ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA AN ”M”

DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN GASTROENTRITIS

DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT
RS TK II DR AK GANI PALEMBANG
TAHUN 2020

DISUSUN OLEH :

NAMA : RANY SANTAVE STEVIN NDOY.AU

NIM : 01.17.0043
TINGKAT : IIIA

YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA

AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM II/SRIWIJAYA
TAHUN AKADEMI
2019/2020

LEMBAR PENGESAHAN
 MENGETAHUI, MENGETAHUI,
PEMBIMBING AKADEMIK MAHASISWA/i

(M. Yamin, SKM., M.Kes) (Rany Santave S.N.A

NIM 01.17.0043

LAPORAN PENDAHULUAN
A. Konsep Penyakit
1. Definisi
Gastroenteritis adalah buang air besar dengan feses tidak berbentuk
(unformed stools) atau cair dengan frekuensi lebih dari 3 kali dalam 24 jam.
Bila diare berlangsung kurang dari 2 minggu, disebut sebagai diare akut.
Apabila diare berlangsung 2 minggu atau lebih digolongkan pada diare kronik
(Lukman Zulkifli Amin, 2015).
Gastroenteritis adalah suatu keadaan dimana seseorang buang air besar
dengan konsisteni lembek atau cair bahkan dapat berupa air saja dan
frekuensinya lebih sering (biasanya tiga kali atau lebih) dalam satu hari
(Depkes, 2016) dalam (Yeni Mardiana, 2019).
Gastroenteritis adalah peradangan yang terjadi pada lambung dan usus
yang memberikan gejala diare dengan frekuensi lebih banyak dari biasanya
yang disebabkan oleh bakteri, virus dan parasit yang pathogen (Lyhn Betz,
2013) dalam (Jois Nari, 2019).

2. Anatomi Fisiologi

Gambar : 2.1

Sumber : Anakardian (2017)

b. Fisiologi
 Menurut Anakardian (2017), fisiologi sistem pencernaan sebagai
berikut :

1. Mulut (cavum oris)

Terjadi pencernaan secara mekanik dan kimiawi. Pada bagian dalam
mulut terdapat gigi, lidah, dan kelenjar ludah.

a. Gigi atau dens

Merupakan alat pencernaan yang bertugas secara mekanik terdapat 4

jenis gigi yaitu gigi taring (dens caninus) berfungsi untuk merobek
makanan. Gigi seri (dens inscisivus) berfungsi untuk memotong
makanan, geraham depan (dens premolare) dan geraham belakang
(dens molare) yang keduanya untuk menghaluskan makanan

b. Lidah atau Lingua

Merupakan organ yang terletak di dasar mulut yang kaya akan otot,
berfungsi untuk pengaduk makanan, membantu prosees penelanan
makanan, sebagai alat atau organ pengecap, membantu membersihkan
rongga mulut, membantu berbicara dan terbagi menjadi beberapa
daerah rasa antara lain asin, manis, asam, dan pahit.

c. Kelenjar ludah atau glandula salivales

Menghasilkan air liur atau air ludan yang bersifat pekat. Fungsi air liur
untuk mempermudah proses penelanan dan pencernaan makanan,
melindungi selaput mulut dan mencerna makanan secara kimiawi
2. Faring
Faring merupakan organ penghubung antara rongga mulut dengan
kerongkongan atau esofagus.

3. Kerongkongan
 Esofagus atau kerongkongan adalah tabung berotot pada vertebrata
yang dilalui sewaktu makanan mengalir dari bagian mulut ke dalam
lambung atau ventrikulus dengan panjang sekitar 20-25 cm.
4. Lambung
Lambung atau ventrikulus merupakan organ kantung besar yang
terletak dirongga perut agak ke kiri. Dinding lambung tersusun
menjadi 4 lapisan, yaitu : Lapisan Peritoneal (lapisan serosa)berfungsi
sebagai lapisan pelindung perut, lapisan berotot, lapisan submukosa
ialah lapisan dimana pembuluh darah arteri dan vena dapat ditemukan
untuk menyalurkan nutrisi dan oksigen ke sel-sel perut sekaligus untuk
membawa nutrisi yang diserap urea dan karbon dioksida dari sel-sel
tersebut, dan lapisan mukosa adalah lapisan dimana sel-sel
mengeluarkan berbagai jenis cairan, seperti enzim asam lambung dan
hormon.

