BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.C,

DENGAN DEFISIT PERAWATAN DIRI
DI RUANG ASTINA RSUD SANJIWANI GIANYAR
TANGGAL 4-6 JULI 2017

A. PENGKAJIAN
Pengkajian pasien dilakukan pada tanggal 4 juli 2017 pukul 14.30 wita di Ruang Astina
RSUD Sanjjiwani Gianyar dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan
dokumentasi (rekam medis).

1. PENGUMPULAN DATA
a. Identitas Pasien
Pasien Penanggung
(Anak)
Nama : Tn.C WR
Umur : 50 tahun 52 tahun
Jenis Kelamin : Laki -laki Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah Menikah
Suku/Bangsa : Indonesia Indonesia
Agama : Hindu Hindu
Pendidikan : SPG SMA
Pekerjaan : Guru SD Wiraswasta
Alamat : Abianbase abianbase
Alamat Terdekat : Abianbase Abian Base
Nomor Telepon : 087863456765 087863789657
Nomor Register : 054173
Tanggal MRS : 4 juli 2017

b. Riwayat Kesehatan
1
1. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak bisa bergerak.
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami keterbatasan dalam gerak sehingga
pasien tidak bisa mandi, keramas, gosok gigi, dan perawatan kebersihan diri lainnya.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan pusing dari kemarin, pasien mengatakan sempat kehilangan
keseimbangan dan jatuh karena tersandung tadi pagi, pasien merasa lemas mendadak
di wajah dan lengan kiri, kemudian pasien tidak dapat menggerakkan badannya
sehingga dibawa kerumah sakit. Setelah sampai di UGD tanggal 24 Mei 2016 jam
10.00 wita pasien masih merasa lemas pada lengan kiri dan tidak bisa menggerakkan
badannya. Dari hasil pemeriksaan didapatkan tanda-tanda vital :
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 92x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 370 C
Di UGD pasien mendapatkan terapi :
IVFD RL 500cc 20 tts/menit
CT-Scan pada kepala
Dari hasil pemeriksaan diagnostic, pasien didiagnosa oleh dokter dengan diagnose
medis Serebrovaskular (stroke) dan pasien disarankan untuk dirawat inap di ruang
Melati.
4. Riwayat penyakit sebelumnya
Pasien mengatakan belum pernah merasakan penyakit seperti sekarang.
5. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit seperti ini.

c. Pola kebiasaan
1. Bernafas
Sebelum pengkajian dan saat pengkajian, pasien mengatakan tidak ada sesak nafas
pada saat bernafas. Pasien mengatakan tidak ada rasa nyeri pada dada saat bernafas.

2. Makan dan Minum

2
 Makan: Sebelum pengkajian, pasien mengatakan biasa makan 3-4 kali sehari dengan
nasi lauk pauk habis satu porsi, pasien mengatakan alergi udang. Pada saat pengkajian
pasien mengatakan sudah makan semangkok bubur ayam pk. 08.wita
Minum : Sebelum pengkajian pasien mengatakan biasa minum 6-8 gelas air putih
dalam satu hari (kurang lebih 200 ml/gelas), pasien mengatakan jarang minum-
minuman beralkohol. Pada saat pengkajian pasien mengatakan sudah minum
secangkir teh dan 2 gelas air putih (kurang lebih 200 ml/gelas).
3. Eliminasi
BAB : Sebelum pengkajian, pasien mengatakan biasa BAB 1-2 kali dalam sehari
dengan kosistensi lembek, warna kuning, dan bau khas feces dan pada saat pengkajian
pasien mengatakan sudah BAB 1x jam 06.30 wita.
BAK : Sebelum pengkajian, pasien mengatakan biasa BAK 4-5 kali dalam sehari
dengan warna kuning bening dan bau khas urin. Sedangkan pada saat pengkajian,
pasien mengatakan sudah BAK 1x setelah bangun tidur.
4. Gerak dan Aktivitas
Sebelum pengkajian, pasien mengatakan beraktivitas biasa tanpa bantuan dari
keluarga. Sedangkan pada saat pengkajian pasien mengatakan mengalami
keterbatasan dalam bergerak, seluruh ADL (Activity Daily Living) pasien tampak
dibantu oleh keluarga dan perawat.
5. Istirahat dan Tidur
Sebelum pengkajian, pasien mengatakan biasa tidur kurang lebih 7-8 jam dalam
sehari. Pada saat pengkajian, pasien mengatakan dapat tidur kurang lebih 2 jam
setelah minum obat. Pasien mengatakan tidurnya nyenyak. Pada malam hari pasien
mengatakan dapat tidur kurang lebih 5 jam.
6. Kebersihan Diri
Sebelum pengkajian, pasien mengatakan biasa mandi 2x dalam sehari, keramas 2 hari
1 kali, sikat gigi setiap mandi dan sebelum tidur. Sedangkan pada saat pengakajian,
pasien mengatakan belum mandi, belum keramas sejak 3 hari yang lalu dan belum
sikat gigi.
7. Pengaturan Suhu Tubuh
Sebelum dan saat pengkajian, pasien mengatakan badannya tidak panas dan tidak
berkeringat (suhu: 36,8 oC).
8. Rasa Nyaman

