ULTCW Solicitud para el Intercambio

de Proveedores de Cuidado
en el Hogar
(Usted también puede llenar su solicitud en línea en HomeCareExchange.org, o llamando al: 1-866-544-5742)

NOMBRE

Correo electrónico
Domicilio

Ciudad Estado

Código Postal
Teléfono celular Teléfono de casa

No. de seguro social No. de Identificación de CA / Licencia para conducir

Género: ____Femenino ____Masculino Fecha de nacimiento (opcional) ______/______/______

Proporcione los nombres y números telefónicos de dos personas que podamos contactar en caso
de una emergencia.
Contacto de Emergencia no. 1 Teléfono
Contacto de Emergencia no. 2 Teléfono
¿Qué idiomas habla usted?
Principal Adicional Otro

Favor de marcar las tareas que usted está capacitado(a) y dispuesto(a) a realizar para el cuidado
del cliente potencial:
Acompañarle a una consulta médica Alimentarle Reposición y cuidado
Ejercicios ambulatorios Higiene Personal de la piel
Bañarle Limpieza profunda Atender a los animales
Baños de cama Planchado Hacer compras
Cuidado Urinario y de Evacuación Lavandería Asistencia de silla
Programa de Evacuación Administración de de ruedas
Limpieza medicamentos
Preparación de Alimentos Cuidado menstrual
Vestirle Asistencia prostética
Hacerle mandados Supervisión protectiva
¿Tiene experiencia o capacitación en las siguientes enfermedades/padecimientos? Favor de marcar
todas las que apliquen.
Enfermedad del Alzheimer Discapacidad mental/emocional
Artritis Múltiple esclerosis
Asma Parálisis
Cáncer Enfermedad de parkinson
Asistencia Certificada de Enfermero(a) Niveles de movimientos
Resucitación cardiopulmonar Asistencia de respiración
Demencia RN (Enfermero(a) titulado)
Diabetes Ataques
Tubos alimentadores Alimentación especial
Primeros auxilios Bífida espinal
Padecimiento del corazón Lesión de la médula espinal
Asistencia médica en el hogar Derrames cerebrales
VIH/SIDA Lesión cerebral del tálamo
Hipertensión Discapacidad visual
Capacitación del trabajador del cuidado en el hogar Signos vitales
Asistencia con la insulina Cuidado de heridas
LVN (Enfermero(a) certificado profesional)

¿Está usted dispuesto(a) a evitar el uso de fragancias perfumadas en su trabajo? Si No

¿Está usted dispuesto(a) a trabajar para el cuidado de un cliente potencial que tenga perro(s)?
Si No
¿Está usted dispuesto(a) a trabajar para el cuidado de un cliente potencial que tenga gato(s)?
Si No
¿Está usted dispuesto(a) a trabajar en un hogar donde haya algún fumador? Si No
¿Está usted dispuesto(a) a cumplir con una regla de no fumar en el hogar de cuidado de su cliente
potencial? Si No

¿Cuántas horas está trabajando actualmente? al mes.

¿Cuántas horas adicionales de IHSS desea usted trabajar? al mes.
¿Estaría usted dispuesto(a) a trabajar para un cliente potencial que no sea del IHSS (paga privada)?
Si No
¿Tiene usted un vehículo que pueda usarse para el trabajo? Si No
TIEMPOS DE DISPONIBILIDAD
Marque los días y horas para los que usted esté dispuesto a programar servicios al escribir “SI” o
“NO” en los espacios que apliquen.

LUn. MAR. MIER. JUEV. VIER. Sáb. DOM.

Mañana

Tarde

NOCHE

Toda la noche

Vivir con el cliente

Por llamada

¿Estará usted disponible para trabajar en una emergencia o por llamada? Si No

Formación Educativa
(Escriba el nivel más alto estudiado/de especialidad dentro de cada categoría)
Escuela primaria Secundaria
Preparatoria/Universidad
Estudios superiores/especialidad

Historial de empleo del cuidado en el hogar

Favor de escribir la información de cada cliente que usted cuidaba con el que haya trabajado por
los últimos tres años.

Nombre del cliente que cuidaba

Fecha: De A

Razón por el término del servicio

Número telefónico del cliente que cuidaba (si lo tiene)

(Si el cliente que cuidaba no está disponible): Nombre y número telefónico de un miembro de la

familia del cliente

Nombre del cliente que cuidaba

Fecha: De A

Razón por el término del servicio

Número telefónico del cliente que cuidaba (si lo tiene)

(Si el cliente que cuidaba no está disponible): Nombre y número telefónico de un miembro de la

familia del cliente

Nombre del cliente que cuidaba

Fecha: De A

Razón por el término del servicio

Número telefónico del cliente que cuidaba (si lo tiene)

(Si el cliente que cuidaba no está disponible): Nombre y número telefónico de un miembro de la

familia del cliente

Nombre del cliente que cuidaba

Fecha: De A

Razón por el término del servicio

Número telefónico del cliente que cuidaba (si lo tiene)

(Si el cliente que cuidaba no está disponible): Nombre y número telefónico de un miembro de la

familia del cliente

Nombre del cliente que cuidaba

Fecha: De A

Razón por el término del servicio

Número telefónico del cliente que cuidaba (si lo tiene)

(Si el cliente que cuidaba no está disponible): Nombre y número telefónico de un miembro de la

familia del cliente

Yo certifico bajo la pena de perjurio que la información que proporcioné anteriormente es verdadera
a mi leal saber y entender. También entiendo que cualquier información falsa que yo proporcione
podrá resultar en la descalificación o remoción del Intercambio de Cuidado en el Hogar en
cualquier momento. Además, autorizo al Intercambio de Cuidado en el Hogar y/o al cliente potencial
de cuidado que contacten a los empleadores antedichos y las referencias relacionadas a mi trabajo
y mi conducta.

