BAB III

LAPORAN TUGAS AKHIR

A. Pengkajian
1. Pengkajian Data Demogrfi
a. Identitas Pasien
Kamar / ruang : Ruang Kebidanan
Tgl masuk RS : 14 Mei 2019
Tanggal pengkajian : 14 Mei 2019
Waktu pengkajian : 13.00 WIB
No. Rekam Medis : 148870
Nama inisial pasien : Ny. M
Umur : 32 tahun
Alamat : Negara Tulang Bawang 04/61 Bunga
Mayang
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

b. Data Medik
Dikirim oleh : Ponek
Diagnosa Medis
Saat masuk : G2P1A0 hamil±16 minggu
Saat pengkajian : G2P1A1 dengan Abortus Inkomplit
c. Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Klien masuk rumah sakit

19
 20

Klien datang ke RSU Handayani masuk ke ruang Ponek pada tanggal

14 Mei 2019.Klien mengatakan hamil ±16 minggudan keluar darah
diri jalan lahir sejak ± 3 minggu yang lalu. Awalnya sedikit
kemudian bertambah banyak sejak ± 1 minggu yang lalu klien
merasakan nyeri pada perut bagian bawah .
b) Keluhan utama saat pengkajian
Pada saat pengkajian mengalami perdarahan pervagina sebanyak
±100cc.
HPHT : 13-1-19 (20-09-19)

d. Penampilan Umum
Klien tampak lemah. Tingkat kesadaran klien composmentis dengan
Glasgow coma scale (GCS) : 15 (E4V5M6). Klien tampak cemas dan
gelisah, wajah tampak meringis dan pusat.Klien tidak memiliki riwayat
penyakit hipertensi, diabetes militus, hipertiroid. Klien memiliki riwayat
pembedahan yaitucaesarea pada tahun 2010.
Tanda Vital
TD : 100/80 Mmhg
Nadi : 82 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,3ºC
BB : 70 kg
TB :150 cm

e. Pengkajian Respirasi
Klien mampu untuk batuk efektif dan tidak terdapat suara nafas
tambahan.Klien terlihat gelisah. Pernafasan klien 22 x/menit klien tidak
menggunakan alat bantu pernafasan.
 21

f. Pengkajian Sirkulasi
Klien mengalami perdarahan pervagina sebanyak ±100 cc (sebelum
kuret), tidak oliguria, CRT <3 dtk.

g. Pengkajian Nutrisi dan Cairan

Klien mengeluh lemas.Klien minum sebanyak 3-4 gelas sehari setara
(600-720 ml).klien tidak memiliki masalah saat mengunyah dan
menelan.Klien mengatakan makan sebanyak 3x sehari.

h. Pengkajian Eliminasi
Saat pengkajian klien mengatakan mampu menahan BAK, mampu
mengontrol berkemih, kandung kemih tidak penuh, tidak ada nyeri saat
berkemih.Klien BAK 5x/hari berwarna urin kuning.
Klien juga tidak mengalami masalah pada BAB.Klien BAB 1x/hari
dengan konsistensi lunak.

i. Pengkajian Aktivitas, Istirahat dan Tidur

Klien mengatakan dapat merubah posisi ditempat tidur,tetapi belum
mampu untuk berjalan karena klien mengalami keletihan. Klien
mengalami kesulitan untuk tidur.Klien semalam hanya tidur 4-5 jam saja.

j. Pengkajian ibu hamil

Klien mengatakan kehamilan yang terencana, ekspresi wajah klien
tampak meringis.
Riwayat KB : suntik selama 3 tahun

k. Pengkajian Nyeri dan Kenyamanan

Klien melaporkan nyeri pada abdomen bagian bawah.Klien tampak
tegang, gelisah, suara bergetar, merasa sedih, dan tidak menerima
 22

kehilangan.Klien mengatakan tidak nyaman pada bagian vagina karena

terpasang pembalut yang lebab dipenuhi darah.

l. Pengkajian Kebersihan Diri

Klien dibantu oleh keluarga untuk melakukan perawatan diri seperti
mandi, berpakaian, dan pergi ke toilet.

m. Pengkajian Keamanan dan Proteksi

Klien tidak mengalami kerusakan pada jaringan kulit.Kulit teraba dingin,
elastic, dan tidak ada sianosis.Terdapat luka bekas operasi pada bagian
abdomen.Klien memiliki riwayat jatuh dari motor.Klien mengalami
perdarahan pervagia, darah yang keluar ± 100 cc, klien tampak lemah.

