Disusun Oleh :

Elvira Fakhrana Razan

2020207209207

KONVERSI NERS KOTA

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG

FAKULTAS KESEHATAN

TAHUN 2020/2021
 FORMAT PENGKAJIAN DAN RESUME GAWAT DARURAT

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS MAHASISWA
Nama : Elvira Fakhrana Razan Tgl Praktek : 05 Oktober 2020
NIM : 2020207209207

B. IDENTITAS KLIEN
NAMA KLIEN : Ny. R
USIA : 22 Tahun 7 Bulan 16 Hari
JENIS KELAMIN : Perempuan
TANGGAL MASUK : 05 Oktober 2020
NO REGISTER : 026123
DIAGNOSTIK MEDIK : 024456

C. KELUHAN UTAMA/ALASAN MASUK RS

P : Klien merasa nyeri saat bergerak dan bernafas
Q : Nyeri terasa seperti ditusuk tusuk
R : Lokasi nyeri pada perut sebelah kanan
S : skala nyeri 7
T : Nyeri dirasa hilang timbul

D. PENGKAJIAN PRIMER
AIRWAY
Bebas, tidak ada sumbatan, tidak ada secret

BREATHING
Sesak, dengan :
- Menahan nyeri
- Nafas tidak Menggunakan otot tambahan
Frekuensi : 28x/m
Menggunakan o2 3lpm
Irama:

- Teratur
Kedalaman :
- Dangkal
Batuk :
- Non produktif
 Bunyi nafas tambahan :
- Tidak Ada

CIRCULATION
Kesadaran : CM
Sirkulasi perifer : teraba kuat
Nadi : 88x/m
Irama
- Teratur
Denyut :
- Kuat
- Capillary reffil : < 2 detik

Tekanan darah : 100/70 mmhg

Warna kulit :
- Kemerahan
Pengisian kapiler : tidak ada

DISABILITY
Kesadaran Composmentis
GCS 15 . E4 V5 M6
Pupil Isokor 3/3 . reaksi cahaya+/+

Exposure
Terdapat luka lecet ,jejas dan hematoma pada abdomen sebelah kanan

E. PENGKAJIAN SEKUNDER
Riwayat kesehatan sekarang : Klien mengatakan post kll kurang lebih 2 jam yang
lalu, nyeri perut sebelah kanan terjatuh dari motor karena menghindari mobil lalu
masuk kedalam lubang
Riwayat kesehatan lalu : menurut keluarga klien tidak pernah mengalami penyakit
seperti sekarang ini dan belum pernah berobat ke rumah sakit.
Riwayat kesehatan keluarga : Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita
penyakit jantung, kencing manis (DM)

Anamnesa singkat (AMPLE)

- Allergies :  Klien tidak pernah mengalami alergi baik obat obatan
maupun     makanan
- Medikasi : Obat yang diminum pasien bila ada masalah kesehatan biasanya
berasal dari dokter setempat atau puskesmas
- Past Ilness : Klien tidak pernah dirawat di rumah sakit
- Last meal : klien mengatakan sebelum kecelakaan hanya meminum segelas
teh dan kue
- Event        : Klien  mengeluh nyeri pada perut sebelah kanan

Pemeriksaan head to toe

- Kepala : rambut bersih, tidak ada luka maupun bekas trauma, bentuk simetris
- penglihatan masih jelas, pupis isokor 3/3 reaksi cahaya +/+, ikterik (-),
conjungtiva anemis (-), ekspresi wajah tampak menahan nyeri.
- Hidung            : tidak terdapat pernafasan cuping hidung serta tidak ada
pendarahan
- Telinga : tidak terdapat pendarahan melalu telinga
- Mulut : bibir tampak kering
- LEHER.  leher teraba hangat, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak
terdapat kelenjar limfe, tidak ada kaku kuduk, tidak ada pembesaran vena
jugularis dan tidak ada cidera servical

DADA : 
- Inspeksi : bentuk simetris, gerakan antara kanan dan kiri sama
- Palpasi  : tidak ada nyeri tekan, kulit teraba hangat, fremitus vokal kanan dan
kiri sama
- Perkusi  : sonor, tidak ada nyeri ketok
- Auskultasi : tidak ada whezing/ronchi, irama jantung teratur, cepat, tidak
ada  galop

Abdomen : IAPP

- Inspeksi       : terdapat jejas dan hematoma pada abdomen sebelah kanan

- Auskultasi    : peristaltik usus 7x/menit
- Palpasi         : tidak ada pembesaran hati
- Perkusi         : pekak

Ekstremitas /musculoskeletal
 Ekstermitas atas dan bawah tidak ada oedem, turgor kulit baik. Kekuatan otot
ektermitas atas dan bawah dalam batas normal.