5. Usus Halus
Saluran panjang sekitar 8,25m dan dibagi menjadi Duodenum atau
usus dua belas jari,jejnum atau usus kosong, dan ileum atau usus
penyerapan. Fungsi utama usus halus adalah menerima zat-zat
makanan yang mudah dicerna untuk diserap melalui kapiler-kapiler
darah dan saluran limfe, menyerap protein dalam bentuk asam amino
dan menyerap karbohidrat dalam bentuk emulsi lemak
6. Kelenjar Pankreas
Terletak dekat ventriculus atau rongga perut sebelah kiri yaitu diantara
duodenum dan limpa. Dengan panjang sekitar 15 cm dan lebar 5 cm
dan berfungsi sebagai menghasilkan getah pankreas yang banyak
mengandung enzim.

7. Hati atau Hepar

 Merupakan kelenjar pencernaan yang terbesar dalam tubuh dengan
berat sekitar 2kg dan berwarna kemerahan terletak dalam rongga perut
sebelah kanan, di bawah rongga dada. Hepar memiliki fungsi yaitu
menghasilkan cairan empedu, menawarkan racun, menyimpan gula
dalam bbentuk glikogen (gula otot) dan menjaga keseimbangan zat
makanan dalam darah.
8. Usus Besar
Saluran panjang dengan permukaan dinding yang mengalami
penyempitan dan penonjolan serta merupakan terusan dari usus halus
panjang usus besar ± 1½m dengan lebar 5-6 cm. Terbagi atas Sekum,
Usus buntu (appendiks), colon, dan rectum.
9. Anus
Merupakan lubang pada ujung saluran pencernaan yang
menghubungkan rektum dengan dunia luar (udara luar), di anus terjadi
proses perjalanan terkahir dari feces yang telah dibentuk dicolon.

3. Etiologi

Menurut (Lukman Zulkilfi Amin, 2019), penyebab gastroenteritis

disebabkan karena beberapa faktor yaitu sebagai berikut :
a. Virus
Merupakan penyebab diare akut terbanyak pada anak (70-80%).
Beberapa jenis virus penyebab diare akut antara lain Rotavirus serotype 1, 2,
8, dan 9 pada manusia. Norwalk virus, Astrovirus (tipe 40-41), Small bowel
structured virus, Cytomegalovirus.
b. Bakteri
Enterotoxigenic E. coli (ETEC), Enteropathogenic E. coli (EPEC),
Enteroaggregative E. coli (EAggEC), Enteroinvasive E. coli (EIEC),
Enterohemorrhagic E. coli (EHEC), Shigella spp, Campylobacter jejuni
(Helicobacter jejuni), Vibrio cholera 01, dan V. choleare 0139, Salmonella
(non-thypoid).
 c. Protozoa
Giardia lambia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium,
Microsporidium spp, Isospora belli, Cyclospora cayatanensis.
d. Helminths
Strongyloides stercoralis, Schistosoma spp, Capilaria philippinensis,
Trichuris trichuria.

4. Patofisiologi

Menurut (Rizal, 2018) dalam (Yeni Mardiana, 2019), gastroenteritis

adalah meningkatnya motilitas dan cepatnya pengosongan pada intestinal
merupakan akibat dari gangguan absorbs dan ekskresi cairan dan elektrolit
yang berlebihan, cairan yodium, potassium dan bikarbonat berpindah dari
rongga ekstra seluler keadaan tinja, sehingga mengakibatkan dehidrasi
kekurangan elektrolit dan dapat terjadi asidosis metabolic.

Mikroorganisme yang masuk akan merusak sel mukosa intestinal

sehingga mengurangi fungsi permukaan intestinal. Perubahan kapasitas
intestinal dan terjadi gangguan absorbs cairan dan elektrolit. Peradangan akan
menurunkan kemampuan intestinal untuk mengaborbsi cairan dan elektrolit
dan bahan-bahan makanan ini terjadi pada ssindrom mal absorbsi.

5. Pathway Gastroenteritis

Infeksi Makanan Psikologi

 Tosik tak dapat di
Berkembang di usus Ansietas
serap

Malabsorbsi KH
Hipersekresi air dan lemak dan protein
Hiperperistaltik
elektrolit

Metabolis Osmotik
Isi usus Penyerapan
makan di usus
Pergeseran air
menurun
dan elektrolit ke
usus

Diare

Frekuensi BAB Distensi

meningkat Abdomen

Mual muntah
Hilang cairan dan Kerusakan
elektrolit intergritas
berlebihan kulit Nafsu makan
menurun

Ketidakseimbangan nutrisi
Gangguan Asidosis kurang dari kebutuhan
keseimbangan metabolik tubuh
cairan

Sumber : (Nurafif & Kusuma, 2015)

6. Manifestasi Klinis

Menurut Lukman Zulkifli Amin (2015), diare akut karena infeksi

dapat disertai muntah-muntah dan demam, tenesmus, hematochezia, nyeri
 perut atau kejang perut. Diare yang berlangsung beberapa saat tanpa
penanggulangan medis adekuat dapat menyebabkan kematian karena
kekurangan cairan tubuh yang mengakibatkan renjatan hipovolemik atau
karena gangguan biokimiawi berupa asidosis metabolik lanjut.

