PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

KECAMATAN KARANGAWEN
DESA REJOSARI

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 474.2 / 195 / IX / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini , menerangkan bahwa :

Nama lengkap : Mahmud Mugiaono
Jabatan : Kepala Desa Rejosari
Dengan Ini menerangkan bahwa;
Nama lengkap : Maryamah Binti Asrup
NIK : 3321026510570001
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl.lahir : Demak, 25/10/1957
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Petani
Alamat : Karang pacing, RT 03 RW 12 Rejosari
Kec. Karangawen Kab. Demak 59566
Adalah benar warga kami, dan telah meninggal Dunia ;
Pada hari, tanggal :
Sebab Meninggal dunia : Usia Tua
Di : Rumah Pribadi
Surat keterangan ini dibuat berdasarkan pelapor;
Nama lengkap : Nuryanto
NIK : 332102601650001
Jenis kelamin : Laki laki
Tempat/Tgl.lahir : Demak, 15/01/1965
Agama : Islam
Alamat : Karang pacing, RT 03 RW 12 Rejosari
Kec. Karangawen Kab. Demak 59566
Status pelapor : Anak Menantu
Demikian surat keterangan kematian ini kami buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Rejosari , 07 September 2020
Mengetahui;
Anggota Keluarga Kepala Desa Rejosari

Nuryanto ( Mahmud Mugiono.)