 25% penelitian pada titik waktu kemudian (24 hingga 72 jam). Dalam hal efek samping,
ketamin meningkatkan insiden efek neuropsikiatri (misalnya halusinasi) dan menurunkan insiden
mual dan muntah pasca operasi, tetapi tidak mengubah insiden sedasi atau efek samping lainnya.
 PENDEKATAN PENGELOLAAN NYERI YANG DITARGETKAN PADA PERIODE
POSTOPERATIF
Pendekatan farmakologis tradisional untuk manajemen nyeri pada periode pasca operasi
termasuk pemberian opioid oral atau intravena dan pemberian oral asetaminofen atau NSAID.
Pendekatan ini dikaitkan dengan berbagai efek samping, termasuk depresi pernapasan, mual dan
muntah, pruritus, dan konstipasi dengan opioid, dan cedera gastrointestinal, infark miokard atau
stroke, dan gagal ginjal akut dengan NSAID. Overdosis dan kematian yang tidak disengaja juga
tidak jarang terjadi setelah penggunaan opioid. Opioid baru, pendekatan dan sistem pemberian
obat, dan teknik PCA telah dikembangkan untuk meningkatkan efek analgesik NSAID dan
opioid dan untuk meminimalkan risiko efek samping.

IBUPROVEN IV
Formulasi ibuprofen intravena telah disetujui pada tahun 2009 untuk digunakan pada
orang dewasa untuk mengurangi demam dan pengelolaan nyeri ringan hingga sedang atau nyeri
sedang hingga berat dengan opioid tambahan. Uji klinis acak, multisenter, tersamar ganda,
terkontrol plasebo, ibuprofen intravena (400 atau 800 mg) pada pasien yang menjalani operasi
ortopedi atau perut menemukan bahwa dibandingkan dengan plasebo, pemberian ibuprofen 800
mg intravena pada penutupan luka dan setiap 6 mg ibuprofen. beberapa jam kemudian
menghasilkan penurunan yang signifikan dalam konsumsi morfin (niat untuk mengobati populasi
[ITT], konsumsi morfin 24 jam, kuadrat terkecil yang disesuaikan berarti standar kesalahan [SE]:
190,6 13,1 mg vs 223,0 13,8 mg; P = 0,030) , skor nyeri yang dilaporkan pasien saat istirahat
(populasi ITT, skor VAS 100 mm 12 hingga 24 jam, rata-rata kuadrat terkecil yang disesuaikan
SE: 32,6 2,4 vs 42,5 2,6; P <0,001), dan dengan pergerakan (populasi ITT, 12 - untuk skor VAS
24 jam, kuadrat terkecil yang disesuaikan berarti SE: 48,6 2,6 vs 58,8 2,8; P <0,001) selama 24
jam pertama pasca operasi. Dosis ibuprofen 400 mg intravena kurang efektif. Dalam hal efek
samping, mual dan pireksia secara signifikan lebih jarang di antara pasien yang menerima
ibuprofen intravena dibandingkan di antara pasien yang menerima plasebo, tetapi pusing secara
signifikan lebih umum di antara pasien yang menerima dosis 800 mg ibuprofen intravena.
Sebuah tinjauan baru-baru ini dari uji klinis mengenai kemanjuran dan tolerabilitas
ibuprofen intravena pada pasien dewasa yang dirawat di rumah sakit menyimpulkan bahwa 800
mg ibuprofen intravena setiap 6 jam setelah pembedahan efektif sebagai tambahan untuk morfin
dan sebagai agen hemat morfin. Ulasan yang sama lebih lanjut menyimpulkan bahwa ibuprofen
intravena umumnya dapat ditoleransi dengan baik, dengan efek samping yang paling umum
adalah pusing, sakit kepala, mual, muntah, perut kembung, perdarahan, dan retensi urin.
Artikel review lainnya berfokus pada strategi pemberian dosis yang berkaitan dengan
farmakokinetik dan farmakodinamik ibuprofen intravena. Para penulis menyimpulkan dari
analisis mereka bahwa infus intravena cepat ibuprofen akan memberikan onset analgesia yang
lebih cepat dan andal daripada yang biasanya dicapai dengan protokol infus 30- hingga 60 menit
yang lebih umum.
