BAB II

PENGELOLAAN KASUS

A. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH

KEBUTUHAN DASAR OKSIGENASI
1. Pengertian Kebutuhan Oksigenasi
Oksigenasi adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses
metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel- sel tubuh.
Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O2 ruangan setiap kali
bernafas.(Wartonah & Tarwoto, 2006).
Pada masalah kebutuhan oksigen meliputi: ada atau tidaknya riwayat
gangguan pernapasan (gangguan hidung dan tenggorokan), seperti epistaksis
(kondisi akibat luka/kecelakaan, penyakit rematik akut, sinusitis akut, hipertensi,
gangguan pada system peredaraan darah, dan kanker), obstruksi nasal (kondisi
akibat polip, hipertropi tulang hidung, tumor, dan influenza), dan keadaan lain
yang menyebabkan gangguan pernafasan.Pada tahap pengkajian keluhan atau
gejala, hal- hal yang perlu diperhatikan adalah keadaan infeksi kronis pada
hidung, sakit pada daerah sinus, otitis media, keluhan nyeri pada tenggorokan,
kenaikan suhu tubuh hingga sekitar 38,5 derajat celcius, sakit kepala, lemas, skit
perut hingga muntah-muntah(pada anak-anak), faring berwana merah, dan adanya
edema ( Alimul Aziz. A, 2006).
Kebutuhan oksigen merupakan masalah utama dalam pemenuhan
kebutuhan dasar manusia. Oksigen sangat berperan dalam proses metabolisme
tubuh. Oksigen dibutuhkan untuk mempertahankan kehidupan.Perawat seringkali
menemukan klien yang tidak mampu memenuhi kebutuhan oksigennya.Fungsi
sistem pernapasan dan jantung adalah menyuplai kebutuhan oksigen tubuh (Potter
& Perry, 2006).
Masalah kebutuhan oksigen merupakan masalah utama dalam pemenuhan
kebutuhan dasar manusia. Hal ini terbukti pada sesorang yang kekurangan
oksigen akan mengalami hipoksia dan akan terjadi kematian. Proses pemenuhan
kebutuhan oksigen pada manusia dapat dilakukan dengan cara pemberian oksigen
melalui saluran pernafasan, membebaskan saluran pernafasan dari sumbatan yang

Universitas Sumatera Utara

menghalangi masuknya masuknya oksigen, memulihkan dan mamperbaiki organ
pernapasan agar berfungsi secara normal (Aziz & Musrifatul, 2004).

2. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kebutuhan Oksigen

Kebutuhan oksigen dalam tubuh dipengaruhi oleh beberapa faktor
diantaranya faktor fisiologis, perkembangan, perilaku dan lingkungan (Tarwoto &
Wartonah, 2010).
1) Faktor Fisiologi
a. Menurunnya kapasitas O2 seperti anemia.
b. Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti pada obstruksi saluran
napas bagian atas.
c. Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun mengakibatkan transpor O2
terganggu.
d. Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam, ibu hamil,
luka, dan lain-lain.
e. Kondisi yang mempengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada
kehamilan, obesitas, muskuloskeletal yang abnormal, serta penyakit kronis
seperti TB paru.
2) Faktor Perkembangan
a. Bayi prematur: yang disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan.
b. Bayi dan toddler: adanya risiko infeksi saluran pernapasan akut.
c. Anak usia sekolah dan remaja: risiko infeksi saluran pernapasan dan
merokok.
d. Dewasa muda dan pertengahan: diet yang tidak sehat, kurang aktivitas,
stres yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru.
e. Dewasa tua: adanya proses penuan yang mengakibatkan kemungkinan
arteriosklerosis, elastisitas menurun, dan ekspansi paru menurun.
3) Faktor Perilaku
a. Nutrisi: misalnya pada obsesitas mengakibatkan penurunan ekspansi paru,
gizi yang buruk menjadi anemia sehingga daya ikat oksigen berkurang,
diet yang tinggi lemak menimbulkan arteriosklerosis.
b. Latihan: dapat meningkatkan kebutuhan oksigen.