- Kekuatan otot : 55
55

Kulit / integumen
Turgor : elastis

Mukosa : Kering

Kulit
- Lesi : tidak ada
- Suhu : hangat

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan lab :
a)     Hasil laboratorium tanggal 05 -10-2020
b)     Hemoglobin             : 13,2 g/dl           (n : 12-16 g/dl)
c)     Eritrosit                    : 4,82 106/ul        (n : 3,8-5,0 106/ul)
d)     Leukosit                   : 15,600 103/ul        (n : 3200-10,000 103/ul)
e)     Hematokrit               : 41%               (n : 35-45%)
f)      Trombosit                 : 369,000
g)     Gol darah                 : A
h)     HBSAG                   : Negatif
i) GDS : 208
j)SGPT : 396
k) SGOT : 473
Pemeriksaan penunjang lainnya : USG ABDOMEN

G. PENATALAKSANAAN MEDIS DAN KEPERAWATAN

a. Medis
II line
Ringer Laktat loading 1000 cc kanan
loading 1000 cc kiri  
Injeksi keterolac 30 mg
 Injeksi Asam Tranexamat 2 amp
Injeksi vit K 1 amp
Pasang DC

b. Keperawatan

3.4 Analisis Data

No Data (Sign & Symptom) Etiologi Problem
1. DS : Penurunan Pola nafas tidak
Klien mengatakan sesak nafas ekspansi paru efektif
Klien mengatakan perut sebelah
kanan terasa ampeg
DO :
Klien gelisah
R : 28/menit
2. DS : Trauma Nyeri akut
Klien mengatakan perut sebelah abdomen
kanan sakit
P  : bila bergerak dan bernafas
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : perut sebelah kanan
S  : 7
T  : hilang timbul
DO :
Klien tampak mengerang-erang
menahan sakit.
Terdapat luka lecet dan jejas pada
abdomen sebelah kanan
3. DS  : - Luka non- Resiko infeksi
DO : penetrasi
Terdapat luka lecet pada perut kanan abdomen
Terdapat jejas dan hematoma pada
abdomen sebelah kanan
Hb : 13,2g/dl
Leukosit : 15,600 103/ul

3.5  Diagnosa Keperawatan

1)      Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
2)      Nyeri berhubungan adanya trauma abdomen atau luka penetrasi abdomen.
3)      Resiko tinggi infeksi b/d kontaminasi bakteri dan feses.
3.6  Intervensi dan Rasional
No Tujuan/Kriteria Intervensi Rasional
Dx Hasil
1. Setelah dilakukan Kaji pola nafas Untuk menentukan
tindakan Kaji tanda vital intervensi yang tepat
keperawatan selama Posisikan klien semi fowler Mengetahui
1x15 menit, pola Beri oksigen sesuai perkembangan klien
nafas efektif indikasi Mengurangi sesak
Dengan KH : nafas
Klien mengatakan Mengurangi sesak
sesak nafas nafas
berkurang
Klien rileks
Pernafasan normal :
20-24 x/ menit
2. Setelah dilakukan Kaji intensitas nyeri Untuk menentukan
tindakan Jelaskan penyebab nyeri intervensi yang tepat.
keperawatan 1x 30 Beri posisi nyaman Untuk menenangkan
menit, nyeri teratasi Ajarkan teknik relaksasi klien dan keluarga.
Dengan KH : Kolaborasi pemberian Meningkatkan
Klien mengatakan analgetik kenyamanan klien.
nyeri Mengurangi
berkurang/hilang ketegangan otot
Klien tenang tidak sehingga mengurangi
mengerang-erang nyeri.
kesakitan Analgetik berfungsi
Skala nyeri 1-4 menghilangkan nyeri
3. Setelah dilakukan Pasang kateter Untuk mengurangi
tindakan Pasang NGT aktivitas klien.
keperawatan 1x20 Pasang trail pada tempat Untuk mengetahui
menit, tidak terjadi tidur klien adanya perdarahan
infeksi Ajurkan keluarga untuk dalam.
Dengan KH : menemani klien Menurunkan resiko
Tidak ada tanda- Monitor hasil laboratorium cidera.
tanda infeksi terutama Hb Memenuhi kebutuhan
Tidak ada Kolaborasi pemberian klien.
perdarahan antibiotik Mengetahui
Suhu tubuh normal : perkembangan klien
36-37 Mencegah infeksi

CATATAN PERAWATAN DAN PERKEMBANGAN

No Tgl&Jam Implementasi Evaluasi TTD
Dx
1. 15 Okt 09 Mengkaji pola nafas klien S  : Elv
10.10 Memposisikan klien semi klien mengatakan sesak
fowler nafas berkurang
Memberikan nasal kanul klien mengatkan lebih
3L/menit nyaman
R  : 24x/menit
A  : masalah teratasi
P  : intervensi dihentikan
2. 10.25 Mengkaji tingkat nyeri S: Elv
Memberikan injeksi ketorolak klien mengatakan nyeri
30mg sedikit berkurang
 Mengajarkan nafas dalam bila O:
nyeri timbul klien masih gelisah
klien masih tampak merintih
kesakitan
A:
masalah teratasi sebagian
P:
lanjutkan intervensi

3. 11.00 Memasang kateter S   : - Elv

Mengambil sample darah
Memasang trail tempat tidur
Memonitor kateter
Memberi Injeksi Asam
Tranexamat 2 amp
Memberi Injeksi vit K 1 amp
O:
Di urine terdapat darah
Volume urine 100cc
Hb : 13,2 g/dl
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
 lanjutkan intervensi di rs lain