OPIOID BARU DAN FORMULASI OPIOID
Formulasi opioid dan opioid baru sedang dikembangkan dengan profil farmakodinamik
unik yang mempertahankan efek analgesik opioid tetapi meminimalkan efek samping yang
terkait dengan opioid tradisional, seperti morfin, hidrokodon, dan fentanil.
Tapentadol adalah agonis l-opioid baru yang bekerja secara terpusat, dan penghambat
reuptake norepinefrin yang disetujui untuk pengobatan nyeri sedang hingga berat. Tersedia dua
formulasi oral: tapentadol hydrochloride untuk nyeri akut, dan tapentadol lepas-panjang untuk
nyeri kronis. Sebuah tinjauan uji klinis dari keamanan dan kemanjuran tapentadol untuk
pengobatan nyeri setelah bunionektomi menemukan bahwa tapentadol memiliki kemanjuran
yang mirip dengan agonis l-opioid murni tetapi dengan lebih sedikit efek samping
gastrointestinal terkait opioid. Uji klinis baru diperlukan untuk menentukan apakah tapentadol
aman dan efektif dalam pengobatan nyeri pasca operasi setelah jenis operasi lainnya.
Aplikasi obat baru (NDA) telah diserahkan ke Food and Drug Administration (FDA) AS
untuk formulasi dual-opioid oral yang mengandung rasio tetap (3: 2) morfin terhadap oksikodon.
Uji klinis acak, tersamar ganda, terkontrol plasebo, morfin-oksikodon pada dosis naik 3/2, 6/4,
12/8, atau 18/12 mg pada pasien yang mengalami nyeri sedang hingga berat setelah
bunionektomi unilateral ditemukan bahwa bila dibandingkan dengan plasebo, pasien yang
menerima morfin-oksikodon mengalami pereda nyeri yang lebih besar (penanggap: 65% untuk
morfin-oksikodon 18/12 mg vs. 36% untuk plasebo; P = 0,003) dan memerlukan analgesia
tambahan yang lebih sedikit (600 mg tablet ibuprofen per 24 jam, rata-rata SE: 2,0 0,40 untuk
morfin-oksikodon 18/12-mg vs. 3,3 0,31 untuk plasebo; nilai P yang tepat tidak dilaporkan)
selama 48 jam pertama pasca operasi. Mual adalah efek samping yang paling umum di antara
pasien yang menerima morfin-oksikodon, terjadi pada 38% hingga 65% pasien. Somnolence
adalah efek samping yang paling jarang terjadi, terjadi pada 2% sampai 8% pasien yang
menerima morfin-oksikodon, tetapi beberapa pasien menghentikan partisipasi penelitian karena
efek samping. Percobaan klinis acak, tersamar ganda, paralel-pengobatan, multicenter, pada
pasien yang menjalani bunionektomi unilateral menunjukkan efek analgesik morfin-oksikodon
yang bergantung pada dosis yang sebanding atau lebih besar daripada yang dicapai dengan
morfin atau oksikodon saja. Jumlah mean (SE) dari perbedaan intensitas nyeri selama 24 jam
pertama lebih unggul dengan morfin-oksikodon. produk kombinasi (12/8 mg, 54.3 [7.5])
dibandingkan dengan masing-masing komponen saja (12 mg morfin, 28.5 [8.1]; P = 0,009; 8 mg
oksikodon, 35,7 [7,5]; P = 0,037), dan bila dibandingkan dengan kekuatan dosis yang lebih
rendah (6/4 mg, 30,0 [7,8]; P = 0,011). Insiden mual dan muntah (efek samping yang paling
umum) lebih tinggi pada pasien yang menerima morfin-oksikodon dibandingkan pada pasien
yang menerima dosis oksikodon saja atau morfin yang setara (mual, 76,5% vs 58,6% dan 50,0%;
muntah, 52,9 % vs. 24,1% dan 26,5%; kombinasi 12/8 mg vs. 12 mg morfin dan 8 mg
oksikodon, masing-masing).

