STIKES EKA HARAP PALANGKA RAYA

Jl. Beliang No. 110 Kota Palangka Raya

Telp. (0536) 3227707 Fax. (0536) 3227707

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
A. Identitas klien / keluarga
Nama KK : Tn. S
Umur : 42 THN
Agama : kriten protestan
Jenis Kelamin :Laki-Laki
Suku : DAYAK
Pendidikan :S1
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL. Damang batu no 1
No.Telp : .-

Komposisi Keluraga
N Nama Gender Hubungan
Umur Pendidikan Pekerjaan
o (Inisial) (L/P) Dg KK
1 Ny. O 35 tahun P Istri SMA Swasta
2 Tn. E 17 tahun L Anak SMA Pelajar
3 By. R 5 bulan L Anak - -
4 Ny. M 69 tahun p Nenek SMA SMA
5
6
7
8
9
10

Tipe Keluarga :
Keluarga Inti
Keluarga Besar 
Keluarga Campuran
Single Parent

Lain-lain
B. Riwayat Perkembangan Keluarga
Tahap perkembangan (8 tahap perkembangan) keluarga saat ini :
N Keterangan
Tahap perkembangan keluarga Terpe Seba
o Tdk
nuhi gian
1 Pasangan baru atau keluarga baru (berginning family), meliputi :
a. Membina hubungan intim dan kepuasan bersama. 
b. Menetapkan tujuan bersama. 
c. Membina hubungan dengan keluarga lain, teman dan kelompok 
social. 
d. Merencanakan anak ( KB).
e. Menyesuaikan diri dengan kehamilan dan mempersiapkan diri untuk 
menjadi orang tua.
2 Keluarga dengan kelahiran anak pertama (child bearing family)
a. Persiapan menjadi orang tua 
b. Membagi peran dan tanggung jawab 
c. Menata ruangan untuk anak atau mengembangkan suasana rumah 
yang menyenangkan 
d. Mempersiapakan biaya atau dana child bearing. 
e. Memfasilitasi role learning anggota keluarga 
f. Mengadakan kebiasaan keagamaan secara rutin
3 Keluarga dengan anak prasekolah family with preschool)
a. Memenuhi kebutuhan anggota keluarga seperti tempat tinggal,
privasi dan rasa aman 
b. Membantu anak untuk bersosialisasi 

Format Pengkajian ASKEP Keluarga (STIkes Eka Harap Palangka Raya)

 N Keterangan
Tahap perkembangan keluarga Terpe Seba
o Tdk
nuhi gian
c. Beradaptasi dengan anak yang baru lahir sementara kebutuhan anak 
yang lain harus dipenuhi
d. Mempertahankan hubungan yang sehat, baik di dalam maupun 

diluar keluarga. 
e. Pembagian waktu untuk individu pasangan dan anak 
f. Pembagian tanggungjawab
g. Kegiatan dan waktu stimulasi untuk tumbuh dan kembang anak.
4 Keluarga dengan anak usia sekolah (family with school children)
a. Memberikan perhatian tentang kegiatan social anak, pendidikan, dan
semangat belajar 
b. Tetap mempertahankan hubungan yang harmonis dalam
perkawainan 

c. Mendorong anak untuk mencapai pengembangan daya intelektual 
d. Menyediakan aktivitas untuk anak
e. Menyesuaikan pada aktivitas komunitas dengan mengikutsertakan 
anak

5 Keluarga dengan anak remaja (family with teenagers) 

a. Memberikan kebebasan yang seimbang dengan tanggungjawab  
mengingat remaja yang sudah bertambah dewasa dan meningkat
otonominya
b. Mempertahankan hubungan yang intim dengan keluarga
c. Mempertahankan komunikasi yang terbuka antara anak dan
orangtua, hindari perdebatan, kecurigaan, dan permusuhan.
6 Keluarga dengan anak dewasa atau pelepasan
a. Memperluas keluarga inti menjadi keluarga besar
b. Mempertahankan keintiman keluarga
c. Membantu orang tua suami atau istri yang sakit memasuki masa tua
d. Mempersiapakan anak untuk hidup mandiri dan menerima kepergian
anaknya
e. Menata kembali fasilitas dan sumber yang ada pada keluarga
f. Berperan suami, istri, kakek dan nenek
7 Keluarga usia pertengahan (middle age family)
a. Pertahankan kesehatan
b. Mempunyailebih banyak waktu dan kebebasan dalam arti mengelola
minat social dan waktu santai
c. Memulihkan hubungan antar generasi muda dengan generasi tua
d. Keakraban dengan pasangan
e. Memelihara hubungan/kontak dengan keluarga dengan anak
f. Persiapkan masa tua atau pensiun dan meningkan keakraban
pasangan
8 Kelurga usia lanjut
a. Mempertahnkan suasana rumah yang menyenangkan
b. Adaptasi dengan perubahan kehilangan pasangan, teman, kekuatan
fisik dan pendapatan.
c. Mempertahankan keakraban suamiistri dan salingmerawat
d. Mempertahankan hubungan dengan anak dansosialmasyarakat
e. Menerimakematian pasangan, kawan, dan mempersiapkan kematian
Tugas Perkembangan Keluarga :
Dapat dijalankan Sebagian dapat dijalankan Tidak dapat dijalankan
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………

