Nama Puskesmas/Jejaring

Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

1 1234

2 1235

3 1236

4 1237

5 1238
6 1239

7 1240

8 1241

9 1242

10 1243

11 1244

12 1245

13 1246

14 1247

15 1248

16 1249

17 1250

18 1251

19 1252

20 1253

21 1254

22 1255
23 1256

24 1257

25 1258

26 1259

27 1260

28 1261

29 1262

30 1263

31 1264

32 1265

33 1266

34 1267

35 1268

36 1269

37 1270

38 1271

39 1272
40 1273

41 1274

42 1275

43 1276

44 1277

45 1278

46 1279

47 1280

48 1281

49 1282

50 1283

51 1284

52 1285

53 1286

54 1287

55 1288

56 1289
57 1290

58 1291

59 1292

60 1293

61 1294

62 1295

63 1296

64 1297

65 1298

66 1299

67 1300

68 1301

69 1302

70 1303

71 1304

72 1305

73 1306
74 1307

75 1308

76 1309

77 1310

78 1311

79 1312

80 1313

81 1314

82 1315

83 1316

84 1317

85 1318

86 1319

87 1320

88 1321

89 1322

90 1323
 91 1324

92 1325

93 1326

94 1327

95 1328

96 1329

97 1330

98 1331

99 1332

100 1333

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
1 = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2 = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
3 = Administrator Pemerintahan
4 = Lainnya
5 = Tidak Bekerja
PUNGGELAN 2
BANJARNEGARA
JAWA TENGAH

NIK

12345

12346

12347

12348

12349
12350

12351

12352

12353

12354

12355

12356

12357

12358

12359

12360

12361

12362

12363

12364

12365

12366
12367

12368

12369

12370

12371

12372

12373

12374

12375

12376

12377

12378

12379

12380

12381

12382

12383
12384

12385

12386

12387

12388

12389

12390

12391

12392

12393

12394

12395

12396

12397

12398

12399

12400
12401

12402

12403

12404

12405

12406

12407

12408

12409

12410

12411

12412

12413

12414

12415

12416

12417
12418

12419

12420

12421

12422

12423

12424

12425

12426

12427

12428

12429

12430

12431

12432

12433

12434
 12435

12436

12437

12438

12439

12440

12441

12442

12443

12444

itas Pelayanan Kesehatan

dapan langsung dengan masyarakat
:
:
:

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

Agus Suherman L 1

Nicholas Putra L 1

Anggun C P 1

Dewi R P 3

Tri Rahma P 1
Dian Sri P 5

Claire M P 4

Sandy Aulia P 1

Lina Rahmawati P 1

Ahmad Dhanu L 4

Kurniawan L 1

Ilham L 4

Titi Kamal P 2

Ari Semesta L 1

Indra L 1

Budi L 4

Dyah P 1

Adi L 2

Eko L 1

Nurul P 1

Rizki L 3

Maria P 2
Ratih P 1

Ni Made Putu P 1

Arif L 4

Pratiwi P 2

Kartika Sari P 1

Wulandari P 1

Fajar L 4

Bayu L 1

Mirna Lestari P 1

Anita P 3

Muhammad Rachman L 4

Angga Kusuma L 1

Rahmawati P 4

Fitria P 4

Retno P 1

Kurnia Ratna P 4

Novita P 1
Aditya L 1

Ria P 3

Nugroho L 1

Putu Dwi Kuncoro L 1

Handayani P 5

Rahayu P 1

Yunita P 1

Rina P 5

Ade P 3

Widya P 5

Intan P 1

Diah P 1

Agustina P 1

Made Herbawa L 2

Rizky Aditya L 5

Setiawan L 1

Abdul L 1
Rini P 1

Wahyuni P 5

Yulia P 2

Maya P 1

Puji P 5

Utami P 1

Amalia P 3

Dina P 1

Devi P 5

Citra P 1

Arief L 5

Munaroh P 3

Bagus L 5

Hidayat L 1

Hendra L 1

Eva P 1

Endah P 2
Raden Bagus L 3

Bambang Pamungkas L 1

Alan Budi L 5

Cahyono L 5

Achmad L 1

Aulia Melodi P 5

Surya L 1

Amelia P 5

Prima P 1

Anggi P 5

Hadi L 1

Diana 0 5

Anggraini P 1

Wulansari P 3

Saputra L 1

Yuni Shara P 1

Winda Utami P 5
Dian Sastro P 5

Ririn Ekawati P 5

Lusia Laras P 2

Tri Utamie P 1

Wawan Handawan L 2

Dwi Handayani P 1

Rizka Sukmalia P 5

Nita Rachmawati P 3

Putra Adinata L 1

Rian Prabowo L 2

**Komorbid: ***Merek Vaksin

1= Hipertensi 1 = Sinopharm
2= Diabetes 2 = Sinovac
3= Penyakit Jantung 3 = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Pu
4= Penyakit Ginjal
5= Penyakit Paru Kronis
6=Lainnya
 FORMAT PENCA

