NAMA : AI NURUL AENI

NPM : 044.175.18.002

SOAP KEHAMILAN

Subjektif :

Pada tanggal 12 Mei 2020, Ny. Dewi usia 25 tahun datang ke BPM Sejati

mengatakan hamil 35 minggu, ini merupakan kehamilan pertamanya dan tidak

pernah keguguran. Ibu mengeluh susah BAB dan merasakan sakit di perut bagian

bawah. HPHT : 10 September 2019. TP: 17 Juni 2020.

Objektif :

Keadaan umum : Baik, Kesadaran : Composmentis, Hasil pemeriksaan TTV :

120/70 mmHg, Nadi : 83x/menit, R : 20x/menit, S : 36,5°C, TB : 156 cm, BB : 65

kg. Pemeriksaan sistematis bagian kepala: rambut hitam, lurus, bersih, tidak

rontok, tidak berketombe. Muka: simetris, tidak oedema. Telinga tidak ada darah,

rabas dan pus. Mata: Conjungtiva tidak anemis, scelera tidak ikterik, palpabrae

tidak ada oedema. Pada hidung tidak ada purulen dan folip. Mulut: simetris, bibir

tidak pucat, tidak ada stomatitis, gigi tidak ada karies, tidak ada gigi tanggal.

Leher: tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid dan getah bening, tidak ada

tumor, tidak ada kaku kuduk, tidak ada nyeri tekan pada kelenjar thyroid dan

kelenjar getah bening. Dada: tidak ada nyeri tekan, Paru – paru : Normal, tidak

ada bunyi tambahan seperti ronchi dan wheezing, Jantung : Normal, berbunyi

lupdup tidak murmur. Paayudara : simetris, membesar, sudah ada pengeluaran

ASI, , areola coklat, puting susu menonjol, tidak nyeri tekan dan tidak ada

benjolan. Axila tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan. Pada pemeriksaan

ekstremitas atas : tida ada oedema, simetris, kuku tida pucat. Pemeriksaan

abdomen : secara inspeksi membesar sesuai usia kehamilan dengan arah

memanjang, terdapat linea nigra, tidak ada luka operasi, tidak terdapat striae

albican, pada pemeriksaan palpasi tidak ada nyeri tekan dan tidak merasa nyeri

saat janin bergerak, pada saat pengukuran Tinggi Fundus Uteri menggunakan

metode Mc Donald Tinggi Fundus Uteri ibu 30 cm, untuk pemeriksaan palpasi

leopold, yaitu :

1) Leopold I : FU teraba 1 bagian kurang bulat, lunak, tidak melenting

yaitu bokong.

2) Leopold II : Kanan: teraba satu bagian keras, panjang ada tahanan

seperti papan yaitu punggung. Kiri: teraba bagian- bagian kecil janin yaitu

ekstremitas.

3) Leopold III : Teraba 1 bagian bulat, keras, dan melenting yaitu Kepala,

masih bisa di goyangkan.

4) Leopold IV : Convergen. Penjarian 5/5 teraba diatas sympisis.

TBJ : (30-13) x 155 = 2.635 gram. DJJ positif, punctum maksimum: kuadran

kanan bawah 3 jari di bawah pusat, frekuensi DJJ 142 x/menit, teratur.

Pemeriksaan Anogenetal : vagina bersih, tidak ada kelainan, tidak ada vareces ,

pembengkakan kelenjar skene, Ekstremitas bawah : tidak ada oedema, tidak

ada pembengkakan, tidak ada varices, reflex patella kanan / kiri positif.

Pemeriksaan punggung : tidak nyeri pada saat di ketuk. Lila : 26 cm.

Analisa :

Diagnosa : Ny. D usia 25 tahun G1P0A0 Hamil 35 Minggu, janin tunggal hidup,

intrauterine, persentasi kepala.

Penatalaksanaan :

1. Memberitahukan seleruh hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa ibu

dan janin dalam keadaan sehat dan hasil pemeriksaan tekanan darah 120/80

mmHg, Respirasi 21x/menit, Nadi 83x/menit, Suhu 37,0oc, Berat badan 65

kg. Janin dalam keadaan baik, hidup, tunggal, presentasi kepala,DJJ (+) 142

x/menit, teratur, TBJ 2.635 gram.

E : Ibu Dan Keluarga telah mengetahui hasil pemeriksaan dan merasa senang

karena ibu dan janin dalam keadaan sehat.