3
 Sebelum pengkajian, pasien mengatakan selalu nyaman dengan gaya hidupnya. Pada
saat pengkajian pasien mengatakan merasa kurang nyaman karena bau badan, bau
mulut, ketombe, kuku kotor dan gatal-gatal pada area punggung.
9. Rasa Aman
Sebelum dan saat pengkajian pasien mengatakan merasa cemas karena khawatir akan
kondisinya.
10. Data Sosial
Jenis keluarga sederhana dan pasien berperan sebagai pencari nafkah. Hubungan
pasien dengan keluarganya baik ditandai dengan banyak keluarga yang mejenguknya.
Dan hubungan pasien dengan perawat cukup baik ditandai dengan pasien cukup
kooperatif terhadap pengkajian yang dilakukan dengan menjawab pertanyaan yang
diajukan oleh perawat. Pasien mengatakan mudah bergaul dengan orang lain.
11. Prestasi dan Produktivitas
Pasien mengatakan memiliki kemampuan lebih di bidang seni dan perdagangan.
Pasien mengatakan mempunyai beberapa usaha pertokoan.
12. Rekreasi
Pasien mengatakan waktu liburan sering jalan-jalan ke pantai dan kebun raya.
13. Belajar
Pasien mengatakan kurang mengerti tentang penyakitnya sehingga pasien selalu
bertanya-tanya tentang kondisinya.
14. Ibadah
Pasien mengatakan beragama Hindu, selalu sembahyang di merajan pada malamnya
dan pada saat pengkajian pasien mengatakan hanya bisa berdoa di tempat tidur.

d. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
a. Kesadaran : GCS=15 (E=4, V=5, M=6) sadar penuh
b. Bangun tubuh : sedang
c. Postur tubuh : tidak terobsevasi
d. Cara berjalan : tidak terobservasi
e. Gerak motorik : tergangu
f. Keadaan kulit : Warna : sawo matang
Turgor : elastis (kurang elastis pada area punggung)

4
 Kebersihan : kurang bersih
Luka : tidak ada, namun tampak kemerahan pada area
punggung.
Tektur : kering, teraba kasar dan tampak adanya abrasi pada
punggung.
g. Gejala cardinal : TD : 130/80 mmHg
N : 82x/ menit
S : 36,60C
RR : 20x/ menit
h. Ukuran lain : BB : tidak terkaji
TB : tidak terkaji

2. Keadaan Fisik
a. Kepala
Bentuk kepala simetris, kulit kepala ada ketombe, rambut kusam dan
sedikit rontok, tidak ada luka serta nyeri tekan.
b. Mata
Bentuk simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih, reflek pupil (+),
pupil isokor dan tidak ada nyeri tekan.
c. Hidung
Bentuk hidung simetris, ada secret, penciuman baik, tidak terdapat nafas
cuping hidung, tidak terdapat luka, dan tidak terdapat nyeri tekan.
d. Telinga
Bentuk simetris, pendengaran baik, ada serumen, tidak memakai alat bantu
pendengaran, tidak ada nyeri tekan.
e. Mulut
Bentuk simetris, mukosa bibir tampak kering, tidak ada pendarahan gusi,
lidah kotor, ada sissa-sisa makanan, tidak terdapat lubang pada gigi,ada
bau mulut, tidak ada peradangan dan pembengkakan pada tonsil, tidak ada
nyeri tekan.
f. Leher