Universitas Sumatera Utara

 c. Merokok: nikotin menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah perifer
dan koroner.
d. Penyalahgunaan substansi (alkohol dan obat-obatan): menyebabkan intake
nutrisi/Fe menurun mengakibatkan penurunan hemoglobin, alkohol
menyebabkan depresi pusat pernafasan.
e. Kecemasan: menyebabkan metabolisme meningkat.
4) Faktor Lingkungan
a. Tempat kerja (polusi)
b. Temperatur lingkungan.
c. Ketinggian tempat dari permukaan laut.

3. Tipe Kekurangan Oksigen dalam Tubuh

Jika oksigen dalam tubuh berkurang, maka ada beberapa istilah yang
dipakai sebagai manifestasi kekurangan oksigen tubuh, yaitu hipoksemia,
hipoksia, dan gagal napas.Status oksigenasi tubuh dapat diketahui dengan
melakukan pemeriksaan Analisa Gas Darah (AGD) dan oksimetri (Tarwoto &
Wartonah, 2010).
1) Hipoksemia
Hipoksemia merupakan keadaan di mana terjadi penurunan konsentrasi
oksigen dalam darah arteri (PaO2) atau saturasi O2 arteri (SaO2) di bawah
normal (normal PaO2 85-100 mmHg, SaO2 95%).Pada dewasa, anak, dan bayi,
PaO2 60 mmHg atau SaO2 90%. Keadaan ini disebabkan oleh gangguan
ventilas, perfusi, difusi, pirau (shunt), atau berada pada tempat yang kurang
oksigen. Pada keadaan hipoksemia, tubuh akan melakukan kompensasi
dengan cara meningkatkan pernapasan, meningkatkan stroke volume,
vasodilatasi pembuluh darah, dan peningkatan nadi. Tanda dan gejala
hipoksemia di antaranya sesak napas, frekuensi napas 35 x/menit, nadi cepat
dan dangkal, serta sianosis.

Universitas Sumatera Utara

2) Hipoksia
Hipoksia merupakan keadaan kekurangan oksigen di jaringan atau tidak
adekuatnya pemenuhan kebutuhan oksigen seluler akibat defisiensi oksigen
yang diinspirasi atau meningkatnya penggunaan oksigen pada tingkat seluler.
Hipoksia dapat terjadi setelah 4-6 menit ventilasi berhenti spontan.Penyebab
lainnya adalah menurunnya hemoglobin, berkurangnya konsentrasi oksigen,
menurunnya difusi oksigen dari alveoli ke dalam darah, menurunnya perfusi
jaringan, dan kerusakan atau gangguan ventilasi. Tanda-tanda hipoksia di
antaranya kelelahan, kecemasan, menurunnya kemampuan konsentrasi, nadi
meningkat, pernapasan cepat dan dalam, sianosis, sesak napas, serta clubbing.
3) Gagal napas
Gagal nafas merupakan keadaan di mana terjadi kegagalan tubuh
memenuhi kebutuhan oksigen karena pasien kehilangan pertukaran gas karbon
dioksida dan oksigen. Gagal napas ditandai oleh adanya peningkatan CO2 dan
penurunan O2 dalam darah secara signifikan. Gagal napas dapat disebabkan
oleh gangguan sistem saraf pusat yang mengontrol sisterm pernapasan,
kelemahan neuromuskular, keracunan obat, gangguan metabolisme,
kelemahan otot pernapasan, dan obstruksi jalan napas.
4) Perubahan pola napas
Pada keadaan normal, frekuensi pernafasan pada orang dewasa sekitar
18-22 x/menit, dengan irama teratur, serta inspirasi lebih panjang dari
ekspirasi.Pernapasan normal disebut eupnea. Perubahan pola napas dapat
berupa: dispnea, apnea, takipnea, bradipnea, kussmaul, cheyne-stokes, dan
biot.