PCA. Analgesia yang dikontrol pasien (PCA) semakin dikenal sebagai metode yang aman dan
efektif untuk manajemen nyeri pasca operasi, dengan potensi untuk meningkatkan manajemen
nyeri pasca operasi dengan meminimalkan frekuensi celah analgesik. PCA intravena dengan
opioid dan analgesia epidural yang dikontrol pasien (PCEA) dengan opioid dan / atau anestesi
lokal adalah metode PCA yang paling umum. Pendekatan yang kurang umum untuk PCA
termasuk anestesi regional yang dikontrol pasien (PCRA), analgesia intranasal yang dikontrol
pasien (PCINA), analgesia transdermal yang dikontrol pasien (PCTA), dan analgesia sublingual
yang dikontrol pasien (PCSA).

PCRA. Anestesi regional yang dikendalikan pasien (PCRA) biasanya melibatkan pemberian
anestesi lokal ke dalam sayatan bedah, jaringan intra-artikular, atau situs perineural. Sejumlah
penelitian telah menunjukkan keamanan dan kemanjuran PCRA, dan perhatian yang meningkat
telah difokuskan pada penggunaan PCRA untuk perawatan pasca operasi setelah operasi rawat
jalan. Misalnya, uji klinis multisenter acak membandingkan PCRA perineural dengan
ropivacaine (dengan infus kontinyu atau basal-bolus) dengan PCA intravena dengan morfin
untuk perawatan di rumah setelah operasi ortopedi rawat jalan (akromioplasti atau
bunionektomi) dengan anestesi umum. Hasil penelitian menunjukkan bahwa dibandingkan
dengan pasien yang menerima PCA morfin intravena, pasien yang menerima PCRA perineural
dengan ropivacaine mengonsumsi ketoprofen tambahan secara signifikan lebih sedikit (rata-rata
SD: 200100 mg untuk infus ropivacaine kontinyu, 100100 mg untuk basal-bolus ropivacaine,
dan 500100 mg untuk intravena. morfin PCA; nilai P pasti tidak dilaporkan) dan mengalami
lebih sedikit efek samping terkait obat, termasuk mual / muntah, pusing, dan peradangan vena
lokal, lebih dari 72 jam pasca operasi. Selain itu, pasien yang menerima PCRA perineural
dengan ropivacaine (terutama dengan infus basal-bolus) menunjukkan rehabilitasi yang lebih
besar, termasuk berjalan selama 10 menit dan berpartisipasi dalam aktivitas sehari-hari di rumah.
Uji klinis acak, tersamar ganda, terkontrol plasebo lainnya membandingkan kemanjuran
PCRA perineural dengan ropivacaine, PCRA perineural dengan saline (plasebo), dan analgesik
oral (kontrol tidak buta) untuk menghilangkan nyeri pasca operasi setelah operasi rawat jalan
untuk pelepasan terowongan karpal terbuka di bawah anestesi lokal. Pasien yang menerima
PCRA dengan ropivacaine mengalami pereda nyeri yang lebih besar daripada pasien yang
menerima PCRA dengan saline, dan lebih sedikit pasien yang menerima PCRA dengan
ropivacaine yang membutuhkan analgesik tambahan daripada pasien yang menerima analgesik
oral (24% vs. 73%; P = 0,001). Namun, ketiga kelompok tersebut tidak berbeda dalam tingkat
pemulihan fungsional. PCRA tampaknya memberikan analgesia pasca operasi yang aman dan
manjur dan dapat meningkatkan pemulihan fungsional setelah operasi rawat jalan.

PCINA. Formulasi ketorolak trometamin intranasal yang dikontrol oleh pasien telah disetujui
pada tahun 2010 untuk manajemen jangka pendek (hingga 5 hari) dari nyeri sedang hingga
cukup berat pada orang dewasa yang membutuhkan opioid. Uji klinis acak, tersamar ganda,
terkontrol plasebo, memeriksa keamanan dan kemanjuran PCINA dengan ketorolac (10 atau 30
mg) pada pasien yang menjalani operasi besar perut atau ortopedi dengan anestesi umum.
