LAPORAN BULANAN PENDONOR DARAH PENDAMPING IBU HAMIL DI UNIT TRANSFUSI DARAH

UTD Kab/Kota
Bulan Tahun

Jumlah Calon Pendonor Darah Pedamping Ibu Hamil yang datang ke UTD Hasil Seleksi Donor Darah
N Nama Jenis Klasifikasi Umur Jenis Golongan Darah ABO dan Rhesus di UTD Ket
o Puskesmas Total Kelamin <18 18-24 25-44 45-59 ≥ 60 O A B AB Berhasil Ditolak
L P Rh+ Rh- Rh+ Rh- Rh+ Rh- Rh+ Rh- Total Total Alasan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 20 21 22 23

TOTAL

Catatan : Laporan dibuat rangkap, Dinkes Kab/Kota,UTD dan Puskesmas

Kepala UTD Petugas,

(__________________) (_________________)
Nip. Nip.
 LAPORAN BULANAN CALON PENDONOR DARAH PENDAMPING IBU HAMIL LOLOS SELEKSI DI PUSKESMAS

PuskesmaS Kode
Bulan Tahun

Jumlah Calon Pendonor Darah lolos seleksi Jumlah Ibu Yang

N Desa/ Jumlah Jenis Klasifikasi Umur Jenis Golongan Darah ABO dan Rhesus Kadar Hb Mendapat Transfusi Darah Ket
o Kelurahan Ibu Total Kelamin <18 18-24 25-44 45-59 ≥ 60 O A B AB 12,00 - 14,00 - 16,00- Ibu Ibu Ibu Pasca
hamil L P Rh+ Rh- Rh+ Rh- Rh+ Rh- Rh+ Rh- 13,99 15,99 18,00 Hamil Melahirkan Melahirkan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

TOTAL

Catatan : Laporan dibuat rangkap, Dinkes Kab/Kota,UTD dan Puskesmas

Kepala Puskesmas Petugas,

(__________________) (_________________)
Nip. Nip.
 LAPORAN BULANAN CALON PENDONOR DARAH PENDAMPING IBU HAMIL LOLOS SELEKSI DI KABUPATEN

Kabupaten Kode
Bulan Tahun

Jumlah Calon Pendonor Darah lolos seleksi Jumlah Ibu Yang

N Nama Jumlah Jenis Klasifikasi Umur Jenis Golongan Darah ABO dan Rhesus Kadar Hb Mendapat Transfusi Darah Ket
o Puskesmas Ibu Total Kelamin <18 18-24 25-44 45-59 ≥ 60 O A B AB 12,00 - 14,00 - 16,00- Ibu Ibu Ibu Pasca
hamil L P Rh+ Rh- Rh+ Rh- Rh+ Rh- Rh+ Rh- 13,99 15,99 18,00 Hamil Melahirkan Melahirkan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

TOTAL

Catatan : Laporan dibuat rangkap, Dinkes Kab/Kota dan Provinsi

Kepala Dinas Kabupaten/Kota………………. Petugas,

(__________________) (_________________)
Nip. Nip.