5
 Tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada distensi kelenjar tiroid, tidak
ada pembesaran kelenjar limfe dan tidak ada nyeri tekan dan tidak terdapat
kaku kuduk.
g. Thorax
Inspeksi : Bentuk dada simetris, dan pergerakan dada bebas.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Suara paru sonor
Auskultasi : Suara nafas normal (vesikuler), tidak ada suara nafas tambahan
(ronchi dan wheezing), suara jantung S1 S2 tunggal reguler.

h. Abdomen
Inspeksi : Tidak terdapat luka, tidak terdapat pelebaran pembuluh darah,
Auskultasi : Peristaltik usus 8x/menit
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada semua kuadran, tidak ada
pembesaran hepar.
Perkusi : Tidak terdapat distensi dan ascites

i. Genetalia
Tidak terobservasi
j. Anus
Tidak terobservasi
k. Ekstremitas
- Atas
Tidak terdapat sianosis dan edema, terpasang infus RL 20 tetes/menit pada
tangan kanan, kuku tampak kotor, terjadi kelumpuhan pada lengan kiri,
tidak ada nyeri tekan.
- Bawah
Tidak terdapat sianosis dan edema, kuku terlihat kotor, terjadi kelumpuhan
pada kaki kiri dan tidak ada nyeri tekan.
- Kekuatan otot
444 112
333 112

6
e. Pemeriksaan Penunjang
1. Periksaan Radiologi
No Ruang Hari/Tgl/jam Jenis Hasil pemeriksaan Kesan
pemeriksaan
1. Melati Selasa, CT-Scan Terdapat
24 Mei 2016, pada kepala. pembuluh
Jam 11.00 darah otak
wita. yang pecah

2. Data focus
Data Subjektif
- Pasien mengatakan belum mandi
- Pasien mengatakan gatal-gatal pada area
punggung
- Pasien mengatakan mengalami
keterbatasan dalam bergerak
- Pasien mengatakan belum gosok gigi
- Pasien mengatakan belum kramas sejak
3 hari yang lalu
- Pasien mengeluh gatal pada kulit kepala
- Pasien mengatakan merasa kurang
nyaman karena bau badan, bau mulut,
ketombe, kuku kotor
Data Objektif
- Badan pasien tampak kotor, disertai
bau badan
- Kulit pasien tampak kering dan
teksturnya teraba kasar
- Tampak ada abrasi pada punggung
- Seluruh ADL pasien tampak dibantu
oleh keluarga
- Kulit punggung pasien tampak
kemerahan
- Mukosa bibir pasien tampak kering
- Lidah tampak kotor
- Pada sela-sela gigi pasien tampak ada
sisa-sisa makanan, disertai bau mulut
- Pasien tampak pucat
- Rambut pasien tampak kusam dan
kusut
- Pada kulit kepala pasien tampak ada
ketombe
- Rambut pasien tampak rontok
- Tampak ada secret yang menempel
pada mukosa hidung pasien
- Tampak ada serumen pada telinga
- Kuku tangan dan kaki tampak kotor

7
 3. Analisa data
Analisa Data Pasien Ny AB dengan Gangguan Kebersihan Diri Pada Penyakit Stroke
Di Ruang Melati di RSUD Klungkung Tanggal 25-27 Mei 2016

Data Subjektif Data Objektif Masalah

- Pasien mengatakan - Badan pasien tampak Kerusakan integritas kulit
belum mandi kotor, disertai bau badan
- Pasien mengatakan - Kulit pasien tampak
gatal-gatal pada area kering dan teksturnya
punggung teraba kasar
- Tampak ada abrasi pada
punggung
- Kulit punggung pasien
tampak kemerahan

