KERTAS KOP INSTANSI

Nomor : ............................... . . . .. . . , …….. 201…

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pemindahtanganan Barang Milik Negara (BMN) yang berasal
dari dana Dekonsentrasi/Tugas Pembantuan dengan cara penjualan pada
Dinas Kesehatan Prov/Kab/Kota ………….. (…..) Tahun Anggaran
……………..

Yth.
…………………………….(sesuai Eselon I)
Kementerian Kesehatan

Sesuai dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor: 111/PMK.06/2016 tentang Tata Cara
Pelaksanaan Pemindahtanganan Barang Milik Negara, bersama ini kami menyampaikan
permohonan Pemindahtanganan BMN yang berasal dari dana Dekonsentrasi/Tugas
Pembantuan dengan cara penjualan pada satuan kerja Dinas Kesehatan Kesehatan
Prov/Kab/Kota …………… (……..) dengan nilai perolehan sebesar Rp………………,-
(……………… rupiah). Sebagai bahan pertimbangan terlampir dokumen pendukung berupa :

1. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak bermaterai Rp. 6.000,-;

2. Data rincian BMN yang diusulkan;
3. Berita Acara Pemeriksaan BMN;
4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak;
5. Fotokopi SK Tim Penghapusan BMN
6. Fotokopi Ijin Mendirikan Bangunan (IMB);
7. Fotokopi BPKP dan STNK Kendaraan Bermotor;
8. Kartu Identitas Barang (gedung/kendaraan bermotor);
9. Laporan Kondisi Barang dari aplikasi SIMAK BMN.

Atas perhatian dan kerja samanya, kami ucapkan terima kasih.

an. Gubernur/Bupati/Walikota ……………..

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi/Kab/Kota …………

………………………………
NIP .....................................

Tembusan :
 KERTAS KOP

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK TAK BERSYARAT

Nomor : ............................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................
NIP : ...............................................
Pangkat/Golongan : ...............................................
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Provinsi/Kab/Kota ..............
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi/Kab/Kota .....................

Menyatakan bahwa :
1. Barang Milik Negara dalam daftar terlampir merupakan pengadaan tahun ……………….;
2. Barang Milik Negara yang diajukan untuk proses penjualan dalam kondisi rusak berat;
3. Hasil pemeriksaan dan pertimbangan teknis dan ekonomis bahwa Pemindahtanganan
Barang Milik Negara dengan cara penjualan tersebut tidak merugikan Negara dan tidak
mengganggu kelancaran tugas dan fungsi pada ………………………
4. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran permohonan yang diajukan baik materil
maupun formil;
5. Bertanggung jawab penuh atas besaran nilai limit dalam rangka penjualan Barang Milik
Negara sebesar Rp……………..(…………….).

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………….., ……….. 2019

a.n. Gubernur/Bupati/Walikota ……………..
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi/Kab/Kota …………

Materai
Rp. 6.000,-

………………………………
NIP .....................................
 KERTAS KOP INSTANSI

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN/INVENTARISASI BARANG MILIK NEGARA UNTUK DIJUAL
NOMOR : .........................................

Peraturan Menteri Keuangan Nomor: 83/PMK.06/2016 tentang Pemusnahan dan Penghapusan

Barang Milik Negara, pada hari ini .................... tanggal ..................... bulan …………… tahun
…………., kami yang bertanda tangan dibawah ini :

NO NAMA NIP JABATAN

1. ...............
2. ................
3. ...............

Telah melaksanakan pemeriksaan dan penelitian atas Barang Milik Negara yang berasal dari
dana Dekonsentrasi/Tugas Pembantuan yang diusulkan untuk dijual pada Dinas Kesehatan
Provinsi/Kab/Kota ............. (…..) dengan hasil pemeriksaan/inventarisasi barang sebagaimana
terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pemeriksa,

I. ...................................... .....
.....
NIP

II. ..................................... .....

.....
NIP

III. ...................................... .....

.....
NIP

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi/Kab/Kota .....................

………………………………
NIP .....................................
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN/INVENTARISASI BARANG MILIK NEGARA
KEMENTERIAN KESEHATAN
YANG DIUSULKAN UNTUK DIJUAL PADA DINAS KESEHATAN PROVINSI/KAB/KOTA ...................................

----------------------------------- format lampiran excel sesuai dengan lampiran permohonan----------------------------------------

Pemeriksa,
I. ................................ ..........

NIP ..........................

II. .................................... ..........

NIP .....................

III. ...................................... ..........

NIP

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi/Kab/Kota

………………………………
NIP .....................................