2. Memberikan penkes mengenai Sering Buang Air Kecil. karena pengaruh

janin yang semakin hari makin membesar sehingga menekan kandung kemih

ibu yang mengakibatkan sering BAK. Menganjurkan ibu untuk mengurangi

minum dimalam hari, 1 jam sebelum tidur sebaiknya ibu sudah tidak minum

dalam waktu itu, hal tersebut dianjurkan untuk mencegah keinginan BAK

yang membuat tidur ibu terganggu. Dan beritahu ibu untuk tidak menahan

BAK jika ada keinginan, karena apabila di tahan, maka hal itu ditakutkan

terjadinya infeksi karena penumpukan urine di dalam kandung kemih dan

salurannya.

E : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan bidan dan akan mengikuti

sarannya.

3. Memberitahu ibu agar merawat payudaranya untuk persiapan laktasi, yaitu

dengan cara mengelap payudaranya menggunakan waslap dengan air hangat

 kemudian lakukan gerakan lembut memutar, dan lap lagi menggunakan

handuk lembut yang kering. Hal itu dimaksudkan selain untuk kebersihan ibu,

juga untuk memperlancar proses dan mempengaruhi kualitas ASI saat proses

laktasi.

E : ibu mengerti dan akan melakukan anjuran bidan.

4. Memberikan penkes mengenai vulva hygine yaitu dengan membersihkan

vulva setiap setelah buang air kecil, buang air besar dan pada saat mandi

searah perianal dari arah depan ke belakang dengan menggunakan air bersih

yang mengalir, vulva di lap sampai kering dengan menggunakan handuk

kering dan bersih atau tissue.

E : ibu mengerti dengan penjelasan bidan dan akan melakukan anjuran bidan.

5. Menginformasikan mengenai tanda-tanda bahaya dalam kehamilan seperti

perdarahan pervaginam, sakit kepala yang hebat, perubahan visual secara

tiba-tiba (pandangan kabur, rabun senja), nyeri abdomen yang hebat, bengkak

pada muka atau tangan, dan bayi kurang bergerak seperti biasa. Memberitahu

ibu untuk segera pergi ke tenaga kesehatan jika terdapat tanda-tanda bahaya

tersebut.

E : ibu mengerti dengan penjelasan bidan dan akan segera pergi ke tenaga

kesehatan apabila hal tersebut dialaminya sesuai anjuran bidan.

6. Memberitahu ibu untuk mempersiapkan persalinannya yaitu menentukan

tempat persalinan, memilih tenaga kesehatan terlatih, memikirkan cara

menghubungi tenaga kesehatan, menyiapkan alat transportasi, biaya yang di

butuhkan dan pendamping pada saat persalinan, menyiapkan barang-barang

 yang di butuhkan untuk proses persalinan seperti pembalut, kain,

perlengkapan bayi dan penyimpanannya untuk persiapan persalinan.

E : ibu mengerti dengan penjelasan bidan dan akan melakukan anjuran bidan.

7. Memberitahu ibu tanda-tanda persalinan, seperti keluarnya air-air dari vagina,

nyeri perut yang hebat yang menjalar dari pinggang ke perut, mulesnya

semakin sering, adanya dorongan untuk mengejan, adanya tekanan pada anus,

perineum menonjol, vulva dan anus membuka, terkadang ketuban pecah

dengan sendirinya.Memberitahu jika sudah ada tanda-tanda persalinan

tersebut, segera menghubungi tenaga kesehatan terdekat.

E : ibu mengerti dengan penjelasan bidan dan akan segera pergi ke tenaga

kesehatan apabila hal tersebut dialaminya sesuai anjuran bidan.

8. Memberi ibu tablet fe 1x1/hari dengan dosis 60 mg, dan multivitamin

1x1/hari dengan dosis 60 mg diminum pada malam hari sebelum tidur agar

tidak mual. Dan jangan meminum tablet Fe menggunakan air teh maupun

kopi karena dapat mengganggu proses penyerapan, jadi dianjurkan untuk

meminumnya dengan air putih. Fe juga bermanfaat untuk mencegah

perdarahan saat persalinan akibat kekurangan hemoglobin.

E : ibu mengerti dengan penjelasan bidan dan akan mengikuti anjuran bidan.

