SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AR-RUM SALATIGA

SK. KEMENRISTEK DIKTI RI No: 218/KPT/I/2019

Jl. Pondok Joko Tingkir Lor No. 5 Salatiga, Jawa Tengah
Telp. (0298) 329353, Fax (0298) 329354

ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB

PADA NY..... P...A ... UMUR ....TAHUN DENGAN SUNTIK KB....BULAN
DI BPS/ RS.....

TANGGAL : .................................................
JAM : .................................................

I. PENGKAJIAN
A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas pasien dan penanggungjawab
ISTRI SUAMI
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Agama :
Pendidikan :
Kewarganegaraan :

2. Keluhan Utama
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
............................
3. Riwayat menstruasi
Menarche : .....................th banyak .....................cc
Siklus : .....................hari keluhan :.....................
Lama : .....................hari keputihan : .....................
4. Riwayat Perkawinan
Umur waktu menikah :.................
Perkawinan ke : ................
Lama perkawinan : ................
5. Riwayat Kesehatan Ibu
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
b. Riwayat Kesehatan yang Lalu
Penyakit yang pernah dialami ibu
Operasi yang pernah dialami
Lain-lain
c. Riwayat Kesehatan keluarga
Penyakit yang pernah dialami keluarga
 Keturunan kembar
Lain-lain
6. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

No Tgl Umur Jenis Penyuli/ penol BBL Nifas Kead k

lahir kehamil persalinan komplik ong aan e
anak an asi anak t
1

7. Riwayat Kontrasepsi

Alat KB Tgl Lama keluhan Tgl lepas Alasan

pemasangan pakai lepas

8. Data Kebiasaan Sehari-hari (DIBUAT KOLOM)

1. Pola Nutrisi
a) Makan
b) minum
2. Eliminasi
a) BAK
b) BAB
3. Pola istirahat/ tidur
4. Kebersihan diri
a) Mandi
b) Keramas
c) Gosok gigi
d) Ganti baju
e) Ganti pakaian dalam
5. Pola seksual/ kehidupan seksual
a) Frekuensi
b) Keluhan

d. Data Psikologis
e. Riwayat Sosial Budaya
f. Data Spiritual
g. Pengetahuan Ibu tentang KB
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umunm
a. Keadaan umum
b. Kesadaran
c. Status emosional
d. TTV : TD :……..mmhg
S :……C
N :….x/mnt
 RR :….x/mnt
e. Tinggi badan
f. BB sebelum KB
g. BB selama KB
h. LILA
2. Status present
 Kulit : turgor:normal/tidak
 Kepala
Rambut : bersih/kotor, mudah rontok/tidak
 Muka : oedem/tidak, cloasma ada/tidak
 Mata : pandangan kabur/tidak, konjungtiva anemis/tdk
 Hidung : bersih/tdk, ada polip/tdk
 Telinga : bersih/tidak, ada serumen/tidak, ada nyeri tekan/tdk
 Mulut : sariawan, gingivitis, caries dentis
 Leher : pembesaran kelenjar tyroid ada/tdk, pembesaran vena
jugolaris ada/tidak
 Dada : simetris/tidak, retraksi interkostal ada/tdk,
jantung : normal/tdk
paru-paru : normal/tdk
 Abdomen :
Hepar : teraba -/+
 Ekstrimitas
Atas :
Bawah :
3. Data penunjang

II. INTERPRETASI DATA (tgl, jam)

Diagnose Kebidanan
Masalah
Kebutuhan
III. DIAGNOSA POTENSIAL(tgl, jam)

IV. ANTISIPASI (tgl, jam)

V. INTERVENSI(tgl, jam)

VI. IMPLEMENTASI(tgl, jam)

VII. EVALUASI(tgl, jam)