Kehilangan cairan menyebabkan haus, berat badan berkurang, mata

cekung, lidah kering, tulang pipi menonjol, turgor kulit menurun, serta
suara serak. Keluhan dan gejala ini disebabkan deplesi air yang isotonic.

7. Komplikasi

Menurut Lukman Zulkifli Amin (2015), kehlangan cairan dan kelainan

elektrolit merupakan komplikasi utama, terutama pada lanjut usia dan
anak-anak. Pada diare akut karena kolera, kehilangan cairan terjadi secara
mendadak sehingga cepat terjadi syok hipovolemik. Kehilangan elektrolit
melalui feses dapat mengarah terjadinya hipokalemia dan asiodosis
metabolic.

8. Pemeriksaan Diagnostik

Pada pasien diare berat dengan demam, nyeri abdomen, atau

kehilangan cairan harus diperiksa kimia darah, natrium, kalium, klorida,
ureum, kreatinin, analisi gas darah, dan pemeriksaan darah lengkap.
Pemeriksaan radiologis, seperti sigmoidoskopi, kolonoskopi dan lainnya,
biasanya tidak membantu evaluasi diare akut infeksi (Lukman Zulkifli
Amin, 2015).

9. Penatalaksanaan Medis Keperawatan

Menurut Lukman Zulkifli Amin (2015), pentalaksaan keperawatan

pada gastroenteritis diantarnya :

a. Penggantian cairan dan elektrolit

b. Antibiotik

c. Obat anti-diare

d. Berikan edukasi tentang penyakit gastroenteritis

ASUHAN KEPERAWATAN TEORTIS

1. PENGKAJIAN

A. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan utama

Klien merasakan feses semakin cair, muntah, bila kehilangan

banyak air dan elektrolit terjadi gejala dehidrasi, berat badan
menurun.

b. Riwayat penyakit sekarang

Pada pasien dengan gastroenteritis awal gejala dengan keluhan
secara mendadak atau bertahap, faktor pencetus, upaya untuk
mengatasi masalah tersebut.

c. Riwayat penyakit dahulu

apakah klien pernah mengalami riwayat penyakit yang diderita
sebelumnya dan riwayat pemberian imunisasi ?

B. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum

Biasanya keadaan umum pada pasien gastritis dengan keadaan lemah

b. B1 (breath)

Mengkaji pernapasan takipnea,dispnea,ronchi,wheezing

c. B2 (blood)

Pemeriksaan kardiovaskuler

Inspeksi : didapatkan adanya kelemahan fisik secara umum

Palpasi : Denyut nadi lemah

Perkusi : batas jantung tidak mengalami kelainan

d. B3 (brain)

Biasanya dikaji dengan pasien gastritis sakit kepala, kelemhan,

tingkat kesadaran dapat terganggu, disorientasi, nyeri epigastrum.
 e. B4 (bladder)

Oliguria, gangguan keseimbangan cairan

f. B5 (bowel)

Anemia, anorexia, mual, muntah, nyeri ulu hati, tidak toleran

terhadap makanan pedas.

g. B6 (bone)

Kelelahan, kelemahan, dan kekuatan fisik secara umum, sering

menyebabkan ketergantungan orang lain dalam melakukan aktivitas

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Nyeri akut

b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

c. Kekurangan volume cairan

d. Keruskan intergritas kulit

e. Defisiensi pengetahuan

3. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Rencana tindakan keperawatan pada pasien gastritis menurut (Nurafif

& Kusuma, 2015) sebagai berikut :