Dibandingkan dengan pasien yang menerima PCINA dengan plasebo, pasien yang menerima
PCINA dengan ketorolak 30 mg mengonsumsi lebih sedikit morfin selama 48 jam pertama pasca
operasi (mean standard error mean [SEM]: 61,4 10,8 mg vs 87,9 9,4 mg; P = 0,0060) dan
mengalami pereda nyeri yang lebih besar pada 6 jam pasca operasi (Skor Perbedaan Intensitas
Nyeri [SPID], rata-rata SEM: 195,5 12,1 vs 130,6 14,4; P = 0,0015). Insiden efek samping
serupa di antara 3 kelompok, meskipun pasien yang menerima PCINA dengan ketorolak 30 mg
lebih kecil kemungkinannya dibandingkan mereka yang menerima plasebo untuk mengalami
pireksia atau takikardia. Iritasi hidung lebih umum di antara pasien yang menerima salah satu
dosis ketorolac.
Demikian pula, uji klinis acak, tersamar ganda, terkontrol plasebo, pada pasien yang
menjalani operasi perut terbuka besar dengan anestesi umum menemukan bahwa pasien yang
menerima PCINA dengan ketorolac memiliki pereda nyeri yang lebih besar selama 30 jam
pertama pasca operasi daripada pasien yang menerima PCINA dengan plasebo (30 -jam 100-mm
VAS, rata-rata kuadrat terkecil SE: 24,3 1,5 vs 29,5 2,2; P = 0,037). Pasien yang menerima
PCINA dengan ketorolac juga menggunakan analgesia tambahan yang lebih sedikit
dibandingkan dengan pasien yang menerima PCINA dengan plasebo. Insiden efek samping
secara keseluruhan serupa pada 2 kelompok. Ketidaknyamanan hidung lebih umum di antara
pasien yang menerima PCINA dengan ketorolac dibandingkan mereka yang menerima plasebo,
tetapi perbedaannya tidak signifikan. Meskipun iritasi hidung sering terjadi setelah
PCINAdengan ketorolac, pendekatan ini tampaknya berguna dalam kombinasi farmakoterapi
untuk nyeri pasca operasi.
PCTA. Sistem transdermal iontoforetik fentanil (fentanil ITS) disetujui pada tahun 2006 untuk
pengobatan nyeri pasca operasi akut pada pasien rawat inap dewasa yang membutuhkan opioid
pasca operasi. Sistem PCTA ini belum dipasarkan di AS atau di tempat lain, karena fitur sistem
baru sedang dalam pengembangan. Fentanyl ITS dikembangkan sebagai alternatif untuk PCA
intravena, dengan risiko komplikasi terkait PCA intravena yang lebih rendah seperti kesalahan
operasi, kesalahan pompa mekanis, dan infeksi kateter intravena. Uji klinis open-label,
multicenter, randomized, active-controlled, parallel-group, membandingkan keamanan dan
kemanjuran fentanil ITS dengan PCA intravena dengan morfin pada pasien yang menjalani
operasi perut atau panggul. Proporsi yang lebih besar secara signifikan dari pasien yang
menerima fentanil ITS melaporkan kontrol nyeri pasca operasi "sangat baik" (50,0% vs 40,2%; P
= 0,039). Dalam hal skor nyeri, fentanil ITS setara dengan morfin intravena PCA selama periode
penelitian 72 jam. Selanjutnya, pasien dalam kedua kelompok mengkonsumsi jumlah analgesik
tambahan yang sama setelah 3 jam pertama pasca operasi, dan kejadian efek samping terkait
opioid adalah serupa pada 2 kelompok. Meskipun tidak lebih unggul dari PCA intravena dengan
morfin, dalam hal keamanan atau kemanjuran, pasien yang menerima fentanil ITS lebih
cenderung melaporkan skor kemudahan perawatan yang lebih besar, menunjukkan bahwa
fentanil ITS dapat meningkatkan kemudahan perawatan, mungkin dengan mengurangi frekuensi
celah analgesik. Analisis subset sekunder dilakukan pada data dari uji klinis multisenter acak
yang membandingkan keamanan dan kemanjuran fentanil ITS dengan PCA intravena dengan
morfin untuk menghilangkan nyeri pasca operasi setelah operasi perut atau ortopedi mayor di
bawah anestesi umum atau spinal. Meskipun analisisnya kualitatif, secara umum, hasilnya
menunjukkan kemanjuran yang serupa (dievaluasi dengan skor intensitas nyeri, penilaian pasien
dan penyidik, dan penggunaan analgesik tambahan) untuk fentanil ITS dan PCA intravena
dengan morfin selama 24 jam pertama pasca operasi, terlepas dari jenis operasi (tulang belakang,
pinggul, lutut, perut bagian bawah atau atas, atau panggul), jenis kelamin, status ASA (I atau II),
atau jenis anestesi (tulang belakang atau umum).