Format Pengkajian ASKEP Keluarga (STIkes Eka Harap Palangka Raya)

 *Genogram (3 generasi):

C. Struktur Keluarga
Pola Komunikasi : Baik Disfungsional
Peran dalam keluarga : Tidak Ada masalah Ada masalah
Nilai / norma keluarga : Tidak ada konflik nilai Ada konflik

D. Fungsi Keluarga
Fungsi afektif :  Berfungsi Tidak berfungsi
Fungsi Sosial :  Berfungsi Tidak berfungsi
Fungsi Ekonomi :  Baik Kurang Baik

Fungsi Perawatan Kesehatan :

Pengetahuan Tentang Masalah Kesehatan : Baik  Tidak
Pencegahan Penyakit : Baik  Tidak
Perawatan Penyakit : Baik  Tidak
Pemanfaatan Layanan Kesehatan : Baik  Tidak
Modifikasi lingkungan :  Baik Tidak

E. Pola Koping Keluarga

 Efektif Tidak efektif
Stressor yang dihadapi keluarga : tidak ada
F. Spiritual
Taat beribadah: Ya  Tidak

Kepercayaan yang berlawanan dengan kesehatan; Tidak ada

Distress Spiritual : Tidak ada

G. Pola Aktivitas sehari-hari

Pola makan Baik karena keluarga Tn. S makan 3 x sehari
Pola Minum Baik
Istirahat Baik
Pola BAK Baik
Pola BAB Baik
Pola Kebersihan diri Baik
Olahraga Baik
Tingkat kemandirian Baik

H. Psikososial
Keadaan emosi pada saat ini:
Keadaan emosi Ya/Tidak Keterangan (siapa, mengapa)
Marah Tidak ada Tidak ada
Sedih Tidak ada Tidak ada
Ketakutan Tidak ada Tidak ada
Putus asa Tidak ada Tidak ada
Stress Tidak ada Tidak ada

Kurang interaksi dengan orang lain :Tidak komunikasi keluarga dengan tetangga baik
Menarik diri dengan lingkungan:Tidak keluarga berinteraksi denga dengan tentangga

Format Pengkajian ASKEP Keluarga (STIkes Eka Harap Palangka Raya)

 Konflik dengan keluarga:Tidak ada
Penurunan harga diri:Tidak
Gangguan gambaran diri Ya / Tidak ……………………………………………….

I. Faktor resiko masalah kesehatan

Tidak pernah / jarang periksa kes. Ya / Tidak
Social ekonomi kurang Ya / Tidak
Total pendapatan kelurga per bulan:
Di bawah Rp. 600.000,-
Rp. 600.000,- s/d 1.000.000,-
Rp. 1.000.000,- s/d 2.000.000,-
 Diatas 2.000.000,-

Rumah / lingkungan tidak sehat Tidak lingkungan keluarga Tn. S cukup bersih
Hubungan klg tidak harmonis Tidak keluarga Tn. S terlihat sangat harmonis
Obesitas Tidak ada keluarga Tn. S yang obesitas
Status gizi kurang Tidak ada kelaurga Tn. S yang kurang gizi

J. Pemeriksaan Fisik
Tanggal
Nama VITAL SIGN TB/BB Lain- lain
pemeriksaan
(Inisial)
TD N RR
Tn. S 130/70 80 18 157/59 18/11/2019 -
Ny. O 110/80 81 19 152/55 18/11/2019 -
Tn. E 90/60 80 19 162/54 18/11/2019 -
By. R - 96 18 97/4 18/11/20119 -
Ny. M 110/80 80 20 148/51 18/11/2019 -

Status mental:
Bingung ………………………………………………………..
Keluaraga Tn. S terlihat sangat bingung dan
Cemas  cemas pada Ny. M
Disorientasi ………………………………………………………..
Depresi ………………………………………………………..
Menarik diri ………………………………………………………..