4. Perubahan Fungsi Pernapasan

Menurut Tarwoto dan Wartonah (2006), perubahan fungsi pernapasan
terbagi dua, yaitu:
1) Hiperventilasi
Hiperventilasi adalah upaya tubuh dalam meningkatkan jumlah O2
dalam paru-paru agar pernapasan lebih cepat dan dalam. Hiperventilasi
disebabkan karena: kecemasan, infeksi/ sepsi, keracunan obat-obatan dan

Universitas Sumatera Utara

 ketidakseimbangan asam basa. Tanda dan gejala hiperventilasi adalah
takikardia, napas pendek, nyeri dada (chest pain), menurunnya konsentrasi,
disorientasi, dan tinnitus.
2) Hipoventilasi
Hipoventilasi terjadi ketika ventilasi alveolar tidak adekuat untuk
memenuhi penggunaan O2 tubuh atau untuk mengeluarkan CO2 dengan
cukup.Biasanya terjadi pada keadaan atelektasis (kolaps paru). Tanda dan
gejala pada hipoventilasi adalah nyeri kepala, penurunan kesadaran,
disorientasi, kardiakdisritmia, keseimbangan elektrolit, kejang, dan kardiak
arrest.

5. Terapi Oksigen
Terapi oksigen adalah pemberian oksigen lebih dari udara atmosfer atau
FiO2 21%.Tujuan terapi oksigen adalah mengoptimalkan oksigenasi jaringan dan
mencegah asidosis respiratorik, mencegah hipoksia jaringan, menurunkan kerja
napas dan kerja otot jantung, serta mempertahankan PaO2 60% mmHg atau SaO2
90% (Tarwoto & Wartonah, 2010).
Indikasi terapi okseigen diberikan pada: perubahan frekuensi atau pola
napas, perubahan atau gangguan pertukaran gas atau penurunan, hipoksemia,
menurunnya kerja napas, menurunnya kerja miokard, dan trauma berat (Tarwoto
& Wartonah, 2010).
Pemberian oksigen/ terapi oksigen dapat dilakukan melalui dua metode
yaitu: sistem aliran rendah dan sistem aliran tinggi menurut (Tarwoto &
Wartonah, 2010).
1) Sistem aliran rendah
Pemberian oksigen dengan menggunakan sistem ini ditujukan pada
pasien yang membutuhkan oksigen tetapi masih mampu bernapas normal,
karena teknik sistem ini menghasilkan FiO2 yang bervariasi atau tidak
konstan, sangat dipengaruhi oleh aliran, reservoir, dan pola napas pasien.
Contoh pemberian oksigen dengan aliran rendah adalah dengan menggunakan
nasal kanula, sungkup muka sederhana (simple mask), sungkup muka dengan
kantong rebreathing, dan sungkup muka dengan kantong non-rebreathing.

Universitas Sumatera Utara

2) Sistem aliran tinggi
Sistem ini memungkinkan pemberian oksigen dengan FiO2 lebih stabil
dan tidak terpengaruholeh tipe pernapasan, sehingga dapat menambah
konsentrasi oksigen yang lebih tepat dan teratur. Contoh dari sistem aliran
tinggi adalah dengan ventury maskatau sungkup muka dengan ventury. Prinsip
pemberian ventury adalah oksiegen yang menuju sungkup diatur dengan alat
yang memungkinkan konsentrasi dapat diatur sesuai dengan warna alat,
misalnya: warna biru 24%, putih 28%, jingga 31%, kuning 35%, merah 40%,
dan hijau 60% (Tarwoto & Wartonah, 2010).

B. Asuhan Keperawatan
Asuhan keperawatan dimulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan,
intervensi, implementasi, dan evaluasi.Pengkajian ini dilakukan dengan auto
anamnesadan allo anamnesa, pengamatan, observasi langsung, pemeriksaan fisik
menelaah catatan medis dan catatan perawat (Hidayat, 2006).

1. Pengkajian
a. Riwayat keperawatan
Pengkajian riwayat keperawatan pada masalah kebutuhan oksigen
meliputi: ada atau tidaknya riwayat gangguan pernapasan (gangguan hidung dan
tenggorokan) seperti epistaksis (kondisi akibat luka/kecelakaan, penyakit rematik
akut, sinusitis akut, hipertensi, gangguanpada sistem peredaran darah dan kanker),
Obstruksi nasal (Kondisi akibatpolip, hipertropi tulang hidung, tumor dan
influenza), dan keadaan lainyang menyebabkan gangguan pernapasan (Hidayat,
2006).
b. Pemeriksaan Fisik
1. Mata: konjungtiva pucat (anemia), konjungtiva sianosis (hipoksemia),
konungtiva terdapat pethecial (karena emboli lemak atau endokarditis).
2. Kulit: sianosis perifer, sianosis secara umum, penurunan turgor, edema,
dan edema periorbital.