Di semua subset, kejadian efek samping sebagian besar serupa di antara 2 kelompok
perlakuan. Reaksi di tempat aplikasi memang terjadi hingga setengah dari pasien yang menerima
fentanil ITS; namun, sebagian besar ringan atau sedang dan sembuh tanpa pengobatan. Fentanyl
ITS mungkin merupakan alternatif yang sebanding dan berpotensi lebih aman untuk PCA
intravena dengan morfin untuk manajemen nyeri pasca operasi.

PCSA. Sistem sufentanil baru yang dikendalikan oleh pasien, sublingual, (ARX-01 Sufentanil
NanoTab PCA System; AcelRx Pharmaceuticals, Inc) belum berkembang dan dirancang untuk
mengatasi kelemahan utama dari PCA intravena; yaitu, efek samping terkait obat, infeksi pada
kateter intravena, kesalahan pemrograman manusia terkait dengan pompa PCA, dan mengantuk
berlebihan. Sedikit literatur yang diterbitkan tersedia tentang sistem PCSA sufentanil ini,
meskipun perusahaan yang memproduksi produk melaporkan bahwa dalam 3 multicenter, acak,
double-blind, terkontrol plasebo, Tahap II, uji klinis, pasien yang menjalani artroplasti lutut
unilateral atau operasi perut mayor mengalami secara signifikan berkurangnya nyeri pasca
operasi dengan sistem PCSA sufentanil.

2. KESIMPULAN
Banyak obat dan teknik analgesik baru telah dikembangkan yang menargetkan periode
pra operasi, intraoperatif, atau pasca operasi untuk mengurangi nyeri pasca operasi akut. Ini
termasuk penggunaan NSAID sebelum operasi, ansiolitik, dan antikonvulsan; penggunaan
analgesia neuraksial intraoperatif, infus luka anestesi lokal terus menerus, blok TAP, EREM,
asetaminofen intravena, dan ketamin intravena; dan penggunaan ibuprofen intravena, opioid baru
(misalnya tapentadol) atau formulasi opioid (morfin-oksikodon) pasca operasi, dan pendekatan
PCA (misalnya, PCRA, PCINA, PCTA, PCSA). Banyak dari obat dan teknik analgesik ini telah
menunjukkan keunggulan analgesik dibandingkan dengan plasebo dan kemanjuran analgesik
yang sebanding dengan pendekatan tradisional, ditambah dengan penurunan efek samping.
Beberapa obat dan teknik yang lebih baru menunjukkan potensi untuk meningkatkan analgesia
dan meminimalkan risiko efek samping, meskipun penelitian tambahan diperlukan untuk
menetapkan profil kemanjuran dan keamanannya. Pendekatan baru yang ditargetkan untuk
manajemen nyeri pasca operasi akut dapat memberikan analgesia yang lebih aman dan lebih
efektif daripada pendekatan tradisional seperti analgesik oral pasca operasi.