9. Menjadwalkan kunjungan ulang yaitu satu minggu kemudian pada tanggal 19

Juni 2020. Ibu sebaiknya datang kembali untuk memeriksakan kehamilannya.

E : ibu mengerti dengan penjelasan bidan dan akan berkunjung kembali untuk

melakukan pemeriksaan sesuai anjuran bidan.

10. Mendokumentasikan semua hasil pemeriksaan dan asuhan yang telah di

berikan. E : Dokumentasi telah selesai dilakukan

SOAP PERSALINAN

KALA I FASE AKTIF

Subjektif :

Pada tanggal 15 Juni 2020 Jam 02.00 WIB, Ny. D usia 25 tahun datang bersama

keluarganya ke BPM Sejahtera, Ibu mengeluh mules sejak tadi sore jam 17:00

WIB dan belum keluar air – air dan sudah ada pengeluaran lender bercampur

darah. Ibu tidak merasakan sakit kepala yang hebat, pandangan tidak kabur, dan

tidak merasakan nyeri ulu hati, tidak ada bengkak pada muka atau tangan dan

pergerakan janin masih dirasakan. Ibu mengatakan makan dan minum terakhir

kali pukul 22.00 WIB, Buang Air Besar pukul 18.00 WIB dan Buang Air Kecil

terakhir kali pukul 22.20 WIB.

Objektif :

Keadaan umum : Baik, kesadaran Composmentis, TD 120/70 mmHg, Suhu 36,7

°C, Nadi 70x per menit, Respirasi 20x per menit, BB sebelum hamil 55 kg, BB

ibu sekarang 65 kg, penambahan berat badan selama hamil 10 kg, TB 156 cm.

IMT : 22,6. Pemeriksaan fisik head to to dalam batas normal, Pemeriksaan

khusus obstetri abdomen : Pada saat di palpasi : TFU 31 cm.

Leopold I : Fundus Uteri teraba satu bagian yang lunak, bulat, tidak melenting

(bokong).

Leopold II kanan : teraba satu bagian yang keras, memanjang seperti papan dan

terdapat tahanan (punggung). Kiri : teraba bagian-bagian terkecil janin

(ekstremitas).
Leopold III : bagian bawah terisi satu bagian yang keras, bulat, melenting

(kepala), dan sudah masuk Pintu Atas Panggul (PAP).

Leopold IV Divergen. Perjarian teraba 1/5 bagian di atas simpisis. Tidak ada

cekungan pada perut dan tidak ada nyeri tekan.

TBJ (31-12) x 155 = 2.945 gram. His 3x dalam 10 menit lamanya 30 detik. DJJ

frekuensi 142 x permenit, teratur.

Pemeriksaan anogenital Inspeksi : ada lendir bercampur darah, terdapat air-air,

vulva vagina tidak ada kelainan. Pemeriksaan dalam jam 02.00 WIB dinding

vagina tidak ada tumor, konsistensi lunak, pembukaan 6 cm, bagian terendah janin

dengan petunjuk UUK kanan, penurunan hodge II, tidak ada molase, tidak ada

bagian yang menumbung.

Analisa :

Diagnosa ibu : Ny. D usia 25 tahun G1P0A0 H 39 Minggu 6 Hari

Diagnosa Janin : Janin tunggal, hisup, intrauterine, persentasi kepala.

Penatalaksanaan :

1. Memberitahukan ibu dan keluarga seluruh hasil pemeriksaan bahwa ibu

sudah memasuki proses persalinan, keadaan ibu dan janin normal, pembukaan

sudah 6 cm.

E : ibu dan keluarga mengerti dengan penjelasan bidan.

2. Memberikan penjelasan mengenai tindakan – tindakan medis yang akan

dilakukan untuk menunjang kesejahteraan ibu dan memberikan surat

 pernyataan persetujuan (informed concent) dan memberikan informed choice

kepada ibu, suami atau keluarga.

E : ibu dan keluarga sudah mengerti dengan penjelasan bidan dan telah

menyetujuinya.

3. Memberikan ibu nutrisi dan hidrasi agar ibu mendapat kekuatan serta energy

pada saat mengedan dalam proses persalinan.

E : ibu sudah menghabiskan setengah bungkus roti dan 1/5 gelas the manis.