Tabel 2.1

Intervensi menurut nanda NIC-NOC

N Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi

o Hasil
1. Nyeri akut NOC NIC
Definisi : Pengalaman sensori  Pain level Pain Management
dan emosional yang tidak  Pain control - Lakukan
menyenangkan yang muncul  Comfort level pengkajian nyeri
akibat kerusakan jaringan Kriteria Hasil : secara
yang actual atau potensial  Mampu komprehensif
atau digambarkan dalam hal mengontrol nyeri termasuk lokasi
kerusakan sedemikian rupa (tahu penyebab karakteristik,
(International Association for nyeri, mampu durasi, frekuensi,
the study of Pain): awitan penggunakan kualitas dan faktor
yang tiba-tiba atau lambat teknik presipitasi
dari intensitas ringan hingga nonfarmakologi - Observasi reaksi
berat dengan akhir yang dapat untuk mengurangi nonverbal dan
diantisipasi atau diprediksi nyeri, mencari ketidaknyamanan
dan belangsung <6 bulan. bantuan) - Gunakan teknik
 Melaporkan bahwa komunikasi
Batasan Karakteriastik : nyeri berkuramg terapeutik untuk
 Perubahan selera dengan mengetahui
makan menggunakan pengalaman nyeri
 Perubahan tekanan manajemen nyeri pasien
darah  Mampu mengenali - Kaji kultur yang
 Perubahan frekuensi nyeri (skala, mempengaruhi
jantung intensitas, respon nyeri
 Perubahan frekuensi frekuensi dan tanda - Evaluasi
pernapasan nyeri) pengalaman nyeri
 Laporan isyarat  Menyatakan rasa masa lampau
 Diaforesis nyaman setelah - Evaluasi bersama
nyeri berkurang pasien dan tim
 Perilaku distraksi
kesehatan lain
(mis; berjalan
tentang
mondar-mandir
ketidakefeektifan
mecari orang lain dan
kontrol nyeri masa
atau aktivitas lain,
lampau
aktivitas yang
- Bantu pasien dan
berulang)
keluarga untuk
 Mengekspresikan
mencari dan
perilaku (mis;
menemukan
gelisah,merengek,men
dukungan
angis)
- Kontrol
 Masker wajah (mis; lingkungan yang
mata kurang dapat
bercahaya, tampak memperngaruhi
kacau, gerakan mata hyeri sepeti suhu
berpencar atau tetap ruangan,
pada satu fokus pencahayaan dan
meringis) kebisingan
 Sikap melindungi area - Kurangi faktor
nyeri presipitasi nyeri
 Fokus menyempit - Pilih dan lakukan
(mis; gangguan penanganan nyeri
persepsi nyeri, (farmakologi, non
hambatan proses
 berpikir, penurunan farmakologi dan
interaksi dengan orang interpersonal)
lain dan lingkungan) - Kaji tipe dan
 Indikasi nyeri yang sumber nyeri
dapat diamati unttuk menentukan
 Perubahan posisi intervensi
untuk menghindari - Ajarkan tentang
nyeri teknik non
 Sikap tubuh farmakologi
melindungi - Berikan analgetik
 Dilatasi pupil untuk mengurangii
 Melaporkan nyeri nyeri
secara verbal - Evaluasi
 Gangguan tidur keefektifan kontrol
Faktor yang berhubungan : nyeri
- Tingkatkan
 agen cedera (mis;
istirahat
biologis, zat kimia,
- Kolaborasikan
fisik, psikologis)
dengan dokter jika
ada keluhan dan
tindakan nyeri
tidak berhasil
- Monitor
penerimaan pasien
tentang
manajemen nyeri
Analgesic
Administration
- Tentukan lokasi,
karakteristik,
kualitas dan derajat
nyeri sebelum
penerimaan obat
- Cek instruksi
dokter tentang
jenis obat, dosis
dan frekuensi
- Cek riwayat alergi
- Pilih analgesic
yang diperlukan