Firma Fecha

SÓLO PARA USO OFFICIAL

¿La Forma de Derechos, Responsabilidades y Divulgación del Participante fue firmada y recibida?
Si No
Fecha del trámite Por
Historial de empleo revisado por Fecha
Referencias revisadas por Fecha
FAVOR DE LEER DETENIDAMENTE

DERECHOS, RESPONSABILIDADES Y EXENCIÓN DEL PARTICIPANTE

Nota: Este contrato contiene disposiciones importantes referente a la naturaleza de los servicios de
Intercambio del Cuidado en el Hogar, el Modo Independiente del Proveedor, las responsabilidades
de los participantes del Intercambio de Cuidado en el Hogar, y la Exención del Intercambio de
Cuidado en el Hogar, de sus afiliados y agentes de cualquier responsabilidad.

Intercambio de Cuidado en el Hogar

1. Naturaleza de los Servicio del Intercambio de Cuidado en el Hogar: SEIU, El Sindicato de
Trabajadores Unidos de Cuidado a Largo Plazo, proporciona este Intercambio de Cuidado en
el Hogar para el Proveedor del Sindicato sin costo alguno al proveedor o al cliente potencial de
cuidado, con el fin expreso de facilitar y/o ayudar en el desarrollo de la relación de empleo entre
el Proveedor y el cliente potencial de cuidado. Sin embargo, la decisión de emplear a cualquier
proveedor potencial solicitante queda únicamente al criterio y control del cliente potencial de
cuidado. Los servicios de Intercambio de Cuidado en el Hogar son completamente opcionales
y voluntarios. El Intercambio de Cuidado en el Hogar requerirá que todos los proveedores
solicitantes cumplan con todas las leyes y regulaciones estatales requeridas para sus servicios
como un proveedor (incluyendo todas las revisiones de antecedentes requeridas). Sin embargo,
el Intercambio de Cuidado en el Hogar no es responsable de ninguna verificación adicional o
independiente acerca de que el proveedor haya cumplido realmente con todas las condiciones
o no, que sobrepasen la presentación normal de documentos que indican que tales requisitos
han sido cumplidos. Más allá de este proceso de evaluación inicial, el Intercambio de Cuidado
en el Hogar no realiza ninguna evaluación, entrevista adicional, ni otro medio de verificación o
responsabilidad por la calidad del proveedor solicitante del Intercambio de Cuidado en el Hogar.
Por lo tanto, es fundamental que el cliente potencial de cuidado conduzca su propia evaluación
al proveedor antes de establecer una relación de empleo. Además, el Intercambio de Cuidado
en el Hogar no garantiza la calidad del solicitante o de sus capacidades para realizar las tareas
requeridas por el cliente potencial de cuidado. Sin embargo, el Intercambio de Cuidado en el
Hogar, le identificará un proveedor al cliente potencial de cuidado de acuerdo a las necesidades
indicadas en su solicitud. Por lo tanto, cualquier cliente potencial de cuidado y cualquier
proveedor solicitante deberán usar su propio criterio y hacer sus propias decisiones acerca de las
capacidades, conducta y compatibilidad de cada uno, y en cuanto qué tan bien puedan cumplir
sus necesidades el uno con el otro. El cliente potencial de cuidado y el proveedor asumen y
aceptan el riesgo de dichas decisiones.

2. Modo de Servicio Independiente del Proveedor: Cuando un cliente potencial de cuidado ofrezca
empleo a un proveedor, y el proveedor acepte tal empleo, el mismo llegará a ser el empleado
del cliente de cuidado. De acuerdo a los requisitos de DPSS del Condado y de la ley y de los
lineamientos, el cliente potencial de cuidado tiene la autoridad de contratar, asignar horas y
tareas, dirigir el trabajo, supervisar, evaluar, y decidir si continuará o terminará con los servicios del
proveedor. De la misma manera, el proveedor conserva el derecho de renunciar a dicho empleo
en cualquier momento sin notificación o causa alguna. El Intercambio de Cuidado en el Hogar
no tiene la autoridad o responsabilidad de ningún tipo de asuntos, de alguna lesión o daño que
puedan surgir a causa de la referencia o del empleo, ni de investigar o resolver ninguna disputa,
malentendido o lesiones que puedan surgir entre un cliente de cuidado y un proveedor o algún
tercero.