Universitas Sumatera Utara

3. Jari dan Kuku
a) Sianosis
b) Clubbing finger
4. Mulut dan Bibir
a) Membran mukosa sianosis
b) Bernapas dengan mengerutkan bibir
5. Hidung
a) Pernapasan dengan cuping hidung
b) Vena Leher
c) Adanya distensi/bendungan
6. Dada
a) Retraksi otot bantu pernapasan
b) Pergerakan tidak simetris antara dada kiri dan dada kanan
c) Suara napas normal (vesikuler, bronkovesikular, bronchial)
d) Suara napas tidak normal (crakles, ronchi, wheezing)
e) Bunyi perkusi (resonan, hiperesonan, dullness)
7. Pola Pernapasan
a) Pernapasan normal (eupnea)
b) Pernapasan cepat (takipnea)
c) Pernapasan lambat (bradipnea)
8. Pemeriksaan penunjang
a. Tes untuk menentukan keadekuatan system konduksi jantung
1) EKG
2) Exercise stress test
b. Tes untuk menentukan kontraksi miokardium aliran darah
1) Echocardiography
2) Kateterisasi jantung
3) Angiografi
c. Tes untuk mengukur ventilasi dan oksigenasi
1) Tes fungsi paru-paru dengan spirometri
2) Tes astrup
3) Oksimetri

Universitas Sumatera Utara

 4) Pemeriksaan darah lengkap
d. Melihat struktur system pernapasan
1) X-Ray thoraks
2) Bronkoskopi
3) CT Scan paru
e. Menentukan sel abnormal/ infeksi system pernapasan
1) Kultur apus tenggorok
2) Sitologi
3) Specimen sputum (BTA)

2. Analisa data
Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status
kesehatan klien, kemampuan klien mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri
dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya.Data fokus
adalahdata tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan
danmasalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang
dilaksanakanterhadap klien.
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien
yangdilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah serta
kebutuhankeperawatan dan kesehatan lainnya. Pengumpulan informasi
merupakan tahapawal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul
didapatkan datadasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien.Selanjutnya
data dasar itu digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan
asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-
masalahpasien.Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk rumah sakit
(Intialassessment), selama klien dirawat secara terus menerus (Ongoing
assasment) sertapengkajian ulang untuk menambah/ melengkapi data (re-
assesment).
Tujuan pengumpulan data adalah untuk memperoleh informasi tentang
keadaan kesehatan klien, menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien,
menilai keadaan kesehatan klien, membuat keputusan yang tepat dalam
menentukan langkah-langkahberikutnya

10

Universitas Sumatera Utara

 Tipe data terbagi dua, yaitu data subjektif dan data objektif. Data Subjektif
adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu
situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bias ditentukan oleh
perawat,mencakup persepsi, perasaan, ide klien terhadap status kesehatan
lainnya.Sedangkan data objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur,
dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, sentuh/ raba)
selama pemeriksaan fisik.Misalnya frekuensi nadi, pernafasan ,tekanan darah,
berat badan dan tingkat kesadaran (Hidayat, 2006).

3. Rumusan masalah
a. Tidak efektifnya cara pembersihan saluran napas
Definisi : kondisi dimana pasien tidak mampu membersihkan sekret/ slem
sehingga menimbulkan obstruksi saluran pernapasan dengan tujuan
mempertahankan saluran pernapasan.
Kemungkinan berhubungan dengan :
1) Menurunnya energi dan kelelahan
2) Infeksi trakeobronkial
3) Gangguan kognitif dan persepsi
4) Trauma
5) Bedah toraks
Kemungkinan data yang ditemukan :
1) Suara napas tidak normal
2) Perubahan jumlah pernapasan
3) Batuk
4) Sianosis
5) Demam
6) Kesulitan bernapas (dispnea)
Tujuan yang diharapkan :
1) Saluran pernapasan pasien menjadi bersih
2) Pasien dapat mengeluarkan secret
3) Suara napas dan keadaan kulit menjadi normal