- Pasien mengatakan - Seluruh ADL pasien Hambatan mobilisasi fisik

mengalami tampak dibantu oleh
keterbatasan dalam keluarga
bergerak

- Pasien mengatakan - Mukosa bibir pasien Gangguan membrane

belum gosok gigi tampak kering mukosa mulut dan gigi
- Lidah tampak kotor
- Pada sela-sela gigi pasien
tampak ada sisa-sisa
makanan, disertai bau
mulut

- Pasien mengatakan - Pasien tampak pucat Gangguan citra diri

belum kramas sejak 3 - Rambut pasien tampak
hari yang lalu kusam dan kusut
- Pasien mengeluh gatal - Pada kulit kepala pasien

8
 pada kulit kepala tampak ada ketombe
- Pasien mengatakan - Rambut pasien tampak
merasa kurang rontok
nyaman karena bau - Tampak ada secret yang
badan, bau mulut, menempel pada mukosa
ketombe, kuku kotor hidung pasien
- Tampak ada serumen
pada telinga
- Kuku tangan dan kaki
tampak kotor

4. Rumusan masalah keperawatan

a) Kerusakan integritas kulit
b) Hambatan mobilisasi fisik
c) Gangguan membrane mukosa mulut dan gigi
d) Gangguan citra diri

5. Analisa masalah
a) P: Kerusakan integritas kulit
E: Imobilisasi
S: Pasien mengatakan belum mandi, pasien mengeluh gatal-gatal pada area
punggung, badan pasien tampak kotor, disertai bau badan, kulit pasien tampak
kering dan teksturnya teraba kasar, kulit punggung pasien tampak kemerahan,
dan kulit pasien tampak mengalami abrasi.

Proses terjadi :
Pasien yang menderita penyakit stroke akan mengalami penurunan kekuatan
otot, sehingga pasien tidak bisa bergerak leluasa. Saat tidur pasien akan
kesulitan untuk merubah posisi tidurnya, seperti miring kanan atau kiri.
Sehingga bagian punggung akan mengalami tekanan yang cukup lama, ini
dapat merusak jaringan epidermis kulit. Jaringan epidermis yang rusak akan

9
 tampak kemerahan, kering, teksturnya kasar, dan adanya abrasi, sehingga
terjadi kerusakan integritas kulit.

Akibat jika tidak ditanggulangi: jika tidak ditanggulangi pasien bisa mengalami
dekubitus, infeksi dan kematian.

b) P: Gangguan membrane mukosa mulut dan gigi

E: Pemberian kemoterapi dan radiasi pada kepala dan leher
S: Pasien mengatakan belum gosok gigi, mukosa bibir pasien tampak kering,
lidah pasien tampak kotor, pada sela-sela gigi pasien tampak ada sisa-sisa
makanan, disertai bau mulut.
Proses terjadi :
Pasien dengan stroke diberikan kemoterapi di kepala dan leher untuk
memperbaiki saraf-saraf yang rusak terutama di otak. Efek samping dari
pemberian kemoterapi adalah terjadinya radiasi. Dampak radiasi terhadap
mukosa mulut adalah mukosa mulut akan menjadi kering dan merusak gigi
sehingga keadaan mukosa mulut dan gigi menjadi tidak normal.

Akibat jika tidak ditanggulangi: pasien akan mengalami gangguan dalam menelan
makanan sehingga menyebabkan kekurangan asupan nutrisi, dan juga bisa terjadi
infeksi pada mulut.

c) P: Hambatan mobilisasi fisik

E: Penurunan kekuatan
S: Pasien mengatakan mengalami keterbatasan dalam bergerak, seluruh ADL
pasien tampak dibantu oleh keluarga.

Proses terjadi :
Pecahnya pembuluh darah di otak menyebabkan rusaknya saraf-saraf di otak
(saraf pusat), kemudian pingsan. Ketika sadar tubuh menjadi lemas dan tidak
bisa digerakkan karena rusaknya jalur motorik akibat tidak adanya persarafan.