Sistem Kardiovaskuler :
Aritmia Tidak ada masalah
Nyeri dada Tidak ada masalah
Distensi vena jugularis Tidak ada masalah
Jantung berdebar Tidak ada masalah

Nyeri spesifik :
Lokasi
Tipe
Durasi Normal
Intensitas

Sistem pernafasan :

Stridor
Normal
Wheezing

Ronchi

Akumulasi Sputum

Sistem Integumen :
Ciasonis
Normal
Akral Dingin

Format Pengkajian ASKEP Keluarga (STIkes Eka Harap Palangka Raya)

 Diaporesis
Juandice
Luka

. Mukosa Mulut
Kapiler refil time :
Lebih 2 detik 
Kurang dari 2 detik

Sistem Muskuloskeletal :
Tonus otot kurang
Paralisis Normal
Hemiparesis
ROM kurang
Gangguan keseimbangan

Sistem Persarafan :
Nyeri kepala
Pusing
Normal
Tremor

Reflek pupil anisokor

Paralisis : lengan kiri/ lengan kanan/ kaki kiri/ kaki kanan
Anestesi daerah perifer ………………………………………………………..

Sistem Perkemihan :
Disuria
Hematuria
Frekuensi Normal
Retensi
Inkontinensia

Sistem Pencernaan :
Intake cairan kurang Untuk intake cairan normal
Mual/ muntah Tidak ada
Nyeri perut Tidak ada
Muntah darah Tidak ada
Flatus Tidak ada
Distensi abdomen Tidak ada
Colostomy Tidak ada
Diare Tidak ada
Konstipasi Tidak ada
Bising usus Tidak ada
Terpasang sonde Tidak ada
Riwayat Pengobatan :
Alergi obat : tidak ada alergi obta
Jenis obat yang dikonsumsi :-

K. Pengkajian Lingkungan:

1. Ventilasi :  < 10% luas lantai 10% luas lantai

2. Pencahayaan :  Baik Kurang
3. Lantai : Semen Tegel  Keramik
Tanah Lainnya,..............................................

Format Pengkajian ASKEP Keluarga (STIkes Eka Harap Palangka Raya)

 4. Kebersihan rumah : Baik Kurang
5. Jenis bangunan : Permanen Semi permanen Nonpermanen
6. Air untuk keperluan sehari-hari
1) Sumber air untuk keperluan minum:
 PDAM Umur
Sungai Air mineral
2) Sumber air untuk keperluan mandi dan cuci:
 PDAM Umur
Sungai Air mineral
3) Jarak sumber air dengan pembuangan limbah keluarga/septic tank:
<10 meter  >10 meter
4) Tempat penampungan air sementara:
 Bak Ember
Gentong Lain-lain........................
5) Kondisi tempat penampungan air:
 Tertutup Terbuka
6) Kondisi air:
 Berasa Berwarna
Berbau Ada endapan
Tidak berasa, tidak berbau, dan tidak berwarna

7. Sampah Keluarga
1) Pembuangan sampah:
 TPU Sungai Ditimbun
Dibakar Sembarang tempat
2) Apakah rumah memiliki tempat penampungan sampah sementara ?
 Ya Tidak
3) Bila ya bagaiman kondisisnya ?
Tertutup  Terbuka
4) jarak tempat penampungan sampah dengan rumah ?
<5 meter  >5meter

8. Sistem pembuangan kotoran :

1) Tempat Keluarga buang hajat(BAK/BAB) :
 Jamban(WC) Sungai Sembarang tempat
2) Apabila memiliki jamban,jenisnya apa :
Cemplung  Leher angsa Plengseran
3) Pembuangan air limbah :
Resapan  Got Sembarang tempat

9. Hewan peliharaan / ternak

1) Apakah memiliki hewan peliharan/ ternak ?
Ya  Tidak
2) Apabila memiliki ,apakah termasuk hewan ternak/ peliharaan ?
Ya  Tidak
3) Bila ya, apakah hewan ternak ada kandangnya ?
Ada  Tidak Ada
4) Bila ada, dimana letaknya ?
- Didalam rumah - Diluar rumah
5) Bila diluar rumah, berapa jauh jaraknya ?
<1meter - >1 meter tetapi < 10 meter
6) kondisi kandang :
- Terawat - Tidak terawatt

Perawat yang mengkaji:

Nama :Erlina . Tgl :13 november 2019 pkl :13.00

Format Pengkajian ASKEP Keluarga (STIkes Eka Harap Palangka Raya)

 CATATAN KEPERAWATAN KELUARGA

II. Analisa Data

No Data Penunjang Masalah Penyebab
1 DS : Tn. S mengatakan tau Ketidakmampuan keluarga Kurang terpapar
bahwa Ny.M mempunyai mengenal masalah insomnia informasi tentang
penyakit insomnia tap tidak tahu pada Ny. M berhubungan insomnia pada keluarga
penyebab tanda dan gejala dan dengan kurangnya Tn. S
komplikasi pengetahuankeluarga tentang
DO : - Tn. S tanpak bingung penyakit insomnia
- Tn. S tidak dapat
menjawab ketika
perawat bertanya apa itu
insomnia , penyebab ,
tanda dan gejala dan
komplikasi unsomnia