11

Universitas Sumatera Utara

b. Tidak efektifnya pola pernapasan
Definisi : kondisi dimana pasien tidak mampu mempertahankan pola inhalasi dan
ekshalasi karena adanya gangguan fungsi paru.
Kemungkinan berhubungan dengan :
1) Obstrusi trakeal
2) Perdarahan aktif
3) Menurunnya ekspansi paru
4) Infeksi paru
5) Depresi pusat pernapasan
6) Kelemahan otot pernapasan
Kemungkinan data yang ditemukan:
1) Perubahan irama pernapasan dan jumlah pernapasan
2) Penggunaan otot tambahan pernapasan
3) Suara pernapasan tidak normal
4) Batuk disertai dahak
5) Kecemasan
Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada :
1) Penyakit kanker, infeksi pada dada
2) Penggunaan obat dan keracunan alcohol
3) Trauma dada
Tujuan yang diharapkan :
1) Pasien dapat mendemostrasikan pola pernapasan yang efektif
2) Menunjukan pola pernapasan yang efektif
3) Pasien merasa lebih nyaman dalam bernapas

c. Menurunnya perfusi jaringan tubuh

Definisi: kondisi dimana tidak adekuatnya pasokan oksigen akibat menurunnya
nutrisi dan oksigen pada tingkat seluler.
Kemungkinan yang berhubungan:
1) Vasokonstriksi
2) Hipovolemia
3) Thrombosis vena

12

Universitas Sumatera Utara

4) Menurunnya aliran darah
Kemungkinan data yang ditemuakan:
1) Edema
2) Pulsasi perifer kecil
3) Perubahan warna kulit/ pucat
4) Menurunnya sensasi
5) Sianosis
Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada :
1) Gagal jantung
2) Infark miokardial
3) Peradangan pada jantung
4) Hipertensi
Tujuan yang diharapkan :
1) Menurunnya insufisiensi jantung
2) Suara pernapasan dalam keadaan normal

d. Gangguan Pertukaran Gas

Definisi : suatu kondisi dimana pasien mengalami penurunan pengirimanoksigen
dan karbon dioksida diantara alveoli paru dan sistemvascular.
Kemungkinan berhubungan dengan :
1) Penumpukan cairan dalam paru
2) Gangguan pasokan oksigen
3) Obstruksi saluraan pernapasan
4) Edema paru
5) Pembedahan paru
Kemungkinan data yang ditemukan :
1) Sesak napas
2) Penurunan kesadaran
3) Nilai AGD tidak normal
4) Sianosis

13

Universitas Sumatera Utara

Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada :
1) Penyakit obstruksi pernapasan kronis
2) Gagal jantiung
3) Asma
4) Pneumonia
Tujuan yang diharapkan :
1) Dapat menurunkan tanda dan gejala gangguan pertukaran gas
2) Pasien dapat menunjukan peningkatan perubahan pertukaran gas
seperti : tanda vital, nilai AGD dan ekspresi wajah.

4. Perencanaan
1) Tidak efektifnya cara pembersihan saluran napas
Tujuan : saluran pernapasan pasien menjadi bersih, pasien dapat
mengeluarkan sekret, suara napas dan keadaan kulit menjadi normal.
Intervensi Rasional
1. Monitor jumlah, bunyi napas, AGD 1. Peralatan dalam keadaan siap
2. Sediakan alat suction dalam 2. Gangguan saluranpernapasan
kondisi baik.
3. Pertahankan intake cairan 3.000 3. Membantu mengencerkan secret
ml/hari
4. Terapi inhalasi dan latihan
4. Mengeluarkan secret
pernapasan dalam dan batuk
efektif.
5. Memberikan rasa nyaman
5. Bantu hygiene oral setiap 4 jam
6. Mempertahankan sirkulasi
6. Mobilisasi pasien setiap 2 jam

