Lampiran

III

SURAT LAMARAN PENDAFTARAN

CALONPENGAWAS TPS UNTUK KELURAHAN/DESA …………………...*
KECAMATAN CLURING

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Usia : ………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Melamar untuk TPS No : ………………………………………………………
Nomor Telepon : ……………………………………………………...

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Pengawas TPS di Kelurahan /Desa
…………..…. berdasarkan Pengumuman Panwaslu Kecamatan Cluring, Nomor
032/K.JI-02.04/X/2020, tanggal ……………. Bersama ini dilampirkan
dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Peraturan
Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2017 sebagaimana
diubah terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 8
Tahun 2019.

Dibuat di : ………………………
Pada tanggal : ………………………

Pendaftar,

(…………………………………….)