4. Memberikan kenyamanan, dukungan mental, spiritual dan menganjurkan ibu

untuk beristirahat sejenak serta menganjurkan ibu untuk tidak mengedan

karena pembukaan jalan lahir ibu belum lengkap, apabila ibu mengedan maka

bias terjadi cedera / luka pada kepala bayi dan jalan lahir ibu. Menganjurkan

ibu teknik relaksasi yang bertujuan untuk mengurangi rasa sakit ibu yaitu

dengan cara ibu diminta untuk tarik nafas panjang, menahan nafas panjang

sebentar kemudian dilepaskan dengan cara meniup udara keluar sewaktu

terasa mules dan ibu dapat beristirahat ketika mules sudah hilang, dapat juga

dengan cara mengusap – usap bagan punggung ibu untuk mengurangi rasa

mules.

E : ibu mengerti dengan penjelasan bidan dan merasa nyaman.

5. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi yaitu dengan miring kiri kanan agar

kepala bayi cepat turun ke jalan lahir.

E : ibu mengerti dengan penjelasan bidan dan akan mengikuti anjurannya.

6. Mempersiapkan persalinan, partus set, persiapan ruangan untuk persalinan

dan kelahiran bayi seperti ruangan yang terang, hangat, bersih, serta memiliki
 sirkulasi udara yang baik, dan terlindungi ari tiupan angin, sumber air bersih

dan mengalir untuk cuci tangan, air DTT, air klorin, dll.

E : partus set telah disiapkan.

7. Mengobservasi kemajuan persalinan dan kesejahteraan ibu maupun janin.

Jam TD Nadi Resfir Suhu His Lama Teratur/ DJJ

(mmHg) asi (dlm -nya tidak

(WIB) x/men ͦC
10
it x/men
menit)
it

02.30 120/80 80 20 36,8 3x 40 Teratur 140

03.00 120/80 80 20 37,1 3x 45 Teratur 143

03.30 120/80 81 20 37,1 4x 53 Teratur 143

Urine volume 100ml

8. Mendokumentasikan seluruh asuhan yang diberikan. E : Dokumentasi sudah

selesai dilakukan.

KALA II

Subjektif :
Ny. D mengatakan mules yang dirasakannya semakin sering dan semakin kuat,

ibu mengatakan ada dorongan yang kuat ada rasa ingin mengedan seperti ingin

Buang Air Besar (BAB), bagian kemaluan serasa membuka dan serasa ada yang

menonjol, Ibu mengatakan pengeluaran lendir bercampur darah semakin banyak,

ibu mengatakan tidak ada sakit kepala yang hebat, tidak ada nyeri ulu hati.

Objektif :

Keadaan umum baik, kesadaran composmentis. TD 120/70 mmHg, Nadi

88x/menit, Pernafasan 20x/ menit, Suhu 36,50C. Pemeriksaan Palpasi

abdomen : Leopold I Fundus Uteri teraba satu bagian yang lunak, bulat, tidak

melenting (bokong), Leopold II kanan teraba bagian-bagian kecil (ekstermitas),

dan bagian kiri teraba satu bagian yang keras, memanjang seperti papan, dan

terdapat tahanan (punggung), Leopold III bagian bawah terisi satu bagian yang

keras, bulat, (kepala), dan sudak masuk Pintu Atas Panggul (PAP). Leopold IV

Divergen. Perjarian teraba 0/5 bagian diatas sympisis. His teratur, kuat, 4x dalam

10 Menit lamanya 53 detik. Auskultasi DJJ (+), Frekuensi 143 x/ menit.

Pemeriksaan anogenital Inspeksi : terdapat pengeluaran lendir bercampur darah,

ketuban pecah pukul 04.00 WIB, vulva vagina tidak ada kelainan. Vulva tampak

membuka, anus membuka, perineum menonjol, Pemeriksaan dalam jam 04.00

WIB dinding vagina tidak ada tumor, porcio sudah tidak teraba, pembukaan 10

cm (lengkap), ketuban jernih, bagian terendah janin kepala dengan petunjuk UUK

kanan depan simfisis, penurunan hodge IV, tidak ada molase, tidak ada bagian

yang menumbung.

Analisa
Diagnosa Ibu : G1 P0A0 Hamil 39 Minggu 6 Hari InPartu Kala II

Diagnose Janin : Tunggal, hidup, intrauterine, persentasi kepala.