2. Ketidakseimbangan nutrisi NOC NIC

kurang dari kebutuhan  Nutritional status Nutrition Management
tubuh  Nutritional status : - Kaji adanya
Definisi : Asupan nutrisi food and fluid adanya alergi
tidak cukup untuk memenuhi  Intake makanan
kebutuhan metabolic  Nutritional status : - Kolaborasi dengan
Batasan Karakteristik : nutrient intake ahli gizi untuk
 Kram abdomen  Weight control menentukan
 Nyeri abdomen Kriteria Hasil : jumlah kalori dan
 Menghindari makanan  Adanya nutrisi yang
 Berat badan 20% atau peningkatan berat dibutuhkan pasien
lebih dibawah berat badan sesuai - Anjurkan pasien
badan ideal dengan tujuan untuk
 Kerapuhan kapiler  Berat badan ideal meningkatkan
 Diare sesuai dengan intake Fe
tinggi badan - Anjurkan pasien
 Kehilangan rambut
 Mampu untuk
berlebihan
mengidentifikasi meningkatkan
 Bising usus hiperaktif
kebutuhan nutrisi protein dan
 Kurang makanan  Tidak ada tanda- vitamin C
 Kurang informasi tanda malnutrisi - Berikan substansi
 Kurang minat pada  Menunjukkan gula
makanan peningkatan fungsi - Yakinkan diet
 Penurunan berat pengecapan dari yang dimakan
badan dengan asupan menelan mengandung tinggi
makanan adekuat  Tidak terjadi serat untuk
 Kesalahan konsepsi penurunan berat mencegah
 Kesalahan informasi badan yang berarti konstipasi
 Mambran mukosa - Berikan makanan
pucat yang terpilih
 Ketidakmampuan (sudah
memakan makanan dikonsultasikan
 Tonus otot menurun dengan ahli gizi)
 Mengeluh gangguan - Ajarkan pasien
sensasi rasa bagaimana
 Mengeluh asupan membuat catatan
makanan kurang dari makanan harian
RDA (recomemended - Monitor jumlah
daily allowance) jutrisi dan
 Cepat kenyang setelah kandungan kalori
makan - Berikan informasi
 Sariawan rongga tentang kebutuhan
mulut nutrisi
- Kaji kemampuan
pasien untuk
mendapatkan
nutrisi yang
 dibutuhkan
Nutrition Monitoring
- BB pasien dalam
batas normal
- Monitor adanya
penurunan berat
badan
- Monitor tipe dan
jumlah aktivitas
yang biasa
dilakukan
- Monitor interaksi
anak atau orang
tua selama makan
- Monitor
lingkungan selama
makan
3. Kekurangan volume cairan NOC : NIC :
Definisi : Penurunan cairan  Fluid balance Fluid Management
Intravaskuler, Intersitisial, dan  Hydration - Timbang
Intraseluler .Ini mengacu pada  Nutrional status: popok/pembalut
dehidrasi, kehilangan cairan Food dan fruid jika di perlukan
saat tanpa perubahan pada  Intake - Pertahankan
natrium Kriteria hasil : catatan intake dan
Batasan karakteristik :  Mempertahakan output yang akurat
 Perubahan status urine output sesuai - Monitor status
mental dengan usia dan dehidrasi
 Penurunan tekanan BB, BJ urine ( kelembaban
darah normal, HT normal membran mukosa,
 Penurunan tekanan nadi  Tekanan darah, nadi adekuat,
 Penurunan volume nadi Nadi, suhu tubuh tekanan darah
 Penurunan turgor kulit dalam batas normal ortostatik ) jika
 Penurunan turgor lidah  Tidak ada tanda- diperlukan
tanda dehidrasi, - Monitor vital sign
 Penurunan haluaran
elastisitas turgor - Monitor masukan
urine
kulit baik, makanan / Cairan
 Penurunan pengisisan
membran mukosa dan intake kalori
vena
lembab, tidak ada harian
 Membran mukosa rasa haus yang - Kolaborasikan
kering berlebihan pemberian cairan
 Kulit kering IV
 Peningkatan Hematokrit - Monitor status
 Penigkatan suhu tubuh nutrisi
 Peningkatan frekuensi - Berikan cairan IV
nadi
  Peningkatan pada suhu ruangan
Konsentrasi urine - Dorong masukan
 Penurunan berat badan oral
 Tiba-tiba (kecuali pada - Berikan pegantian
ruang ketiga) nesogatrik sesuai
 Haus output
 Kelemahan - Dorong keluarga
Faktor yang berhubungan : untuk membantu
 Kehilangan cairan pasien makan
aktif - Tawarkan snack
(jus buah, buah
 Kegagalan mekanisme
segar)
regulasi
- Kolaborasi dengan
dokter
- Atur kemungkinan
transfusi
- Persiapan untuk
transfusi
Hypopolemia
Management :
- Monitor status cairan
termasuk intake
dan output cairan
- Pelihara Ivline
- Monitor tingkat HB
dan hematokrit
- Monitor tanda vital
- Monitor respon
pasien terhadap
penambahan cairan
- Monitor berat badan
- Dorong pasien untuk
menambah intake
oral
- Pemberian cairan IV
monitor adanya
tanda dan gejala
kelebihan volume
cairan
- Monitor adanya
tanda gagal ginjal
3. Kerusakan integritas kulit NOC NOC
Definisi : Perubahan / a. Tissue integrity : skin Pressure management
gangguan epidermis atau and mucous a. Anjurkan pasien
dermis b. Membranes untuk mrnggunakan
Batasan karakteristik : c. Hemodyalis akses pakaian yang longgar
a. Kerusakan lapisan kulit b. Hindari kerutan pada
(dermis) Kriteria hasil : tempat tidur
b. Gangguan permukaan a) Integritas kulit yang c. Jaga kebersihan kulit
kulit (epidermis) baik bisa gar tetap bersih dan
c. Invasi struktur tubuh dipertahankan kering
Faktor yang berubungan : ( sensasi, elastisitas, d. Mobilisasi pasien
a) Eskternal : temperatur, hidrasi, (ubah posisi pasien)
1. zat kimia, radiasi pigmentasi) tidak ada setiap dua jam sekali.
2. Usia yang ekstrim luka/lesi pada kulit. e. Monitor kulit akan
3. Kelembapan b) Perfusi jaringan baik adanya kemerahan.
4. Hipertermia,hipotermia c) Menunjukkan f. Oleskan lotion atau
5. Faktor mekanik pemahaman dalam minyak babby oil
6. Medikasi proses perbaikan kulit pada daerah tertekan.
7. Lembab dan mencegah g. Monitor aktivitas dan
8. Imobilitasi fisik terjadinya sedera mobilisasi pasien.
b) Internal : berulang. h. Monitor status nutrisi
1. Perubahan status cairan Mampu melindungi kulit pasien.
dan mempertahankan
2. Perubahan pigmentasi i. Memandikan pasien
kelembaban kulit dan
3. Perubahan turgor perawatan alami dengan sabun dan air
4. Faktor perkembangan hangat.
5. Kondisi Insision site care
ketidakseimbangan j. Membersihkan
nutrisi mementau dan
6. Penurunan imologis meningkatkan proses
7. Penurunan sirkulasi penyembuhan pada
8. Kondisi gangguan luka yang ditutup
metabolik dengan jahitan klip
 9. Gangguan sensasi atau straples.
10. Tonjolan tulang k. Monitor proses
kesemuhan area insisi
l. Monitor tanda dan
gejala infeksi pada
area insisi
m. Bersihkan area sekitar
jahitan atau straples,
menggunakan lidi
atau kapasstreil
n. Gunakan preparat
antiseptic, sesuai
program.
Ganti balutan pada
interval waktu yang sesuai
atau biarkan luka tetap
terbuka (tidak dibalut)
sesuai program

