ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. L TENTANG POST PARTUM SPONTAN

DI PUSKESMAS BASIRIH BARU

DOSEN PEMBIMBING : WAHYU ASNURIYATI, S.KEP. MM.

NORLIYANI

NIM : 11409718057

AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM VI / TANJUNGPURA

TAHUN AJARAN 2020-2021

 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama :Ny.L
Umur :20 tahun
Jenis Kelamin :Perempuan
Pendidikan :SMU
Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga
Agama :Islam
Suku/ bangsa :Banjar
Status Perkawinan :Kawin
Alamat :Jl. Benyiur Dalam
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama :Tn.Z
Umur :28 tahun
Jenis Kelamin :Laki-laki
Pendidikan :SMP
Pekerjaan :Karyawan Swasta
Hubungan Dengan Klien :Suami
C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan selama masa nifas tidak ada menimbulkan perubahan
terhadap kehidupan sehari hari, klien juga mengatakan harapan selama masa
nifas lancar asi untuk intensif menyusui si bayi.
Klien tinggal satu rumah dengan orang tuanya dan suaminya. Klien
mengatakan orang yang terpenting baginya adalah orang tuanya dan suaminya,
sikap anggota keluarganya terhadap keadaan klien saat ini baik. Klien juga
mengatakan siap mental untuk menjadi ibu dan sangat antusias karena kelahiran
anak pertama.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan kurang mengetahui teknik menyusui yang baik dan
benar.
3. Riwayat kehamilan/persalinan dahulu
 Klien mengatakan saat hamil tidak ada mempunyai keluhan seperti mual,
muntah dan pusing.

Anak Ke Kehamilan Persalinan

No THN Umur Kehamilan Penyakit Jenis Penolong Penyulit
1 18 Hari 37 Minggu Tidak ada Normal Dokter Sungsang

Komplikasi Nifas Anak

Laseras Infeksi Perdarahan Jenis BB PB
i
- - - Laki-laki 2,8 gr 47 cm

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan didalam anggota keluarganya ada yg mempunyai
riwayat penyakit hipertensi.
5. Riwayat keluarga berencana
a. Tahu tentang kontrasepsi
b. Setuju/tidak dengan program KB
c. Alat kontrasepsi yang di gunakan
d. Sudah berapa lama menggunakan KB
e. Keluhan terkait kontrasepsi

Genogram

Keterangan:
 = Laki-laki

= Perempuan

= Meninggal dunia

= Perkawinan

= Klien

= Serumah

D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Kesadaran :Compos mentis
Penampilan :Cukup rapi
Tanda Vital- Vital :
TD :100/80 mmHg
N :78x/m
RR :20x/m
Suhu :36.50 c
2. Kulit
Kulit klien tampak bersih, turgor kulit baik kembali dalam < 2 detik, tidak terdapat
lesi/luka, tekstur kulit cukup baik, warna kulit kuning langsat, tidak ada keluhan
lain.
3. Kepala dan leher
Bentuk kepala klien bulat,keadaan rambut bersih dan rapi, leher bersih, tidak
terdapat luka, tidak pusing, pergerakan kepala baik dapat menoleh ke kiri, ke
kanan, keatas dan kebawah, tidak terdapat pembesaran kelenjar gondok dan
dan tyroid, tidak ada keluhan lain.
4. Mata ( Penglihatan )
Kebersihan mata klien cukup bersih, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik, fungsi penglihatan baik, tidak terdapat trambismus, tidak ada perdarahan,
tidak memakai alat bantu, tidak ada tanda-tanda peradangan, dan tidak ada
keluhan lain.
5. Hidung ( Penciuman )
 Kebersihan hidung cukup bersih, tidak terdapat adanya pembengkakan, tidak
terdapat peradangan, tidak terdapat mucus/secret yang keluar dari hidung, fungsi
penciuman baik, tidak ada perdarahan, tidak ada keluhan lain.
6. Telinga ( Pendengaran )
Telinga klien cukup bersih, struktur telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada
perdarahan atau peradangan, fungsi pendengaran baik, tidak terdapat serume /
cairan yang keluar dari telinga, tidak ada keluhan lain.
7. Mulut ( Pengecapan )
Kebersihan mulut klien cukup bersih, klien tidak menggunakan gigi palsu,
keadaan mukosa bibir/selaput lender lembab, fungsi pengecapan baik dan dapat
membedakan rasa asin, manis, pahit, dan asam, tidak terdapat peradangan dan
perdarahan, fungsi bicara baik dan klien dapat berkomunikasi lancar dengan
orang disekitar, tidak terdapat keluhan lain.
8. Dada(Pernafasan dan Sirkulasi)
Dada klien tampak bersih, pergerakan dan bentuk dada simetris, tidak ada
penggunaan otot pernafasan tambahan, tidak terdapat luka/perdarahan, tidak
ada nyeri dada, dan tidak ada keluhan lain.
9. Abdomen
Abdomen cukup bersih, tidak terdapat luka, tidak ada nyeri, bising usus
12x/menit.
10. Ekstermitas Atas dan Bawah
Kebersihan cukup bersih, tidak ada fraktur, tidak ada luka, fungsi pergerakan
baik, tidak ada nyeri, serta tidak ada keluhan lain.
11. Genetalia
Klien mengatakan daerah genetalia bersih, tidak ada perdarahan tidak ada nyeri,
serta tidak ada keluhan seperti gatal pada daerah genetalia, dan tidak terpasang
kateter.