n. Pemeriksaan Laboraturium
Tabel 3.1 Pemeriksaan Laborturium 14-5-2019
Tanggal Pemeriksaan Hasil Tes Nilai normal
1 2 3 4
14/05/19 Hemoglobin 11,3 mg/dl Pr. 12-16 mg/dl
14/05/19 Gula darah 102 mg/dl 70-144 mg/dl
sewaktu
14/05/19 HbsAg Negatif Non Reaktif
14/05/19 Golongan O/+
Darah +
Rhesus

o. Terapi Obat
Tabel 3.2 Terapi Pengobatan tanggal 14-05-2019
Cefotaxime 1gr/12 jam/IV
Ketorolac 30 mg/8 jam/IV
Asam Traneksamat 500mg/8jam/IV
Oxcytocin 1 ampul
Ciprofloxacin 1 tablet 500 mg/12jam/Oral
Infuse RL 20 tpm
 23

B. Analisa Data
Analisa Data Asuhan Keperawatan Dengan Gangguan Kebutuhan Rasa Aman
Pada Kasus Abortus Inkomplit Terhadap Ny.M di Ruang Kebidanan RSU
Handayani Lampung Utara14 s/d 16 Mei 2019.

Tabel 3.3 Analisa Data Sebelum Kuret

Data Masalah Etiologi
1 2 3
DS : Risiko Perdarahan Komplikasi kehamilan
- Klien mengatakan perdarahan (Abortus Inkomplit)
DO :
- Perdarahan pervagina ±100 cc
(sebelum kuret)

DS : Nyeri Akut Agen Cedera Fisik

- Klien mengeluh nyeri pada (Kontraksi Uterus)
bagian abdomen bawah
DO :
- Mengeluarkann banyak
keringat
- Klien tampak meringis
- Tampak gelisah
- Sulit tidur
- Skala nyeri 7 (0-10)
DS : Ansietas Kurang terpapar
- Klien mengakatakan khawatir informasi
dengan kondisi yang dihadapi
DO :
- Klien tampak gelisah
- Sulit tidur
- Muka tampak pucat
- Tampak keringat dingin
 24

Tabel 3.4 Analisa Data Sesudah Kuret

Data Masalah Etiologi
1 2 3
DS : Risiko infeksi Efek prosedur
- Klien mengatakan masih invasif (tindakan
perdarahan kuret)
- Klien mengeluh tidak nyaman
DO :
- Klien menggunakan pembalut
yang terdapat darah
- Penurunan Hb 11,3 mg/dl

C. Daftar Diagnosa Keperawatan

Daftar Diagnosa Asuhan Keperawatan Dengan Gangguan Kebutuhan Rasa Aman
Pada Kasus Abortus Inkomplit Terhadap Ny.M di Ruang Kebidanan RSU
Handayani Lampung Utara14 s/d 16 Mei 2019.
Diagnosa keperawatan pada kasus abortus inkomplit di ruang kebidanan RSU
Handayani pada Ny,M terdapat pada Tabel 3.5

Tabel 3.5 Daftar Diagnosa Keperawatanberdasarkan Prioritas pada Ny.M

No. Dx Tanggal Diagnosa Keperawatan
1 2 3
1. 14/05/19 Risiko pendarahan berhubungan dengan
komplikasi kehamilan (abortus inkomplit)
2. 15/05/19 Risiko infeksi berhubungan dengan efek
prosedur invasif (tindakan kuret)
3. 14/05/19 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera
fisik (kontraksi uterus)
4. 14/05/19 Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar
informasi
D. Rencana Keperawatan
Daftar Diagnosa Asuhan Keperawatan Dengan Gangguan Kebutuhan Rasa Aman Pada Kasus Abortus Inkomplit Terhadap
Ny.M di Ruang Kebidanan RSU Handayani Lampung Utara14 s/d 16 Mei 2019.