14

Universitas Sumatera Utara

2) Tidak efektifnya pola pernapasan
Tujuan: pasien dapat menunjukan pola pernapasa yang efektif, pasien merasa
lebih nyaman dalam bernapas.
Intervensi
1. Berikan oksigen sesuai program
2. Monitor jumlah pernapasan
3. Laksanakan programpengobatan
4. Atur posisi pasien
5. Bantu dalam terapi inhalasi
6. Alat-alat emergensi disiapkan
dalam kondisi baik
Rasional
1. Mempertahankan oksigen arteri
2. Mengetahui status pernapasan
3. Meningkatkan pernapasan
4. Meningkatkan pengembangan
paru
5. Membantu mengeluarkan secret
6. Kemungkinan terjadi kesulitan
bernapas yang akut

3) Menurunnya perfusi jaringan tubuh

Tujuan : menurunnya insufisiensi jantung, suara pernapasan dalm keadaan
normal.
Intervensi Rasional
1. Monitor denyut jantung dan irama 1. Mengetahui kelainan jantung
2. Monitor tanda vital, bunyi jantung, 2. Data dasar untuk mengetahui
CVP perkembangan pasien
3. Kolaborasi dengan dokter dalam 3. Mengetahui keadaan umum pasien
pemeriksaan AGD,elektrolit,
darah lengkap
4. Jelaskan semua prosedur yang 4. Mengurangi kecemasan dan lebih
akan dilakukan kooperatif
5. Berikan oksigen sesuai kebutuhan 5. Meningkatkan perfusi
6. Ukur intake dan output cairan 6. Mengetahui kelebihan atau
kekurangan
7. Lakukan perawatan kulit 7. Menghindari integritas kulit

15

Universitas Sumatera Utara

4) Gangguan Pertukaran Gas
Tujuan : pasien dapat menurunkan tanda dan gejala gangguan pertukaran gas,
pasien dapat menunjukkan peningktan perubahan pertukaran gas.
Intervensi Rasional
1. Kaji frekuensi kedalaman 1. Berguna dalam evaluasi derajat
pernapasan stress pernapasan/kronisnya
proses penyakit.
2. Tinggikan kepala tempat tidur, 2. Pengiriman oksigen dapat
bantu pasien untuk memilih posisi diperbaiki dengan posisi duduk
yang mudah untuk bernapas tinggi dan latihan jalan nafas
untuk menurunkan kolaps jalan
napas.
3. Kaji/awasi secara rutin kulit dan 3. Sianosis mungkin perifer (terlihat
warna membrane mukosa. pada kuku, bibir sertadaun
telinga).
4. Auskultasi bunyi napas, catatarea 4. Bunyi napas mungkin redup
penurunan aliran udara/bunyi karena penurunan aliran udara.
tambahan.
5. Awasi tingkat kesadaran/status 5. Penurunan getaran vibrasi diduga
mental ada pengumpulan cairan atau
udara terjebak.
6. Kaji tanda vital dan iramajantung 6. Takikartdi, disritmia dan
perubahan TD dapat
menunjukkan efek hipoksemia
sistemik pada fungsi jantung.

16

Universitas Sumatera Utara

C. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS
1. Pengkajian
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 3 tahun
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : Belum sekolah
Pekerjaan :-
Alamat : Jln. Pimpinan Gg. Tabah No.3 Medan
Tanggal Masuk RS : 29 Mei 2014
No. Register : 00.92.73.20
Ruangan/Kamar : Ruang III, Melati I
Golongan Darah :-
Tanggal Pengkajian : 02 Juni 2014
Tanggal Operasi :-
Diagnosa Medis : Asma Bronchial

II. KELUHAN UTAMA

Ibu pasien mengatakan An.A sesak nafas yang tidak berhubungan dengan
aktivitas dan Ibu pasien mengatakan bahwa An. A tidak tahan terkena debu dan
bulu kucing.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative/Palliative
1. Apa penyebabnya
Ibu pasien mengatakan An.A tidak tahan terkena debu dan bulu kucing.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Ibu pasien mengatakan An.A dibawa berobat dan cukup istirahat.