10
Akibat jika tidak ditanggulangi : jika masalah hambatan mobilisasi fisik tidak
ditangani akan mengakibatkan kekakuan otot dan sendi, bahkan dapat menyebabkan
konstipasi BAB.

d) P: Gangguan citra diri

E: Defisit perawatan diri
S: Pasien mengeluh gatal pada kulit kepala, pasien mengatakan merasa kurang
nyaman karena bau badan, bau mulut, ketombe, kuku kotor, pasien tampak
pucat, rambut pasien tampak kusam dan kusut, pada kulit kepala pasien
tampak ada ketombe, rambut pasien tampak rontok, tampak ada secret yang
menempel pada mukosa hidung pasien, tampak ada serumen pada telinga,
kuku tangan dan kaki tampak kotor, pasien tampak mengaruk-garuk kepalanya
Proses terjadi :
Kurangnya perawatan diri seseorang akan menyebabkan tubuh seseorang
menjadi kotor kemudian timbul bau badan. Ini akan berdampak negative pada
citra diri seseorang, sehingga ia akan merasa malu dengan penampilannya.

Akibat jika tidak ditanggulangi: jika tidak ditanggulangi pasien akan merasa malu
untuk berinteraksi dengan orang lain, jika hal ini berkelanjutan akan berdampak
negative pada psikologi pasien ( pasien bisa menutup diri).

6. Diagnosa Keperawatan

Nama Pasien : AB No RM : 054173

Umur : 50 Tahun Ruang Rawat : Melati

11
 Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa Medis : Serebrovaskular (stroke)

No Diagnose keperawatan Tanggal Paraf/ Nama

Ditemukan Teratasi Perawat

1. Kerusakan integritas kulit 25 Mei 2016 27 Mei 2016 ₰

berhubungan dengan perawat
imobilisasi ditandai dengan:

- Pasien mengatakan belum

mandi
- Pasien mengatakan gatal-
gatal pada area punggung
- Badan pasien tampak kotor,
disertai bau badan
- Kulit pasien tampak kering
dan teksturnya teraba kasar
- Tampak ada abrasi pada
punggung
- Kulit punggung pasien
tampak kemerahan

2. Hambatan mobilisasi fisik 25 Mei 2016 Belum teratasi ₰

berhubungan dengan penurunan perawat
kekuatan otot ditandai dengan:

- Pasien mengatakan
mengalami keterbatasan
dalam bergerak

- Sebagian ADL pasien

tampak dibantu oleh
keluarga

3. Gangguan membrane mukosa 25 Mei 2016 Belum teratasi ₰

mulut dan gigi berhubungan perawat
dengan Pemberian kemoterapi
12
 dan radiasi pada kepala dan
leher ditandai dengan:

- Pasien mengatakan belum

gosok gigi
- Mukosa bibir pasien tampak
kering
- Lidah tampak kotor
- Pada sela-sela gigi pasien
tampak ada sisa-sisa
makanan, disertai bau mulut
4. Gangguan citra diri 25 Mei 2012 Belum teratasi ₰
berhubungan dengan deficit perawat
perawatan diri ditandai dengan:

- Pasien mengatakan belum

kramas sejak 3 hari yang
lalu
- Pasien mengeluh gatal pada
kulit kepala
- Pasien mengatakan merasa
kurang nyaman karena bau
badan, bau mulut, ketombe,
kuku kotor
- Pasien tampak pucat
- Rambut pasien tampak
kusam dan kusut
- Pada kulit kepala pasien
tampak ada ketombe
- Rambut pasien tampak
rontok
- Tampak ada secret yang
menempel pada mukosa
hidung pasien
- Tampak ada serumen pada
13
 telinga
- Kuku tangan dan kaki
tampak kotor
- Pasien tampak menggaruk-
garuk kepalanya

B. PERENCANAAN

1. Prioritas Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Kegawatan Dari Masalah

a. Kerusakan integritas kulit

b. Hambatan mobilisasi fisik
c. Gangguan membrane mukosa mulut dan gigi
d. Gangguan citra diri

14