Penatalaksanaan

1. Mengamati tanda dan gejala persalinan Kala II yaitu ibu mempunyai

dorongan kuat untuk meneran, ibu merasa ada tekanan pada anus, perineum

menonjol, vulva dan anus membuka, Tanda dan gejala kala II sudah ada

dorongan yang kuat seperti ingin mengedan seperti BAB, ibu mengatakan

lender bercampur darah semakin bertambah banyak keluar dari kemaluannya,

bagian kemaluan ibu terasa membuka dan terasa ada yang menonjol. E :

sudah ada tanda dan gejala KALA II

2. Memastikan kelengkapan alat. Menggelar kain dan handuk diatas perut ibu,

menyiapkan oksitosin 10 UI dan alat suntik steril. Semua perlengkapan yang

dibutuhkan telah siap. E : alat partus set sudah disisapkan dan lengkap.

3. Menggunakan APD lengkap serta melepas semua perhiasan, mencuci tangan

dengan sabun dan air mengalir, mengeringkannya dengan handuk. E : Bidan

mencuci tangan.

4. Menggunakan sarung tangan steril pada tangan kanan yang akan dilakukan

pemeriksaan dalam. Sarung tangan steril telah digunakan. E : sarung tangan

sudah dikenakan.

5. Mengisi spuit dengan oksitosin dan mengisi spuit dengan lidocain. Oksitosin

dan lidocain dalam spuit telah siap pakai. E : spuit dan oxitocin sudah

disiapkan.
6. Memastikan pembukaan sudah lengkap dan selaput ketuban sudah pecah

Hasilnya pembukaan sudah lengkap dan selaput ketuban sudah pecah.

Hasilnya air ketuban berwarna jernih, berbau khas, jumlah ± 1500 cc.

7. Mencelupkan tangan kanan yang bersarung tangan kedalam air klorin 0,5% .

8. Memeriksa kembali DJJ setelah kontraksi uterus selesai. DJJ positif,

punctum maximum kuadran kiri bawah 2 jari dibawah pusat frekuensi 148 x /

menit.

9. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran pada

saat sesuai keinginan ibu sehingga ibu merasa nyaman. E : Ibu mengerti

dengan keadaannya saat ini dan mau mengikuti anjuran bidan, saat ini ibu

sudah merasa nyaman.

10. Mengajarkan ibu cara mengedan dengan baik yaitu dengan mengangkat

kepala, merapatkan dagu ke dada dan mata melihat ke arah perut ibu serta

tangan ibu memegang pergelangan kaki, mengedan saat ada his dan ada

dorongan ingin mengedan. Melakukan pimpinan meneran saat ibu ingin

meneran dan pada saat his timbul. Memeriksa DJJ pada saat tidak his. E : Ibu

mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan ibu dapat mengedan dengan

baik.

11. Mengambil dan meletakkan underpet di bawah bokong. Underpet bersih

telah disimpan di bawah bokong ibu.

12. Membuka dan mendekatkan partus set. Tutup partus telah dibuka da

didekatkan.

13. Melakukan pertolongan kelahiran kepala dengan memimpin ibu meneran

ketika ada his. Tangan kanan melakukan tahanan pada bagian perineum untuk
 mencegah terjadinya laserasi atau robekan perineum, tangan kiri

mengendalikan kelahiran kepala bayi dengan meletakkannya di atas simfisis

untuk menahan puncak kepala bayi agar tidak terjadinya defleksi berlebih

saat kepala lahir. Kepala bayi telah lahir.

14. Memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat. Tidak ditemukan adanya

tali pusat yang menumbung.

15. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar secara spontan. Kepala bayi

sudah melakukan putaran paksi luar.

16. Melahirkan bahu bayi dengan cara tangan memegang kepala bayi secara

bipariatel dengan kuat, menarik kepala bayi ke arah bawah hingga bahu

anterior lahir dan kemudian menarik kepala ke arah atas untuk melahirkan

bahu posterior. Bahu telah lahir.

17. Melakukan sanggah susur, tangan kiri memegang kuat lengan dan bahu janin

bagian anterior saat badan dan lengan lahir. Badan dan lengan telah lahir.

18. Melakukan penyususran. Tanagn kiri menyusur punggung, bokong, tungkai

dan kaki lalu menjepit kedua kaki bayi dengan menyelipkan jari telunjuk

diantara kedua lutut janin. Bayi lahir dengan spontan, jenis kelamin

perempuan pukul 04.20 WIB.