NIC
4. Defisiensi pengetahuan NOC
Teaching : disease
Definisi : ketiadaan atau  Knowledge :
process
difisiensi informasi kognitif disease process
- Berikan penilaian
yang berkaitan dengan topik  Knowledge : health
tentang tingkat
tertentu behavior
pengetahuan
Batasan Karakteristik : Kriteria Hasil :
pasien tentang
 Perilaku hiperbola  Pasien dan
proses penyakit
  Ketidakakuratan keluarga yang spesifik
mengikuti perintah menyatakan - Jelaskan
 Ketidakuratan pemahaman patofisiologi dari
melakukan tes tentang penyakit, penyakit dan
 Perilaku tidak tepat kondisi, prognosis bagaimana hal lain
(mis; histeri, dan program ini berhubungan
bermusuhan, agitasi, pengobatan dengan anatomi
apatis)  Pasien dan dan fisiologi
 Penungkapan keluarga mampu dengan cara yang
masalah melaksanakan tepat
Faktor yang berhubungan : prosedur yang - Gambarkan tanda
 Keterbatasan kognitif dijelaskan secara dan gejala yang
 Salah intepretasi benar biasa muncul pada
informasi Pasien dan keluarga penyakit dengan
mampu menjelaskan cara yang tepat
 Kurang pajanan
kembali apa yang - Sediakan
 Kurang minat dalam
dijelaskan kembali apa informasi pada
belajar
yang dijelaskan pasien tentang
 Kurang dapat perawat/tim kesehatan kondisi dengan
meningat lainnya cara yang tepat
 Tidak familier dengan - Hindari jaminan
sumber informasi yang kosong
- Sediakan bagi
keluarga atau SO
informasi tentang
kemajuan pasien
dengan cara yang
tepat
- Diskusikan
perubahan gaya
hidup yang
mungkin
- diperlukan untuk
mencegah
komplikasi di masa
yang akan datang
dan atau proses
pengontrolan
penyakit
- Diskusikan pilihan
terapi atau
penanganan
- Dukung pasien
untuk
 mengeksplorasi
atau mendapatkan
second opinion
dengan cara yang
tepat atau
diindikasikan
- Rujuk pasien pada
grup atau agnesi di
komunitas lokal
dengan cara yang
tepat
- Instruksikan pasien
mengenai tanda
dan gejala untuk
melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan dengan
cara yang tepat.