DERECHOS, RESPONSABILIDADES Y EXENCIÓN (3)

Recibo y uso de información personal. Como parte de sus operaciones, el Intercambio de Cuidado
en el Hogar podrá buscar y/o recibir información referente a los participantes del Intercambio de
Cuidado en el Hogar, incluyendo información suministrada por el cliente potencial de cuidado
referente a sus necesidades, o al empleo e información personal confidencial de referencias
(u otra). El Intercambio de Cuidado en el Hogar puede compartir dicha información con otras
personas para efectos del mismo programa, o investigar o actuar basado en dicha información
para conceder o negar referencias, o suspender, excluir o eliminar a un proveedor o un cliente
de cuidado del programa de Intercambio de Cuidado en el Hogar, mediante procedimientos
confidenciales. Cualquier disputa referente a dicho uso o decisión concerniente será solucionada
mediante el Comité de Administración del Intercambio de Cuidado en el Hogar. Las decisiones del
Comité de Administración del Intercambio de Cuidado en el Hogar son finales y obligatorias para
todas las personas involucradas, incluyendo el personal del Intercambio de Cuidado en el Hogar
y cualquier cliente(s) de cuidado involucrado y/o proveedor(es), y no serán el tema de ningún otro
procedimiento legal o litigio de ninguna naturaleza.

6. Responsabilidades del participante: la participación en el Intercambio de Cuidado en el

Hogar y los servicios son un privilegio revocable no un derecho. El Comité de Administración del
Intercambio de Cuidado en el Hogar podrá terminar la participación de cualquier proveedor o
cliente de cuidado en cualquier momento que lo considere apropiado y necesario. Se espera y
requiere que cada participante (proveedor o cliente de cuidado), como una condición continua de
la participación en el Intercambio de Cuidado en el Hogar, haga lo siguiente:

(a) Cumpla con todas las políticas, procedimientos y directivos del Intercambio de Cuidado en el
Hogar, y coopere plenamente con el personal del mismo programa;
(b) Trate a todas las referencias con diligencia, al darle un seguimiento pronto y responder
a todas las entrevistas acordadas y otras citas, y continuar manteniendo actualizado al
Intercambio de Cuidado en el Hogar respecto a todas las decisiones; y
(c ) Tratar al personal y otros participantes del Intercambio de Cuidado en el Hogar con cortesía y
respeto.

DERECHOS, RESPONSABILIDADES Y EXENCIÓN ( 4)

EXENCIÓN DEL PARTICIPANTE: El participante abajo firmante del Intercambio de Cuidado en el

Hogar exime por este medio al Intercambio de Cuidado en el Hogar de cualquier reclamo, daño
y perjuicio, lesión, responsabilidad o remedio de cualquier naturaleza relacionada en cualquier
manera al Intercambio de Cuidado en el Hogar, sus servicios o la negación de servicios, o sus
acciones u omisiones. Esto incluye cualquier lesión ocasionada mientras se buscaba empleo o
consideraba las referencias, o mientras proporcionaba o recibía servicios de asistencia en el hogar
o actuar como un empleador de un proveedor; el abajo firmante no hará ningún reclamo (o buscará
remedio alguno) en contra del Intercambio de Cuidado en el Hogar.
La exención anterior aplica al Intercambio de Cuidado en el Hogar de SEIU ULTCW, el Condado
de Los Angeles, las agencias afiliadas, como las que proporcionan servicios de emergencia/apoyo
para los clientes de cuidado, los dirigentes individuales, miembros de la junta gobernante, agentes,
empleados, representantes, consejeros, aseguradores y voluntarios del Intercambio de Cuidado
en el Hogar y de dichas entidades relacionadas y afiliadas, y todas y cada una de las entidades y
personas que hayan proporcionado información o cooperado de alguna manera con el Intercambio
de Cuidado en el Hogar. Esta exención se hace por parte de los representantes, familia, herederos,
dependientes, propiedad comunitaria y concesionarios del personal del participante abajo firmante
así como también en nombre del mismo.

(c) Nada en la exención anterior tiene como fin afectar ningún derecho o reclamo que el abajo
firmante pueda tener en contra de un proveedor o cliente de cuidado, o en contra de
cualquier personal o entidad que no esté relacionada al Intercambio de Cuidado en el Hogar
descritas anteriormente.

(d) Si el abajo firmante es un proveedor solicitante, esta exención no afecta ningún derecho que
el mismo pueda tener bajo el contrato de negociación colectiva de PASC-SEIU o en el estado
de California bajo las leyes de Indemnización Laboral o del Seguro del Desempleo.

DERECHOS, RESPONSABILIDADES Y EXENCIÓN ( 5 )

El abajo firmante ha leído detenidamente y considerado todos y cada uno de los términos y
condiciones de este Contrato, los entiende, y ha decidido voluntariamente estar de acuerdo con
ellos. Se entiende que el Intercambio de Cuidado en el Hogar y sus afiliados dependerán de este
contrato para conceder la participación en el Intercambio de Cuidado en el Hogar y sus servicios
para la participación del abajo firmante en el Intercambio de Cuidado en el Hogar.

Firma del participante

Nombre con letra de molde del participante

Fecha