19. Melakukan penilaian selintas yaitu melihat warna kulit bayi kemerahan,

pergerakann aktif, bernafas tidak megap – megap dan bayi menangis kuat.

20. Mengeringkan tubuh bayi dengan handuk mulai dari muka dan bagian tubuh

lain tanpa membersihkan bagian tangan bayi tanpa menghilangkan verniks

kaseosa. Tubuh bayi telah di keringkan, bayi terjaga kehangatannya sehingga

tidak terjadi hipotermi.

21. Mendokumentasikan seluruh asuhan yang diberikan. E : Dokumentasi sudah

dilakukan.

KALA III

Subjektif :

Ibu merasa senang atas kelahiran bayinya dan ibu merasa lelah telah melewati

proses persalinan. Ibu mengatakan merasa mules lagi, ibu tidak merasa pusing dan

tidak nyeri ulu hati.

Objektif :

Keadaan Umum Ibu tampak lelah, kesadaran composmentis. TD : 120/70 mmHg,

Nadi: 80 x/menit. R: 23 x/menit S:36,7 °C . Abdomen: Palpasi Tinggi Fundus

Uteri sepusat, uterus globuler, kontraksi baik, kandung kemih kosong. Pada

anogenitalia tida ada robekan pada jalan lahir, terdapat semburan darah tiba-tiba,

tali pusat memanjang di depan vulva.

Analisa

Diagnose Ibu : P1 A0 Partus Kala III

Penatalaksanaan

1. Meelakukan pengecekan bayi kedua. E : tidak ada bayi kedua.

2. Memberitahu Ibu bahwa akan d suntik oksitosin untuk membantu uterus agar

berkontraksi baik. E : Ibu bersedia.

3. Menyuntikan oksitosin segera 10 unit secara intramuscular (IM) di bagian 1/3

paha bagian luar pukul 04.21 WIB. E : Uterus dapat berkontraksi dengan

baik.
4. Mengklem tali pusat 3 cm di depan umbilikal bayi, diurut ke arah ibu

kemudian klem kembali 2 cm di depan klem pertama. E : Tali pusat telah

terklem.

5. Menggunting tali pusat diantara kedua klem. E : Tali pusat telah terpotong

dan telah di klem.

6. Melakukan IMD, kepala bayi berada diantara payudara ibu serta menjaga

kehangatan bayi. Kontak kulit ibu dan bayi telah dilakukan dan bayi di

pakaikan topi. E : IMD sedang dilakukan.

7. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva. E :

klem tali pusat sudah dipindahkan.

8. Periksa kontraksi uterus. Meletakkan satu tangan di atas kain pada perut ibu,

di tepi atas simfisis untuk mendeteksi kontraksi uterus. E : Uterus globuler.

9. Melakukan penegangan tali pusat dengan cara gerakan dorso kranial, tangan

kanan melakukan penegangan tali pusat. E : Tali pusat nampak bertambah

panjang.

10. Meminta ibu untuk meneran sedikit, tangan kanan menarik tali pusat sesuai

dengan jalan lahir sampai ¾ bagian plasenta tampak di depan vulva. Plasenta

telah tampak di depan vulva, Melahirkan plasenta dengan cara memutarnya

secara perlahan searah jarum jam agar selaput plasenta terpilin sehingga tidak

ada plasenta yang tertinggal. E : Plasenta lahir lengkap pukul 04.08 WIB.

11. Melakukan masasse uterus dengan memutar 4 jari tangan di atas fundus

searah jarum jam secara sebanyak 15 kali selama 15 detik hingga uterus

berkontraksi. E : Uterus berkontraksi dengan baik.

12. Memeriksa kelengkapan plasenta. E : Plasenta lengkap,bagian fetal insersi

tali pusat sentralis, panjang tali pusat 45 cm, bagian maternal kotiledon 20

lobus, diameter plasenta 14 cm, selaput amnion dan korion lengkap.

13. Mendokumentasikan asuhan yang diberikan. E : Dokumentasi telah

dilakukan.

KALA IV

Subjektif :

Ibu merasa senang atas kelahiran bayinya, dan ari-ari telah keluar, ibu mengatakan

perutnya terasa mules kembali, ibu merasa lelah, dan merasa tidak nyaman dengan

keadaannya yang kotor.