Tabel 3.6 Rencana Keperawatan pada Ny.M

NOC (Nursing Outcome NIC ( Nursing Intervention

TGL Dx Keperawatan
Classification) Classification)
1 2 3 4
14/05/19 Risiko Perdarahan Keparahan Kehilangan Pencegah Perdarahan(4010)
berhubungan dengan Darah(0413) 1. Monitor tanda dan gejala
komplikasi kehamilan (abortus - Perdarahan vagina dalam kisaran perdarahan
inkomplit) normal 2. Monitor hemoglobin (Hb)
- Tekanan darah normal 3. Monitor tanda vital
- Suhu tubuh normal 4. Pertahankan bedres selama
- Kulit dan membran mukrosa perdarahan
- tidak pucat 5. Ajarkan tanda dan gejala
- Tidak cemas perdarahan
- Hemoglobin (Hb) dalam batas 6. Anjurkan meningkatkan
normal makanan dan vitamin K
7. Kolaborasi tindakan invasif
(kuret)
8. Kolaborasi pemberian obat
pengontrol perdarahan, jika
perlu

25
 1 2 3 4
15/05/19 Risiko infeksi berhubungan Keparahan Infeksi(0703)
dengan efek prosedur invansif - Tidak ada kemerahan
(tindakan kuret) - Tidak ada cairan yang berbau
- Tidak demam
- Suhu stabil
- Nyeri berkurang
- Tidak menggigil
14/05/19 Nyeri akut berhubungan Tingkat Nyeri(2102)
dengan agen cedera fisik - Nyeri yang dilaporkan berkurang
(kontraksi uterus) - Tidak ada ekspresi nyeri wajah
- Dapat beristrirahat
- Tidak banyak mengeluarkan
keringat
- Frekuensi nadi normal
- Frekuensi nafas normal
- Tekanan darah normal
Pencegahan Infeksi(6550)
1. Monitor tanda dan gejala
infeksi
2. Pantau TTV
3. Kaji kondisi pengeluaran
darah warna dan bau
4. Anjurkan klien melakukan
personal hygiene : ganti
balutan
5. Beri penyuluhan tentang
pendidikan kesehatan tentang
perawatan post kuret
6. Kolaborasi pemberian obat
Manajemen Nyeri(1400)
1. Identifikasi lokasi, durasi,
frekuensi nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon non verbal
4. BFerikan terapi komplementer
untuk mengurangi nyeri
(compress hangat/dingin,
relaksasi nafas dalam)
5. Fasilitasi istirahat dan tidur
6. Kolaborasi pemberiananalgetik

1 2 3 4

26
14/05/19 Ansietas berhubungan dengan Tingkat Kecemasan(1211)
kurang terpapar informasi - Perasaan tidak gelisah
- Rasa takut secara lisan yang
disampaikan tidak ada
- Tekanan darah normal
- Frekuensi nadi normal
- Tidak berkeringat dingin
- Tidak mengalami gangguan
padaTidur
Terapi Relaksasi(6040)
1. Periksa ketegangan otot, nadi,
tekanan darah, suhu
2. Berikan informasi tentang
mempersiapkan dan
melakukan teknik relaksasi
3. Jelaskan tujuan, manfaat ,
batasan, jenis relaksasi
4. Anjurkan mengambil posisi
nyaman
5. Demonstrasikan dan latih
tehnik relaksasi
6. Anjurkan sering mengulang
tehnik yang dipilih
27
E. Implementasi dan Evaluasi
Catatan Perkembangan Asuhan Keperawatan Dengan Gangguan Kebutuhan Rasa Aman Pada Kasus Abortus Inkomplit
Terhadap Ny.M di Ruang Kebidanan RSU Handayani Lampung Utara14 s/d 16 Mei 2019, pada Tabel 3.7, 3.8, dan 3.9.

Tabel 3.7 Catatan Perkembangan Ny.M hari-1

Dx IMPLEMENTASI EVALUASI

1 2 3
Risiko Perdarahan Tanggal : 14/05/19 Tanggal : 14/05/19
Jam : 13.30 WIB Jam : 14.30 WIB

- Memonitor tanda dan gejala perdarahan S:

Memonitor Hb - Klien mengatakan masih mengalami perdarahan±100cc
- Memonitor tanda vital O:
- Memasang infuse RL 20 tpm - Kulit dan membran mukrosa tampak pucat
- Pemberian Asam traneksamat 500mg/8jam - Klien tampak lemah
- TD : 100/80 mmHg
- Suhu : 36,3ºC
- Hb : 11,3 mg/dl
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Monitor tanda dan gejala perdarahan, Hb
- Peratahankan bedrest
- Monitor tanda vital

28
 1 2 3
- Kolaborasi tindakan invasif (kuret)
- Kolaborasi pemberian therapy obat

