Kasus 3 - Vira Shintya Syafma - D
Kasus 3 - Vira Shintya Syafma - D
Kasus 3 - Vira Shintya Syafma - D
Disusun oleh:
2041312030
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS
2020
Seorang mahasiswa perawat, Ners muda A melakukan pengkajian kepada pasien, Ny S umur 57
tahun masuk ke RS dua hari yang lalu dengan keluhan utama nyeri saat menelan. Ners A
melakukan pengkajian dan mendapatkan data sebagai berikut:
Data subjektif:
a. Pasien mengatakan tidak bisa tidur karena mulut terasa sangat kering dan panas serta
nyeri saat menelan.
b. Pasien juga mengeluh mual, tidak nafsu makan, serasa ingin muntah, dan perut terasa
sesak.
Data objektif:
a. Pasien nampak lemah, mukosa mulut kering, turgor kulit sedang, tampak kesakitan saat
menelan.
1) Paru-paru
a) Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan simetris, tidak ada luka
b) Perkusi : Terdapat bunyi sonor
c) Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
d) Auskultasi : Tidak ada suara tambahan, terdapat bunyi vesikuler
2) Jantung
a) Inspeksi : Bentuk simetris, ictus cardis, tidak ada jaringan parut
b) Perkusi : Tidak ada pelebaran jantung, suara jantung pekak
c) Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
d) Auskultasi : Reguler, S1, S2, suara jantung resonan
3) Abdomen
a) Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada luka
b) Auskultasi : Bising usus normal
c) Perkusi : Terdengar suara hipertimpani di kwadran kiri bawah
d) Palpasi : Terdapat nyeri tekan di kwadran atas.
f. Genital
Inspeksi :
Daerah genital bersih, tidak ada luka, tidak ada tanda infeksi,
tidak terpasang kateter
Palpasi:
Tidak ada hemoroid.
g. Ekstremitas
1) Inspeksi kuku : Warna merah muda pucat, panjang, kotor, tidak ada
edema, dan utuh.
2) Capillary refill : Cepat
3) Kemampuan berfungsi
Kanan Kiri
5 5
2 2
h. Kulit
1) Kulit pasien warna sawo matang, lembab, turgor sedang, tidak ada edema.
12345
Jam evaluasi
S: pasien mengatakan mulut
terasa kering, mual, tidak nafsu
makan dan perut tersa sesak
O: pasien tampak lemah,
mukosa mulut kering, turgor
sedang, pasien tampak tidak
menghabiskan makanannya
A: masalah nutrisi belum
teratasi
P: intervensi dilanjutkan,
anjurkan makan sedikit tapi
sering, berikan obat dan
monitor intake dan output
Ajari penggunaan pasien
teknik nonfarkamologi Jam evaluasi
(relaksasi dan terapi S: pasien mengatakan mual dan
serasa ingin muntah mulai
music) sedikit berkurang
O: pasien tampak lemah dan
tidak menghabiskan
makanannya
A: masalah mual mulai teratasi
P: intervensi dilanjutkan,
tingkatkan istirahat dan tidur
dan monitor asupan makan
2. Kamis/17-09- Memberikan pasien Jam evaluasi
2020 masase ringan pada S: Pasien masih nyeri saat
daerah yang nyeri dan menelan, namun sudah
terapi farmakologi
berkurang intensitasnya
menjadi skala 3, rasanya senut-
senut, dan hilang-timbul saat
menelan.
O: Pasien masih tampak
kesakitan saat menelan dan
masih menunjukkan wajah
gelisah.
A: Masalah sebagian teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
- Beri posisi nyaman
- Beri obat antipyretik
- Berikan kompres hangat
pada area yang nyeri