PEMERINTAH KABUPATEN ALOR

KECAMATAN ALOR BARAT LAUT

DESA ALILA SELATAN

SURAT KETERANGAN IZIN PENEBANGAN

Nomor: PNB.05/DAS/IV/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Alila Selatan, dengan ini memberikan Keterangan
kepada :

Nama : JAKARIA DUKA

Tempat Tanggal Lahir : Tinahing, 03 – 07 - 1984

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Kewarganegaraan : Indonesia

Tempat Tinggal Tetap di : Tinahing RT.10 RW. 05 Desa Alila Selatan

Bahwa yang bersangkutan di atas benar – benar memiliki 2 Pohon Ipi Dan 1 Pohon Kayu Merah
Dengan Lopkasi Penebangan sebagai berikut :

1. Dikali Hafar 1 Pohon Kayu Merah

2. Busei 1 Pohon Ipi
3. Ihingbin 1 Pohon Ipi

Jadual Penebangan 02 April s/d 12 April 2017

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan Kepada yang Bersangkutan untuk Urusan
selanjutnya.

Aloindonu, 02 April 2017

Kepala Desa Alila Selatan

= SIROJAN ISMAIL =
 SURAT HIBAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : DAVID HAAN

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat Tanggal Lahir : Kalipang,28 – 08 - 1950
Agama : Keristen
Alamat : Kalipang, RT. 007/ RW. 004, Desa Alila Selatan

Dengan ini menghibahkan sebidang tanah dengan ukuran 30 x 30 M yang terletak di

RT. 007/RW. 004, Desa Alila Selatan, Kecamatan Alor Barat Laut, Kabupaten Alor, kepada
Pemerintah Desa Alila Selatan untuk dipergunakan Pembangunan TOWER Telkomsel.

Sebidang Tanah tersebut saya Hibahkan Kepada Pemerintah Desa Alila Selatan ini tidak ada
paksaan dari pihak manapun dan saya tidak akan Mengganggu Gugat turun temurun sampai
selama lamanya.

Demikian Surat Hibah ini saya buat untuk melengkapi permohonan Pemerintah Desa Alila Selatan
untuk urusan selanjutnya.

Alila Selatan,13 Juni 2015

Yang Menerima Yang menghibah

Kepala Desa Alila Selatan

SIROJAN ISMAIL DAVID HAAN

SAKSI – SAKSI

1. Ketua RT 07 : PETRUS LOBANG 1………………………

2. Ketua RW 04 : MATHEOS DJ. LOBANG 2……………………
3. Kepala Dusun II : KAMIS LAFUIL 3………………………
4. Anak Kandung : YANES HAAN 4……………………
 PEMERINTAH KABUPATEN ALOR
KECAMATAN ALOR BARAT LAUT
DESA ALILA SELATAN

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini ,Ketua RT. 005 RW.003 Dusun 2 Topbang Desa Alila Selatan
menerangkan dengan sebenarnya bahwa Nama- nama yang terdaftar dibawa ini :

NO Nama Lengkap Tmpt /Tanggal Lahir JK Agama Alamat Status Dalam

Keluarga
1. Marthinus Duka Hula,30 – 03 -1983 L Kristen TopbangRT.005 Kepala
RW.003 Keluarga
2. Agustina Tang Topbang,17 -08 -1986 P Kristen TopbangRT.005
RW.003 Istri
3. Aprianto Bernadus Topbang,29– 04 -2014 L Kristen TopbangRT.005
Duka RW.003 Anak

Nama – Nama tersebut diatas adalah benar – benar warga Masyarakat Desa Alila Selatan yang
selama ini berdomisili di Topbang RT.005 RW. 003 Desa Alila Selatan Kecamatan Alor Barat Laut
Kabupaten Alor.

Demikian surat Keterangan ini dibuat, dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Topbang, 16 Juli 2015

Ketua Rw 003 Ketua RT.005

AMIR TIMUNG DANIEL LAHAL

Mengetahui
Kepala Desa Alila Selatan

SIROJAN ISMAIL
`