Retnozuliyanti
Nyeri akut Tanggal : 14/05/19 Tanggal : 14/05/19
Jam : 14.35 WIB Jam : 15.20 WIB
- Mengidentifikasi lokasi, durasi, frekuensi
nyeri S:
- Mengidentifikasi skala nyeri - Klien mengatakan nyeri pada bagian bawah abdomen
- Mengidentifikasi respon non verbal - Klien mengatakan nyeri hilang timbul dengan durasi 10
- Melakukan pemberian obat : ketorolac menit sekali
30mg/8 jam - Klien mengatakan sulit beristirahat
O:
- Skala nyeri 7 (0-10)
- Ekspresi wajah meringis
- Mengeluarkan keringat
- TD : 100/80 mmHg
- Suhu : 36,3ºC
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon non verbal
- Berikan terapi komplementer untuk mengurangi nyeri
(compres hangat/dingin, relaksasi nafas dalam)
- Kolaborasi pemberian therapy obat

29
 1 2 3

Retnozuliyanti
Ansietas Tanggal : 14/05/19 Tanggal : 14/05/19
Jam : 15.25 WIB Jam : 15.40 WIB

- Memeriksa ketegangan otot, nadi, tekanan S:

darah, suhu
- Menjelaskan tujuan, manfaat, batasan,
jenis relaksasi
- Memberikan informasi tentang
mempersiapkan danmelakukan teknik
relaksasi
- Mendemonstrasikan dan latih tehnik
relaksasi
- Menganjurkan mengambil posisi nyaman
- Klien mengatakan tidak dapat beristirahat
- Klien mengatakan takut dan cemas
O:
- Klien tampak gelisah
- Berkeringat dingin
- TD : 100/80 mmHg
- Nadi : 82 x/menit
- RR : 20 x/menit
- Suhu : 36,3ºC
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Periksa nadi, tekanan darah, suhu
- Anjurkan mengambil posisi nyaman
- Anjurkan sering mengulang tehnik yang dipilih

Retnozuliyanti

30
 Tabel 3.8 Catatan Perkembangan Ny.M hari-2

Dx IMPLEMENTASI EVALUASI

1 2 3
Risiko perdarahan Tanggal : 15/05/19 Tanggal : 15/05/19
Jam : 08.00 WIB Jam : 09.00 WIB

- Memonitor tanda dan gejala perdarahan, S:

Hb -
- Memberikan Oxytosin 1 amp O:
- Melakukan tindakan invasif (kuret) - Perdarahan sebanyak ±250cc saat dikuret
- Mempertahankan bedrest - TD : 100/80 mmHg
- Monitor tanda vital - Suhu : 36,5ºC
- Hb : 11,8 mg/dl
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Monitor tanda vital
- Ajarkan tanda dan gejala perdarahan
- Pertahankan bedres selama perdarahan
- Kolaborasi pemberian therapy obat

Retnozuliyanti
Risiko infeksi Tanggal : 15/05/19 Tanggal : 15/05/19
Jam : 09.05 WIB Jam : 09.30 WIB
S:
- Memantau TTV -

31
- Memonitor tanda dan gejala infeksi
 1 2
- Mengkaji kondisi warna darah dan bau
- Menganjurkan klien melakukan personal
hygine : ganti pembalut
- Memberikan injeksi Cefotaxime 1gr/12
jam
Nyeri akut Tanggal : 15/05/19
Jam : 09.30 WIB
- Mengidentifikasi skala nyeri
- Mengidentifikasi respon non verbal
- Memberikan terapi komplementer untuk
mengurangi nyeri (compres
hangat/dingin, relaksasi nafas dalam)
- Kolaborasi pemberian therapy obat
ketorolac 50mg/8jam
3
O:
- Pembalut masih terdapat darah
- Skala nyeri 4 (0-10)
- TD : 100/80 mmHg
- Suhu : 36,5ºC
- RR : 20 x/menit
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Beri penyuluhan tentang pendidikan kesehatan tentang
perawatan post kuret
- Anjurkan untuk menganti balutan 2x sehari
- Monitor tanda dan gejala infeksi
- Kolaborasi pemberian therapy obat
Retnozuliyanti
Tanggal : 15/05/19
Jam : 10.15 WIB
S:
- Klien mengatakan nyeri sudah berkurang
- Klien mengatakan sudah dapat beristirahat
O:
- Skala nyeri 4 (0-10)
- Nadi : 80 x/menit
- Ekspresi wajah tenang
- Tidak mengeluarkan terlalu banyak keringat
- Suhu : 36,5ºC
32
 1 2 3
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Identifikasi skala nyeri
- Fasilitasi istirahat tidur dan tidur
- Kolaborasi dalam pemberian therapy obat

