Nomor

Lampiran : 1 (Satu) berkas Kepada,

Perihal : Permohonan lzin Operasional Yth, Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Provinsi Jawa Barat
JI.Soekarno Hatta No.532
Di-
BANDUNG

Berdasarkan Pasal 25 Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi

Nomor 19 Tahun

2012 tentang Syarat-syarat Penyerahan Sebagian Pelaksanaan Pekerjaan Kepada

Perusahaan Lain, kami yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama

Jabatan

Nama Perusahaan

Alamat Perusahaan dengan ini mengajukan permohonan izin operasional

perusahaan penyedia jasa pekerja/buruh baru/perpanjangan atas nama PT..............
berkedudukan di . untuk dapat melaksanakan pekerjaan penyediaan
jasa pekerja/buruh yang dilaksanakan di seluruh kabupaten/kota di wilayah
Provinsi....................

Berkaitan dengan hal tersebut, bersama ini kami lampirkan dokumen :

a. Copy akta pendirian dan anggaran dasar Perusahaan nomor tanggal..... dibuat
dihadapan Notaris.......................di
b. Copy pengesahan sebagai Badan Hukum Persero Terbatas (PT) yang dikeluarkan
oleh Menteri Hukum dan HAM nomor................. tanggal
c. Copy Surat Ijin Usaha yang dikeluarkan oleh nomor
tanggal...............
d. Copy Tanda Daftar Perusahaan (TDP) yang dikeluarkan oleh .
Nomor ........... tanggal

e. Copy Wajib Lapor Ketenagakerjaan yang dikeluarkan oleh . Nomor .

tanggal .
f. Copy pernyataan kepemilikan kantor atau bukti penyewaan kantor yang
dikeluarkan oleh Nomor ....................... tanggal......
g. Copy Surat Keterangan Domisili Perusahaan yang ditandatangani oleh
Desa/Kelurahan setempat
h. Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang dikeluarkan oleh nomor

Copy Surat Rekomendasi/Sertifikat Kepesertaan BPJS Ketenagakerjaan yang dikeluarkan

oleh........... . . nomor ...................... Tanggal .

j. Copy KTP Penanggungjawab Perusahaan

k. Pas Photo Penanggungjawab Perusahaan 4x6 (2 lembar)
Dokumentasi Foto Kantor Perusahaan Luar dan Dalam
m. Struktur Organisasi Perusahaan.
n. Surat Pernyataan Jaminan kesanggupan/kesediaan untuk
melaksanakan/membayar.; a. Kelangsungan Hubungan Kerja.b. Membayar
Kompensasi Pengakhiran Hubungan Kerja. C.
Jaminan Perlindungan Tenaga Kerja dan Pelaksanaan Upah Normatif, d. Sanggup
dan bersedia melapor dan berkoordinasi setiap empat(4) bulan sekali ke
Disnakertrans Prov.Jawa Barat. (diatas materai Rp.6.000.).

o. Melampirkan Surat Kuasa dari Pimpinan Perusahaan dalam hal pengurusan

Permohonan Ijin Operasional Perusahaan Penyedia Jasa Pekerja (PPJP).

Demikian surat permohonan kami sampaikan, atas perhatian dan

kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pemohon,