Format Pengkajian ASKEP Keluarga (STIkes Eka Harap Palangka Raya)

III. Skoring Prioritas Diagnosa Keperawatan Keluarga
Kriteria Skore Pembenaran
Sifat Masalah (Bobot 1) 3/3x1=1 Kurangnya kualitas tidur
Skala:
yang cukup akibat faktor
3 : Aktual
lingkungan
2 : Resiko
1 : Pontensial
Kemungkinan Masalah 2/ 2 x 2 = 2 Denga kontrol yang teratur
Dapat Diubah (Bobot 2)
Skala:
2 : Mudah

1 : Sebagian
0 : Rendah
Pontensial Masalah Untuk 3/3x1=1 Insomnia dapat dikurangi
Dicegah (Bobot 1)
melalui pengobatan dan
Skala:
perawatan yang tepat
3 : Tinggi
2 : Cukup
1 : Rendah
Menonjolnya Masalah 2/2x1=1 Keluarga menyadari Ny.
(Bobot 1)
M :  mempunyai masalah
2 : Berat, Segera
dampak dari insomnia maka
ditangani
1 : Tidak Perlu Segera
segera mengatasi masalah
ditangani tersebut
0 : Tidak Dirasakan
TOTAL 5

Format Pengkajian ASKEP Keluarga (STIkes Eka Harap Palangka Raya)

IV. Prioritas Diagnosa Keperawatan Keluarga
Prioritas Diagnosa Keperawatan Skore
1. Ketidakmampuan keluarga mengenal masalah 5
insomnia pada Ny. M berhubungan dengan kurangnya
pengetahuankeluarga tentang penyakit insomnia

Format Pengkajian ASKEP Keluarga (STIkes Eka Harap Palangka Raya)

V. Rencana Asuhan Keperawatan Keluarga
Diagnosa Keperawatan : ……………………
Tujuan Khusus Kriteria Standart Hasil Intervensi Keperawatan
Ketidakmampuan keluarga mengenal Setelah di lakukan tindakan keperawatan 1. Keluarga memahami pengertian 1. Berikan informasi tentang pengertian, penyebab
masalah insomnia pada Ny. M 2 x kunjungan rumah di harapkan insomnia Tanda dan gejala serta penangan insomnia
berhubungan dengan kurangnya insomnia dapat berkurang atau hilang 2. Keluarga memahami penyebab 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan tentang
pengetahuankeluarga tentang penyakit dan pasien merasakan insomnia kesehatan
insomnia - Klien tanpak mulai membaik 3. Keluarga memahami tanda dan 3. Dorong sikap emosi yang sehat dengan mengatasi
pola tidur gejala insomni masalah keluarga
4. Keluarga memahami komplikasi 4. Beri penjelasan tentang mengenal-mengenal
insomnia masalah kesehatan
5. Keluarga memahami
penatalaksanaan insomnia

Format Pengkajian ASKEP Keluarga (STIkes Eka Harap Palangka Raya)

VI. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan Keluarga

Hari/Tanggal Pukul Implementasi Evaluasi

13.00 1. Membina hubungan saling percaya S : Tn.S mengatakan insomnia adalah susah tidur atau sseorang
Rabu, 13 november 2019 2. Mengkaji data umun keluarga Tn ,S yang merasakan tidak cukup tidur
- Daftar anggota keluarga O : -keluarga Tn.S ramah dan bisa di ajak berkomunikasi
- Mengkaji tipe-tipe keluarga - Tn.S menyebutkan penyebab dari insomnia
- Mengkaji bahasa yang di gunakan Tn. S adalah - Ny. M bercerita tentang awal insomnia yang dirasakan
baaahasa dayak saat ini
- Mengkaji tahapan keluarag yang belum terpenuhi - Keluarga bersedia perawat melakukan kunjungan rumah
- Mengkaji rowayat kesehatan keluarga sebelumnya A : masalah teratasi sebagian
3. Mengakaji fisik kelauarga yang sakit P : lenjut intervensi
4. Memberikan pendidikan kesehatan tentang insomnia
pengertian, penyebab tanda dan gejala serta komlikasi
5. Melakukan kontrak waktu denga Tn. S untuk
melakukan kunjungan rumah sebelumnya

Format Pengkajian ASKEP Keluarga (STIkes Eka Harap Palangka Raya)

Format Pengkajian ASKEP Keluarga (STIkes Eka Harap Palangka Raya)