KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
JL. Tata Bumi No. 3 Banyuraden, Gamping, Sleman, DI Yogyakarta Telp/ Fax: (0274) 617601
http://www.poltekkes.jogja.ac.id e-mail : http://poltekkes.depkes yogya@gmail.com

NO RM : ……………………
NAMA :.....…………..........
NIM :……………………

I. IDENTITAS PASIEN

KARTU RAWAT JALAN GIGI

Nama Lengkap :………………………………………… LK / Pr Agama …………………

Tempat tgl Lahir: ……………………………………….. Gol Darah :………………..
Pekerjaan : ……………………………………….
Alamat : ……………………………………….
No Telpon :…………………………………………

II. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

1. Keluhan Utama :

2. Keluhan tambahan :

3. Riwayat Kesehatan Umum :

Ya Tidak

Pasien merasa dalam keadaaan sehat

Selama 5 tahun terakhir ini, pasien pernah dinyatakan mengalami penyakit serius, menjalani operasi dan atau di rawat
inap di rumah sakit?
Kalau YA...sebutkan nama penyakitnya :.......................................................................................
Pasien mempunyai kelainan pembekuan darah
Pasien mempunyai reaksi alergi terhadap hal-hal sebagai berikut :
- Makanan .............................................................
- Obat-obatan ........................................................
- Obat yang disuntik(obat bius).................................
- Cuaca dan lain-lain ...............................................
Pasien sedang dalam perawatan / mengkonsumsi obat yang diresepkan/tidak diresepkan oleh dokter/dokter gigi

4. Riwayat Kesehatan Gigi :

YA TIDAK

1. Pasien pernah di rawat gigi sebelumnya

2. Kalau sudah pernah dirawat, apakah pengalaman perawatannya tidak memuaskan atau menjadikan cemas/ takut
untuk diperiksa ulang?
3. Pasien mengetahui bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan mulut yang baik dan benar
4. Pasien melakukan menyikat gigi minimal 2 kali sehari setelah makan pagi dan sebelum tidur malam
5. Pasien menyikat gigi dengan cara yang benar, tepat dan cermat
6. Pasien mengurangi makanan yang manis dan lengket
7. Pasien memperbanyak makan buah-buahan dan sayuran yang berserat
8. Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut :
- Minum teh / kopi
- Minum minuman beralkohol
- Minum minuman bersoda
- Merokok
- Mengunyah satu sisi
- Mengunyah sirih/tembakau
- Menggigit-gigit benda keras
- Bruxism
III. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
I. Pemeriksaan Ekstra Oral
a. Muka : Simetris / Asimetris
b. Bibir : Normal / Tidak Normal
c. Kelenjar lymphe : Kanan : Teraba/ Tidak Teraba, Keras / Lunak, Sakit / Tidak Sakit
Kiri : Teraba/ Tidak Teraba, Keras / Lunak, Sakit / Tidak Sakit

II. Pemeriksaan Intra Oral

a. Mukosa mulut :
b. Lidah :
c. Gingiva :
d. Index kebersihan mulut
Debris Index Kalkulus Index CPITN

Skor OHI-S :
Kriteria OHI-S :
e. Index pengalaman karies :
def-t : DMF-T :
d= D=
e= M=

f= F=

f. Pemeriksaan jaringan keras gigi

ODONTOGRAM
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Keterangan : : Gigi belum erupsi ∑ : Gigi goyah Ο : Karies

X : Gigi sudah dicabut/ tanggal V : Gigi tinggal akar : Tumpatan

Oclusi : normal bite/ cross bite/ steep bite RIWAYAT PENYAKIT

Torus Palat/ Mdl : Tdk ada/ Bsr/ Sdg/ Kcl/ Multipel - Hipertensi : ………………Tensi…………
Palatum : Dalam/ Sedang/ Rendah - Jantung : ………………………....…….
Supernumerary Teeth : Tidak ada/ Ada :……………….. - Ashma : ………………………………..
Diastema : Tidak ada/ Ada :………………... - DM : ………………………………..
Gigi Anomali : Tidak ada/ Ada :………………... - Lain-lain : ………………………………..
Golongan Darah : AB/ A/ B/ O - Alergi : ………………………………..
Lain-lain : …………………………………………
DMF-T :
Def-t :
PTI :
Gigi Inspeksi Thermis Sondasi Perkusi Mobiliti Diagnosa
Nomor Pendaftaran : Umur :
Nama Pasien : Alamat :

THERAPY
NO TANGGAL DIAGNOSA PERAWATAN PARAF PEMBIMBING
DMF-T :
Def-t :
PTI :