Daftar Tilik Imunisasi
Daftar Tilik Imunisasi
Daftar Tilik Imunisasi
NAMA MAHASISWA :
No. Bp :
KETERANGAN :
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan salah
2 = Dilakukan kurang tepat
3 = Dilakukan tepat
Penguji,
(….…………………)
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS ANDALAS
PEMBERIAN VAKSIN DPT SECARA IM
Nama Mahasiswa :
No. BP :
Tanggal Ujian :
Tahap Kerja
1. Cuci tangan
2. Memakai sarung tangan
3. Mempersiapkan obat yang akan diberikan
4. Menganjurkan orang tua memangku anaknya
5. Mengoles daerah penusukan dengan kapas alcohol (paha sebelah
luar)
6. Menggunakan ibu jari dan telunjuk meregangkan area injeksi (tangan
non dominan)
7. Tangan dominan memegang spuit dan tusukkan jarum dengan sudut
90 derajat dari permukaan.
8. Melakukan aspirasi, jika tidak ada darah injeksikan secara perlahan
sampai habis (0,5 cc).
9. Mengangkat jarum dengan cepat dan tekan daerah penusukan dengan
kapas basah.
15. Menganjurkan kepada orang tua untuk memberikan obat penurun
panas sesuai dosis (efek pemberian DPT anak biasanya
mengalami demam)
16. Menganjurkan kepada orang tua membawa anaknya imunisasi
sesuai jadwal
17. Merapikan peralatan
18. Mencuci tangan
Tahap Terminasi
1. Mengevaluasi respon anak
2. Mengevaluasi vaksin yang telah diberikan
3. Melakukan pendokumentasian dengan tepat
4. Mencatat dalam buku imunisasi
Skor
KETERANGAN :
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan salah
2 = Dilakukan kurang tepat
3 = Dilakukan tepat
(….…………………)
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS ANDALAS
PEMBERIAN IMUNISASI POLIO
Nama Mahasiswa :
No. BP :
Tanggal Ujian :
Tahap Kerja
1. Cuci tangan
2. Memakai sarung tangan
3. Mempersiapkan obat yang akan diberikan (membuka flakon dan
memasang pipetnya)
4. Menganjurkan orang tua memangku anaknya
5. Membuka mulut anak
6. Meneteskan vaksin polio sebanyak 2 tetes
7. Menganjurkan kepada orang tua membawa anaknya imunisasi sesuai
jadwal
8. Merapikan peralatan
9. Mencuci tangan
Tahap Terminasi
1. Mengevaluasi respon anak
2. Mengevaluasi vaksin yang telah diberikan
3. Melakukan pendokumentasian dengan tepat
4. Mencatat dalam buku imunisasi
Skor
KETERANGAN :
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan salah
2 = Dilakukan kurang tepat
3 = Dilakukan tepat
Nilai = Total skor didapat x 100%
Total skor maks (jumlah item x 3)
Penguji,
………………………….
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS ANDALAS
PEMBERIAN VAKSIN CAMPAK SECARA SC
Nama Mahasiswa :
No. BP :
Tanggal Ujian :
Tahap Kerja
1. Cuci tangan
2. Memakai sarung tangan
3. Mempersiapkan obat yang akan diberikan
4. Menganjurkan orang tua memangku anaknya
5. Memilih daerah penusukan
6. Membuka pembungkus vaksin
7. Mengaktifkan jarum pendorong dan reservoirnya.
8. Mengoles daerah penusukan dengan kapas alcohol
9. Menggunakan ibu jari dan telunjuk meregangkan area
injeksi (tangan
10. tekan daerah penusukan dengan kapas basah.
11. Menganjurkan keluarga untuk membawa anaknya untuk
pemberian vaksin Hepatitis B berikutnya.
12. Merapikan peralatan
13. Mencuci tangan
Tahap Terminasi
1. Mengevaluasi respon anak
2. Mengevaluasi vaksin yang telah diberikan
3. Melakukan pendokumentasian dengan tepat
4. Mencatat dalam buku imunisasi
Skor
KETERANGAN :
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan salah
2 = Dilakukan kurang tepat
3 = Dilakukan tepat
Nilai = Total skor didapat x 100%
Total skor maks (jumlah item x 3)
Penguji,
(….…………………)
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS ANDALAS
PEMBERIAN VAKSIN HEPATITIS B SECARA IM
Nama Mahasiswa :
No. BP :
Tanggal Ujian :
KETERANGAN :
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan salah
2 = Dilakukan kurang tepat
3 = Dilakukan tepat
Nilai = Total skor didapat x 100%
Total skor maks (jumlah item x 3)
Penguji,
(….…………………)