Objektif :

Keadaan umum Ibu baik, kesadaran composmentis. Tekanan darah 120/70

mmHg, nadi 83x/menit, respirasi 23x/menit,suhu 36,20C. Palpasi Abdomen :

Tinggi Fundus Uteri 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik, kandung kemih kosong.

Analisa

Diagnose Ibu : P1 A0 Partus Kala IV

Penatalaksanaan

1. Memeriksa luka laserasi di jalan lahir. E : tidak terdapat luka laserasi.

2. Memeriksa kembali kontraksi uterus dan tanda adanya perdarahan

pervaginam. E : Kontraksi baik, uterus globuler dan tidak ada perdarahan

pervaginam.
3. Mengajarkan Ibu/ keluarga untuk merasakan kontraksi uterus yang baik

dan ,mengajarkan kontraksi yang tidak baik serta cara mengatasinya. E : Ibu

dan keluarga mengetahui serta memahami dengan yang bidan ajarkan.

4. Mengevaluasi jumlah perdarahan. E : Jumlah perdarahan ±100 cc.

5. Memeriksa kembali bayi untuk memastikan bahwa bayi bernafas dengan

baik. E : Bayi dalam keadaan baik.

6. Melakukan dekontaminasi alat dengan cara merendam dalam larutan klorin

0.5% selama 10 menit. E : Alat telah didekontaminasi.

7. Membuang bahan – bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah. E : Bahan

– bahan terkontaminasi telah dibuang ke tempat sampah.

8. Membersihkan badan ibu dengan air DTT, mengganti pakaian ibu dan

memakaikan pembalut persalinan. E : Ibu telah bersih kembali.

9. Memastikan ibu telah merasa nyaman dan meminta keluarga

untukmenyiapkan makan dan minum agar kehilangan cairan pada saat

persalinan dapat tergantikan lagi. E : Ibu merasa nyaman, ibu sudah makan ½

porsi sedang nasi, telur dan sayur sup serta minum 1 gelas air putih.

10. Membersihkan tempat persalinan dengan menggunakan air klorin 0,5%. E :

Tempat bersalin telah bersih kembali.

11. Membersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5% kemudian

melepaskannya dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5% selama 10

menit. E : Sarung tangan telah didekontaminasikan.

12. Mencuci tangan menggunakan sabun di air mengalir. E : Penolong sudah

mencuci tangan.
13. Periksa Tekanan Darah, nadi, suhu, TFU, Kontraksi, kandung kemih dan

perdarahan, Memeriksa setiap 15 menit selama 1 jam pertama pasca

persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan.

Tabel 3.2.

Pemantauan Kala IV selama 2 jam

Jam TD Nadi Suhu TFU Kontrak Kandung Perdarahan

(WIB) (mmHg) si kemih

04.30 120/70 83x/ 36,2°C 2 jari ↓ Baik Kosong ± 20 cc

menit pusat
05.00 120/70 83x/ 2 jari ↓ Baik Kosong ± 20 cc

menit pusat
05.30 120/80 82x/ 2 jari ↓ Baik Kosong ± 20 cc

menit pusat
06.00 120/70 82x/ 2 jari ↓ Baik Kosong ± 20 cc

menit pusat
06.30 120/70 82x/ 36,5°C 2 jari ↓ Baik Kosong ± 15 cc

menit pusat
07.00 120/70 82x/ 3 jari ↓ Baik Kosong ± 15 cc

menit pusat
Jumlah 100

14. Mendokumentasikan setiap hasil pemeriksaan dan asuhan yang diberikan

dengan melengkapi partograf halaman depan dan belakang. E : Dokumentasi

telah selesai di buat.

SOAP BBL

Subjektif :

Ny.S telah melahirkan bayinya 1 jam yang lalu dengan usia kehamilan 39 minggu

6 hari, lahir secara normal, tanggal 15 Mei 2020 jam 04.20 WIB. Jenis kelamin

Perempuan, ibu mengatakan bayi menyusu dengan kuat, bayi sudah BAB dan

BAK.

Objektif :

Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, Nadi 120x/menit, Respirasi

42x/menit, suhu 36,5°c, bayi bergerak aktif, warna kulit kemerahan, refleks

menelan dan menghisap positif (+), pemeriksaan fisik secara umum dalam batas

normal, pemeriksaan antropometri BB: 3000 gram, PB: 52 cm, lingkar kepala 32

cm, lingkar dada 32 cm, bayi sduah BAK dan BAB dengan baik.