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

20 18-30

40 31-45

25 18-30

45 31-45

21 18-30
34 31-45

33 31-45

46 46-59

29 18-30

46 46-59

34 31-45

18 18-30

18 18-30

21 18-30

29 18-30

28 18-30

28 18-30

28 18-30

27 18-30

21 18-30

30 18-30

45 31-45
39 31-45

44 31-45

44 31-45

35 31-45

39 31-45

43 31-45

21 18-30

20 18-30

30 18-30

19 18-30

18 18-30

47 46-59

59 46-59

19 18-30

58 46-59

49 46-59

20 18-30
32 31-45

20 18-30

57 46-59

35 31-45

27 18-30

38 31-45

27 18-30

49 46-59

28 18-30

28 18-30

23 18-30

37 31-45

30 18-30

29 18-30

50 46-59

32 31-45

40 31-45
40 31-45

21 18-30

31 31-45

24 18-30

23 18-30

39 31-45

28 18-30

52 46-59

28 18-30

53 46-59

29 18-30

54 46-59

42 31-45

23 18-30

46 46-59

21 18-30

58 46-59
42 31-45

23 18-30

44 31-45

29 18-30

45 31-45

30 18-30

46 46-59

45 31-45

47 46-59

42 31-45

32 31-45

48 46-59

33 31-45

52 46-59

33 31-45

52 46-59

45 31-45
 37 31-45

33 31-45

59 46-59

44 31-45

45 31-45

43 31-45

32 31-45

38 31-45

31 31-45

31 31-45

kan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN IMU

Alamat

TLAGA

TLAGA

TLAGA

TLAGA

TLAGA
TLAGA

TLAGA

TLAGA

TLAGA

TLAGA

TLAGA

TLAGA

TLAGA

TLAGA

TLAGA

TLAGA

TLAGA

TLAGA

TLAGA

TLAGA

TLAGA

TLAGA
TLAGA

TLAGA

TLAGA

MLAYA

MLAYA

MLAYA

MLAYA

MLAYA

MLAYA

MLAYA

MLAYA

MLAYA

MLAYA

MLAYA

MLAYA

MLAYA

MLAYA
MLAYA

MLAYA

MLAYA

MLAYA

MLAYA

MLAYA

MLAYA

MLAYA

MLAYA

MLAYA

MLAYA

PURWASANA

PURWASANA

PURWASANA

PURWASANA

PURWASANA

PURWASANA
PURWASANA

PURWASANA

PURWASANA

PURWASANA

PURWASANA

PURWASANA

PURWASANA

PURWASANA

PURWASANA

PURWASANA

PURWASANA

PURWASANA

PURWASANA

PURWASANA

PURWASANA

PURWASANA

PURWASANA
PURWASANA

PURWASANA

PETUGURAN

PETUGURAN

PETUGURAN

PETUGURAN

PETUGURAN

PETUGURAN

PETUGURAN

PETUGURAN

PETUGURAN

PETUGURAN

PETUGURAN

PETUGURAN

PETUGURAN

PETUGURAN

PETUGURAN
PETUGURAN

PETUGURAN

PETUGURAN

PETUGURAN

PETUGURAN

PETUGURAN

PETUGURAN

PETUGURAN

PETUGURAN

PETUGURAN
NCATATAN PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

v
 v

v
 v

v
v

v
 v

v
v

v
v

v
D-19

a' pada kolom yang sesuai) Komorbid**

Ada (sebutkan
Non Anggota Tidak Ada (centang)
komorbidnya)

Jantung

Demam

v v
 DM

v v

Jantung

DM

v v

Jantung

Paru Kronis

v Batpil

DM

v v

DM
v Jantung

Batpil

v v

DM

v v

v Paru Kronis

Batpil
 v

v v

Batpil

v v

Ginjal

v Post-Covid

Batpil

v v

Paru Kronis

v v

Demam

v v
 Ginjal

v Paru Kronis

Jantung

v v

Demam

v v

Post-Covid

v Jantung

v Paru Kronis

v
Paru Kronis

Jantung

Post-Covid

Demam

Post-Covid

Jantung

Paru Kronis

Paru Kronis

Post-Covid

Paru Kronis
 Jantung

Paru Kronis

Demam

Jantung

v
 No. Batch

Merek Vaksin***

Dosis I Dosis II

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm
Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm
Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm
Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm
Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm
Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm
Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm
 Tanggal Pemberian Imunisasi

Dosis I Dosis 2

22 Okt 2020

22 Okt 2020

22 Okt 2020

22 Okt 2020

22 Okt 2020
22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020
1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020
 Keterangan
(Contoh: Ditunda/Dirujuk/….)

RUJUK
RUJUK

RUJUK

RUJUK

RUJUK

RUJUK

RUJUK

RUJUK

RUJUK
RUJUK

Tidak mau diimunisasi

Tidak mau diimunisasi

Tidak mau diimunisasi

RUJUK

RUJUK

TUNDA
TUNDA

RUJUK

TIDAK DIIMUNISASI

TUNDA

RUJUK

TUNDA
RUJUK

RUJUK

RUJUK

TUNDA

TIDAK DIIMUNISASI

RUJUK

RUJUK
RUJUK

RUJUK

TIDAK DIIMUNISASI

TUNDA

TIDAK DIIMUNISASI

RUJUK

RUJUK

RUJUK

TIDAK DIIMUNISASI

RUJUK
RUJUK

RUJUK

RUJUK