Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat / Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Kelas :
Alamat :

Saya menyatakan dengan sungguh-sungguh untuk tidak akan mengulangi


kesalahan berupa hanya melakukan kehadiran saja tanpa mengikuti
pembelajaran saat jam pelajaran Sejarah Nasional Indonesia, dan akan
mematuhi segala peraturan yang ada di MAN 3 JAKARTA, dan apa bila Saya
tetap melakukan perbuatan tersebut maka saya bersedia diberikan sanksi
yang berlaku di MAN 3 JAKARTA.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa
adanya paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, ……………………. 2020


Mengetahui :
Orang Tua / Wali, Yang membuat pernyataan,

(tanda tangan dan nama lengkap) (tanda tangan dan nama lengkap)

Disaksikan Oleh :

Guru Mapel SNI, Wali Kelas X Keagamaan,

Suci Muriani, S.Pd Ratno Pudjianto, S.Kom, S.Pd.I