17

Universitas Sumatera Utara

B. Quantity/Quality
1. Bagaimana dirasakan
Ibu pasien mengatakan An.A sering mengeluh sakit di dada yang
menyebar ke seluruh bagian dada.
2. Bagaimana dilihat
Pasien tampak sesak saat bernafas.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Ibu pasien mengatakan sesak nafas yang dialami An.A di bagian dada.
2. Apakah menyebar
Ibu pasien mengatakan sesak nafas yang dialami An.A hanya di bagian
dada.
D. Severity
Aktivitas An.A terbatas saat sesaknya timbul
E. Time
Ibu pasien mengatakan sesak yang dialaami An.A timbul saat terkena debu.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami
Ibu pasien mengatakan An. A tidak pernah mengalami penyakit terdahulu.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Pengobatan / tindakan yang dilakukan tidak ada karena sebelumya pasien
tidak pernah dirawat/dioperasi.
C. Pernah dirawat/dioperasi
Ibu pasien mengatakan An.A tidak pernah dirawat dirumah sakit ataupun
dioperasi.
D. Lama dirawat
Pasien sebelumnya tidak pernah dirawat jadi tidak ada lama rawatan yang
dilampirkan.
E. Alergi
Ibu pasien mengatakan An.A tidak memiliki alergi baik makanan ataupun
minuman tetapi alergi terhadap debu dan bulu kucing.

18

Universitas Sumatera Utara

F. Imunisasi
Ibu pasien mengatakan An.A melakukan imunisasi lengkap.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua
Ibu pasien mengatakan bahwa kedua orang tua An.A tidak mengalami sakit.
B. Saudara kandung
Ibu pasien mengatakan bahwa saudara kandung dari An.A tidak mengalami
sakit penyakit yang sama.
C. Penyakit keturunan yang ada
Ibu pasien mengatakan keluarga memang ada yang mengalami asma. Dari
keluarga suami pertama.
D. Anggota keluarga yang meninggal
Ibu pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang meninggal

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Ibu pasien mengharapkan bahwa An.A bias sembuh dengan cepat.
B. Konsep diri
1. Gambaran diri
Ibu pasien mengatakan An.A adalah anak terakhir dari 2 bersaudara.
2. Ideal diri
Ibu pasien mengharapkan An.A menjadi kebanggaan orang tuanya.
3. Harga diri
Ibu pasien merasa sedih pada anaknya karena tidak dapat bermain bersama
anak seusiannya.
4. Identitas
Ibu pasien mengatakan An.A adalah anak terakhir dari 2 bersaudara.
C. Keadaan emosi
Ibu pasien mengatakan An.A masih belum biasa mengontrol emosi.

19

Universitas Sumatera Utara

D. Hubungan sosial
1. Orang yang berarti : Ibu An.A mengatakan orang yang berarti bagi
anaknya adalah keluarganya.
2. Hubungan dengan keluarga: Ibu An.A mengatakan hubungan An.A
dengan keluarga sangat baik.
3. Hubungan dengan orang lain : Ibu An.A mengatakan hubungan An.A
dengan orang lain/teman naik.
4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Ibu An.A mengatakan
tidak memiliki hambatan dengan orang lain.

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum
Pasien tampak lemas.
B. Tanda-tanda vital
1. Suhu tubuh : 36,3˚c
2. Tekanan darah : Tidak diakukan pengkajian
3. Nadi : 160/x menit
4. Pernapasan : 40/x menit
5. Skala nyeri : Ringan (4)
6. Tinggi badan : 75 cm
7. Berat badan : 11 kg
C. Pemeriksaan Head to toe
Kepala
- Bentuk : Oval
- Ubun-ubun : Fontanel anterior dan posterior tertutup
- Kulit kepala : Tampak Bersih dan wangi.
Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : Menyeluruh dan bersih.
- Bau : Tidak berbau
- Warna kulit : Sawo matang

20

Universitas Sumatera Utara

Wajah
- Warna kulit : Sawo matang
- Struktur wajah : Simetris dan tidak ada kelainan pada wajah
Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : Lengkap dan Simetris kiri kanan.
- Palpebra : Tidak edema, tidak ada bintitan.
- Konjungtiva dan sklera : Konjungtiva tidak anemis dan
sclera tidak ikterus
- Pupil : Ishokor, reflek terhadap cahaya.
- Cornea dan iris : Tidak ada peradangan pada mata
klien
- Visus : Tidak dilakukan pemeriksan
- Tekanan bola mata : Tidak dilakukan pemeriksaan
Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal dan simetris
- Lubang hidung : Normal dan simetri kiri
kanan dan tidak terdapat
sekret
- Cuping hidung : Terdapat bernafas dengan
cuping hidung
Telinga
- Bentuk telinga : Normal dan simetris
- Ukuran telinga : Normal
- Lubang telinga : simetris dan terdapat serum di
lubang telinga
- Ketajaman pendengaran : Terdapat ketajaman pendengaran
dengan baik
Mulut dan faring
- Keadaan bibir : Mukosa lembab dan bibir pucat
- Keadaan gusi dan gigi : Keadaan gusi berwarna kemerahan
dan Keadaan gigi tampak bersih.
- Keadaan lidah : Bersih