4. Implementasi Keperawatan

Implementasi Keperawatan Implementasi adalah realisasi rencana

tindakan untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Kegiatan dalam
implementasi juga meliputi pengumpulan data berkelanjutan, mengobservasi
respon klien selama dan sesudah pelaksanaan tindakan, serta menilai data
yang baru. Pada proses keperawatan, 20 implementasi adalah fase ketika
perawat mengimplementasikan intervensi keperawatan. Berdasarkan
terminologi Nursing Intervention Classyfication (NIC), implementasi terdiri
atas melakukan dan mendokumentasikan tindakan yang merupakan tindakan
keperawatan khusus yang diperlukan untuk melaksanakan intervensi (atau
program keperawatan). Perawat melaksanakan atau mendelegasikan tindakan
keperawatan untuk intervensi yang disusun dalam tahap perencanaan dan
kemudian mengakhiri tahap implementasi dengan mencatat tindakan
keperawatan dan respons klien terhadap tindakan tersebut (Kozier, 2010
dalam Ni Ketut).
 5. Evaluasi Keperawatan

Mengevaluasi adalah menilai atau menghargai. Evaluasi adalah fase

kelima dan fase terakhir proses keperawatan. Dalam konteks ini, evaluasi
adalah aktIVitas yang direncanakan, berkelanjutan, dan terarah ketika klien
dan professional kesehatan menentukan kemajuan klien menuju pencapaian
tujuan/hasil dan keefektifan rencana asuhan keperawatan. Evaluasi adalah
aspek penting proses keperawatan karena kesimpulan yang ditarik dari
evaluasi menentukan menentukan apakah intervensi keperawatan harus
diakhiri, dilanjutkan, atau diubah (Kozier, 2010 dalam Ni Ketut).

DAFTAR PUSTAKA

Amin, Lukman Z. (2015). Tatalaksana Diare Akut. Jakarta : Departemen Ilmu

Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Apriliawan, Hidayah. (2016). Evaluasi Penggunaan Antibiotik Penyakit
Gastroenteritis Akut Pasien Rawat Inap Di RSUD Dr. Soediran Mangunsumarso
Wonogiri. Surakarta : Universitas Setia Budi.

Mardiana, Yeni. (2019). Asuhan Keperawatan Pada Klien Gastroenteritis Dengan

Masalah Keperawatan Ganggaun Keseimbangan Cairan Dan Elektrolit Di
Ruang Asoka RSUD Bangil Pasuruan. Pasuruan : STIKES Insan Cendikia
Medika Jombang.

Wulandari, Ainun Dan Purba, Ester Marintan. (2019). Analisis Biaya Minumum
Penggunaan Antibiotik Ceftriaxone Dan Cefotaxime Pada Penderita Diare Akut
Anak di RSUD Dr. Chasbullah Abdulmadjid Periode Januari-Desember 2017.
Jakarta Selatan : Fakultas Farmasi, Institut Sains dan Teknologi.
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama : An “M” No. Rekam Medis : 5788XX

Umur : 16tahun Diagnosa Medis : Gastroenteritis
IDENTITAS

Agama : Islam Jenis Kelamin :L

Pekerjaan :- Status Perkawinan : Belum Menikah
Pendidikan : SMA Sumber informasi : Ibu Pasien
Alamat : Kertapati

TRIAGE P0 P1 P2 P3
Hitam Merah Kuning Hijau
PRIMER SURVEY

GENERAL IMPRESSION

Pasien datang dengan : Berjalan, Kursi roda, Teman, Ambulance,________

Keluhan Utama : Ibu klien mengatakan anaknya diare sudah lebih dari tiga hari

Mekanisme Cedera : Pasien dibawa oleh ibunya ke ruang UGD dengan keluhan
anaknya sudah lebih dari tiga hari mengalami diare. Dan, pada hari ini ibu
pasien mengatakan anaknya sudah BAB cair sebanyak 5 kali.