Analisa :

Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 1 jam

Penatalaksanaan :

1. Memberitahu ibu seluruh hasil pemeriksaan bahwa saat ini bayi dalam

keadaan baik. E : Ibu sedah mengetahui seluruh hasil pemeriksaan.

2. Menjaga kehangatan bayi dengan membedong dan memakaikan topi. E :

Kehangatan bayi akan selalu terjaga.

3. Memberi tetes mata pukul 05.20 WIB dan vitamin K pukul 05.25 WIB. E :

Bayi sudah di beri tetes mata dan Vit.K.

4. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya 2 jam sekali atau sesering

mungkin. E : Ibu sudah mengerti dan berjanji akan selalu menyusui bayinya.

5. Memberitahu ibu untuk menjaga kebersihan bayi seperti membersihkan

bokong bayi segera setelah bayi BAK dan BAB. E : ibu sudah mengerti

dengan penjelasan bidan.

6. Mengajarkan ibu cara perawatan tali pusat hanya di bungkus kassa steril

tanpa di berkan alcohol atau betadin. Ibu sudah mengerti dan mengetahui cara

merawat tali pusat. E : ibu mengerti dengan penjelasan bidan.

7. Memberitahu ibu tanda bahaya pada BBL seperti kejang, tidak mau menyusu,

demam, merintih, dan tidak sadar ibu harus segera membawanya ke fasilitas

kesehatan atau tenaga kesehatan. E : Ibu mengerti dan berjanji akan

membawa bayinya ke fasilitas kesehtan atau tenaga kesehatan jika terjadi

sesuatu.

8. Memberitahu ibu jadwal kunjungan ulang tanggal 19 Juni 2020. Ibu akan

melakukan kunjungan ulang.

9. Melakukan pendokumentasian seluruh asuhan. E : Dokumentasian sudah

dilakukan.

SOAP NIFAS

Subjektif:

Ny. D usia 25 tahun baru melahirkan bayinya 6 jam yang lalu. Ibu mengatakan

saat ini kondisinya baik dan masih merasa mules di bagian perutnya.

Objektif:
Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis, TTV: TD:110/70mmHg, N:

80x/m, S: 36,8C, R: 21x/m. Konjungtiva tidak anemis, bibir tidak pucat, sudah

ada pengeluaran ASI, uterus globuler, TFU: 2 jari di bawah pusat, kandung kemih

kosong. Tidak ada luka laserasi, lochea rubra, tidak ada tanda-tanda infeksi.

Analisa:

Diagnose ibu : Ny. D usia 24 tahun P1A0 postpartum 6 jam.

Penatalaksanaan:

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu baik. E : ibu

mengetahui hasil pemeriksaan.

2. Memberitahu ibu banyak mules yang dirasakan ibu itu normal karena rahim

berkontraksi untuk memulihkan kembali kondisinya seperti awal sebelum

hamil. E : ibu mengerti dengan penjelasan bidan.

3. Memberitahu ibu tanda-tanda bahaya masa nifas yaitu pusing, demam,

perdarahan yang banyak. E : ibu mengerti dengan penjelasan bidan

4. Memberitahu ibu untuk istirahat yang cukup yaitu siang 2 jam dan malam 8

jam. E : ibu mengerti dengan penjelasan bidan

5. Memberitahu ibu melakukan mobilisasi seperti miring kanan miring kiri. E :

ibu mengerti dengan penjelasan bidan

6. Memberitahukan ibu untuk tetap menjaga kehangatan bayinya.

E : ibu mengerti dan akan menjaga kehangatan bayinya.

7. Mengingatkan kembali kepada ibu untuk tetap menyusui bayinya setiap 2

jam atau jika bayi ingin menyusu. E : ibu bersedia menyusui bayinya.
8. Menginformasikan perawatan ibu nifas yaitumembersihkan daerah kemaluan 

setiap buang air danmengganti pembalut 2x sehari atau bila kotor. E : Ibu me

ngerti tentang perawatan nifas

9. Memberitahu ibu untuk memenuhi nutrisi  dengan gizi seimbang.

E : ibu mengerti dengan penjelasan bidan.

10. Mengajarkan ibu tentang perawatan tali pusat dan cara menyusui yang benar.

E : ibu mengerti dengan penjelasan bidan

11. Melakukan dokumentasi semua tindakan.

E : semua tindakan telah didokumentasikan