E. Pola Kebiasaan Sehari-hari

1. Pola Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan pada saat mau melahirkan keluarga klien langsung membawa
klien ke Klinik Mahkota Bunda.
2. Nutrisi dan Cairan
 Klien mengatakan tidak ada penurunan nafsu makan sebelum melahirkan dan
sesudah melahirkan. Klien makan 3x sehari dengan porsi 1 piring dengan jenis
berupa nasi, sayur dan ikan. Klien minum air putih + 8 gelas / hari.
3. Pola Eliminasi
Klien mengatakan sebelum dan sesudah melahirkan BAB tidak menentu, BAK 5-
6x/hari.
4. Pola Aktivitas Sehari-hari
Klien melakukan aktivitas secara mandiri, mampu merawat diri sendiri, aktivitas
yang sering dilakukan adalah duduk, berdiri dan berjalan.
5. Pola Istirahat dan Tidur
Klien mengatakan tidur siang 3 jam, dan tidur malam 3-4 jam, karena bayinya
sering menangis pada saat BAK atau BAB dan ketika si bayi mau menyusu.
6. Pola Hubungan Peran
Klien merupakan seorang ibu. Klien mempunyai hubungan baik dengan keluarga,
dan orang yang ada disekitarnya tanpa ada gangguan.
7. Pola Seksual
Klien sudah menikah dan memiliki 1 anak.
8. Pola Stress-Koping
Klien selalu bercerita kepada suami dan keluarganya ketika ada masalah dan
memusyawarahkan nya bersama.
9. Pola Kepercayaan dan Nilai Keyakinan
Klien beragama islam, dan klien selalu melakukan ibadah sholat dan mengaji.

F. Prosedur Diagnostik
NO Hari Tanggal Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Hasil

1. Hemoglobin 12,0 - 16,0 gr/dl 12,9

2. Ph 6–7 6,0
3. Protein Negative Neg
4. Glukosa Negative Neg
5. HIV Negative NR
6. HBeAg Negative NR
7. Sypilis Negative NR

II. ANALISA DATA

No. Data objektif/Subjektif Etiologi Problem
1. DS : Kurangnya informasi di Difisit pengetahuan
 - Klien mengatakan kurang tandai dengan klien tidak
mengetahui teknik menyusui tahu teknik menyusui
yang baik dan benar. yang baik dan benar,
DO :
- Klien tampak kebingungan
- TTV :
TD :100/80 mmHg
N :78x/m
RR :20x/m
Suhu :36.50 c

III. DAFTAR MASALAH

No. Diagnosa Keperawatan Tanggal Muncul Tanggal Teratasi
1. Difisit pengetahuan berhubungan Sabtu, 12 September 2020 Sabtu, 3 Oktober 2020
dengan Kurangnya informasi di tandai
dengan klien tidak tahu teknik
menyusui yang baik dan benar,

IV. RENCANA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1. Difisit pengetahuan Setelah dilakukan a. Dorong klien a. Agar klien dapat
berhubungan dengan tindakan intervensi untuk menyusui memenuhi
Kurangnya informasi di selama 1x30 menit, dengan tepat kebutuhan ASI
tandai dengan klien diharapkan klien dapat dan cukup. dengan benar.
tidak tahu teknik memahami teknik b. Informasikan b. Untuk
menyusui yang baik menyusui yang baik mengenai nutrisi memenuhi
dan benar, dan benar. untuk ibu nutrisi ibu
Kriteria Hasil : menyusui. menyusui.
a. Klien memahami
teknik menyusui yang
baik dan benar.

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan
1. Sabtu, 3 Oktober 2020 Difisit pengetahuan berhubungan
dengan Kurangnya informasi di
tandai dengan klien tidak tahu
teknik menyusui yang baik dan
benar,
Implementasi
a. Memberikan penkes teknik
menyusui yang baik dan
benar.
b. Memberikan penkes nutrisi
yang sesuai dengan ibu
menyusui.

VI. CATATAN PERKEMBANGAN

NO Hari /Tanggal Jam Diagosa Keperawatan Perkembangan
1. Sabtu, 3 Oktober 2020 09:00 Difisit pengetahuan S : Klien mengatakan
berhubungan dengan sudah paham tentang
Kurangnya informasi di teknik menyusui yang
tandai dengan klien tidak baik dan benar.
tahu teknik menyusui O: Klien tampak
baik dan benar, memahami tentang
teknik menyusui yang
baik dan benar.
A : Masalah teratasi.
P : Hentikan intervensi.

LEMBAR PENGESAHAN
 NAMA : NORLIYANI

NIM : 11409718057

TINGKAT : III B (R.GELATIK)

Telah menyelesaikan Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Tentang

Post Partum Spontan di Puskesmas Basirih Baru.

Mengetahui

Dosen Pembimbing Mahasiswa

Wahyu Asnuriyati, S.Kep.MM Norliyani