Waktu kejadian : Minggu, 21 Juni 2020

Prehospital : RJP, Intubasi O2, IV, N-Collar, Bidai, Obat, Tidak ada

AIRWAY Diagnosa Keperawatan:

Tidak ada masalah keperawatan
 Jalan Nafas : Tujuan & Kriteria Implementasi : Evaluasi :
 Paten ¨ Tidak Paten Hasil : Tidak ada Tidak ada
Tidak ada
Obstruksi : ¨ Lidah ¨ Cairan Intervensi :
¨ Benda Asing Tidak ada

Suara Nafas :
¨ Snoring ¨ Gurgling ¨ Stridor ¨
N/A
PRIMER SURVEY

Data Lain :
Tidak ada data lain
Diagnosa Keperawatan:
BREATHING
Tidak ada masalah keperawatan
Tujuan & Implementasi : Evaluasi :
Gerakan dada : Kriteria Hasil : Tidak ada Tidak ada
 Simetris ¨ Asimetris Tidak ada
Intervensi :
Irama Nafas : Tidak ada
¨ Cepat
¨ Dangkal
 Normal
Pola Nafas :
 Teratur ¨ Tidak Teratur

Retraksi otot dada :

¨ Ya  Tidak

Sesak Nafas :
¨ Ya  Tidak
RR : 21 x/mnt
Data Lain :
Tidak ada data lain
Diagnosa Keperawatan:
CIRCULATION Nyeri Akut berhubungan dengan frekuensi peristaltik
meningkat dan nyeri abdomen
Tujuan & Implementasi : Evaluasi :
Nadi : Kriteria Hasil : 1.Melakukan S: Ibu pasien
Teraba ¨ Tidak teraba Setelah dilakukan nyeri secara mengatakan
tindakan selama komprehensif anaknya
Nadi : 110 x/mnt 1x 30 menit, Respon: mengalami diare
diharapkan pasien Didapatkan dan nyeri di
TD : 100/70 mmHg memenuhi kriteria pasien masih bagian abdomen.
hasil : merasa nyeri
Sianosis : ¨ Ya ¨ Tidak
1.Mampu pada abdomen O: -Ku: lemah
mengontrol nyeri 2.Memberikan -Skla nyeri : 5
CRT :
2.Melaporkan analgetik untuk -Bising usus
¨ < 3 detik  > 3 detik
bahwa nyeri mengurangi hiperaktif
Pendarahan : berkurang nyeri
¨ Ya  Tidak ada 3.Menyatakan Respon: A: Masalah
Suhu : 37,9 ˚c rasa nyaman Didapatkan teratasi
Data Lain: selama nyeri pasien
-BB : 44 kg berkurang mendapatkan P: Intervensi
-Nyeri abdomen (skala nyeri 5) Intervensi : terapi analgetik. dihentikan,pasien
-Feses cair 1.Lakukan nyeri 3.Mengajarkan rawat jalan dan
-Bising usus hiperaktif secara teknik non diberikan terapi
-Frekuensi peristaltik meningkat komprehensif farmakologi( tar sesuai kebutuhan
(lokasi,durasi,kar ik nafas dalam) dan resep dokter
ateristik dll) Respon: pasien
2.Berikan tampak
 analgetik untuk mengikuti
mengurangi nyeri anjuran perawat
3. Ajarkan teknik
non farmakologi
Diagnosa Keperawatan:
DISABILITY
Tidak ada masalah keperawatan

Respon : Tujuan & Implementasi : Evaluasi :

¨ Alert  Verbal ¨ Pain Kriteria Hasil : Tidak ada Tidak ada
¨ Unrespon Tidak ada
Intervensi :
Kesadaran: Tidak ada
 CM ¨ Apatis ¨ Somnolen
¨ .............

GCS :
¨ Eye ....... ¨ Verbal .......
¨ Motorik .....

Pupil :
¨ Isokor ¨ Unisokor

Data Lain :
Tidak ada data lain

Diagnosa Keperawatan:
EXPOSURE
Tidak ada masalah keperawatan
Tujuan & Implementasi : Evaluasi :
 Kriteria Hasil : Tidak ada Tidak ada
Tidak ada
Intervensi :
Tidak ada

Deformitas : ¨ Ya  Tidak
Dislokasi : ¨ Ya  Tidak
Kontusio : ¨ Ya  Tidak
Fraktur : ¨ Ya  Tidak
DISPOSISI

Edema : ¨ Ya  Tidak

Data lain :
Tidak ada data lain

Discharged : Rawat jalan, Pulang paksa, Observasi, Pindah Ruangan

________________
Cara pindah : Jalan, Brankar, Kursi roda, Dibantu, Ambulance, Mobil
_________________
Kondisi : Skala Nyeri____ Meningkat, Buruk, Baik, Sedang, Jelek, Stabil,
Tidak stabil.
Tanggal Pengkajian : 21 Juni 2020 TANDA TANGAN
Jam : 10.00 WIB DAN NAMA
PERAWAT

(Rany Santave
Stevin N.A)