Retnozuliyanti
Ansietas Tanggal : 15/05/19 Tanggal : 15/05/19
Jam : 10.20 WIB Jam : 10.45 WIB

- Memeriksa nadi, tekanan darah, suhu S:

- Menganjurkan mengambil posisi nyaman - Klien mengatakan cemas sudah berkurang
- Menganjurkan sering mengulang tehnik O:
yang dipilih yaitu nafas dalam - Klien tampak tenang
- TD : 100/80 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- RR : 20 x/menit
- Suhu : 36,5ºC
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Anjurkan mengambil posisi nyaman
- Anjurkan sering mengulang tehnik yang dipilih yaitu
nafas dalam

Retnozuliyanti

33
 Tabel 3.9 Catatan Perkembangan Ny.M hari-3

Dx IMPLEMENTASI EVALUASI

1 2 3
Risiko Tanggal : 16/05/19 Tanggal : 16/05/19
perdarahan Jam : 08.00 WIB Jam : 09.00 WIB

- Memonitor tanda vital S:

- Mengajarkan tanda dan gejala perdarahan - Klien mengatakan perdarahan
- Mempertahankan bedres selama perdarahan sudah berkurang
- Berkolaborasi pemberian therapy obat Asam traneksamat O:
500mg/8jam - Perdarahan 20 cc
- TD : 100/80 mmHg:
- Suhu : 36,5ºC
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Klien pulang
- Anjurkan klien untuk
mempertahankan bedres selama
perdarahan

Retnozuliyanti
Risiko infeksi Tanggal : 16/05/19 Tanggal : 16/05/19
Jam : 09.05 WIB Jam : 09.45 WIB
S:
- Memberi penyuluhan tentang pendidikan kesehatan tentang - Klien mengatakan masih

34
perawatan post kuret perdarahan
 1 2 3
- Menganjurkan untuk menganti balutan 2x sehari - Klien mengatakan gatal di bagian
- Memonitor tanda dan gejala infeksi vagina
- Berkolaborasi pemberian therapy obat Ciprofloxacin - Klien mengeluh tidak nyaman
1tablet/12jam O:
- Klien menggunakan pembalut
- Suhu : 36,5ºC
- Hb : 11,3 mg/dl
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Klien pulang
- Anjurkan klien melakukan
personal hygiene : mengganti
balutan 2x sehari

Retnozuliyanti
Nyeri Akut Tanggal : 16/05/19 Tanggal : 16/05/19
Jam : 09.50 WIB Jam : 10.45 WIB

- Mengidentifikasi skala nyeri S:

- Memfasilitasi istirahat tidur dan tidur - Klien mengatakan nyeri sudah
- Berkolaborasi dalam pemberian therapy obat Ketorolac berkurang
50mg/8jam - Klien mengatakan sudah dapat
beristirahat
O:
- Skala nyeri 3 (0-10)
- Nadi : 80 x/menit
- Ekspresi wajah tenang

35
- Suhu : 36,5ºC
 1 2 3
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Klien pulang
- Kolaborasi dalam pemberian
therapy obat

Retnozuliyanti
Ansietas Tanggal :16/05/19 Tanggal : 16/05/19
Jam : 10.50 WIB Jam : 11.20 WIB
S:
- Anjurkan mengambil posisi nyaman - Klien mengatakan cemas sudah
- Anjurkan sering mengulang tehnik yang dipilih yaitu nafas dalam berkurang
O:
- Klien tampak tenang
- TD : 100/80 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- RR : 20 x/menit
- Suhu : 36,5ºC

A:
- Masalah teratasi
P:
- Klien pulang

Retnozuliyanti

36
 37

FLOW SHEET Ny.M dengan Abortus Inkomplit di Ruang Kebidanan RSU Handayani
Lampung Utara

Tabel 3.10 Flow Sheet

Pemeriksaan 14/05/19 15/05/19 16/05/19

1 2 3 4
TD 100/80 mmHg 100/80 mmHg 100/80 mmHg
Nadi 82 x/menit 80 x/menit 80 x/menit
Pernafasan 22 x/menit 20 x/menit 20 x/menit
Suhu 36,3 ºC 36,5 ºC 36,5 ºC
Oral 700 ml 600 ml 300 ml
Urine 800 cc/24 jam 950 cc/ 24 jam 500 cc/ 8jam
Feses - - -
Perdarahan ±150 cc/ 24 jam 300 cc/ 24 jam 20 cc/ 8 jam