21

Universitas Sumatera Utara

- Orofaring : Tidak ada kelainan di orofaring
Leher
- Posisi trachea : Posisi trakea klien normal
- Thyroid : Tidak terdapat pembesaran kelenjar
Pada thyroid
- Suara : Tidak dilakukan pengkajian
- Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
- Vena jugularis : Tidak dilakukan pengkajian
- Denyut nadi karotis : Teraba kuat
Pemeriksaan integument
- Kebersihan : Permukaan kulit tampak bersih
- Warna : Kulit sawo matang
- Turgor : Cepat kembali
- Kelembaban : Kulit terasa lembab
- Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan pada kulit
Pemeriksaan thoraks/dada
- Inspeksi thoraks : Pernafasan menggunakan otot aksesoris
- Pernafasan : tachypnea
- Frekuensi : 40/ x menit
- Irama : Irreguler
- Tanda kesulitan bernafas : Stridor
Pemeriksaan paru
- Palpasi getaran suara : Tidak dilakukan
- Perkusi : Terdapat bunyi dullnes
- Auskultasi : Wheezing
Suara nafas : Wheezing
Suara ucapan : Kurang jelas
Suara tambahan : Gallop
Pemeriksaan jantung
- Inspeksi : Tidak ada pembengkakan
- Palpasi : Tidak ada kelainan
- Perkusi : Dullness

22

Universitas Sumatera Utara

- Auskultasi : Bunyi jantung lup dup
Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi (bentuk, benjolan) : Simetris tidak terdapat massa
- Auskultasi : Thympani
- Palpasi : Tidak dilakukan pengkajian
- Perkusi :-
Pemeriksaan muskuloskletal/ekstremitas
- Kesimetrisan : Simetris kanan kiri
- Kekutan otot : 6
- Edema : tidak terdapat edema
Pemeriksaan neurologi (Nervus cranialis)
- Nervus Olfaktorius/N I
Mampu mengidentifikasi bau farpum dan minyak kayu putih dengan baik.
- Nervus Optikus/N II
Penglihatan baik.
- Nervus Okulomotorius/N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/ N VI
Reaksi pupil kecil saat dilakukan pencahayaan.
- Nervus Trigeminus/ N V
Mampu membedakan panas, dingin, tajam, tumpul dan getaran.
- Nervus Fasialis/ N VII
Mampu menahan tekanan pada pipi saat melakukan penekanan.
- Nervus Vestibulocochleris/ N VIII
Mampu berdiri tegak
- Nervus Glossopharingeus/N IX, Vagus/N X
Pasien mampu mengunyah, menelan dan membuka mulut dengan baik.
- Nervus Asesoris/N XI
Pasien mampu menggerakkan bahunya.
- Nervus Hipoglossus/N XII
Pasien mampu menjulurkan dan menggerakkan lidahnya.

23

Universitas Sumatera Utara

 Fungsi motorik
- Identifikasi sentuhan
Mampu mengidentifikas sentuhan saat melakukaan pengkajian
- Tes tajam tumpul
Mampu membedakan tajam tumpul
- Panas dingin
Mampu membedakan panas dingin
- Getaran
Dapat mengidentifikasi getaran

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

I. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/hari : 3x sehari
- Nafsu/selera makan : Nafsu makan pasien biasa
- Nyeri ulu hati : Tidak ada
- Alergi : Orang tua os tidak ada
alergi makanan
- Mual dan muntah : Tidak ada
- Waktu pemberian makan : Pagi pukul 07.00 siang
pukul 12.00 malam pukul
19.00
- Jumlah dan jenis makanan : Makan biasa 1 porsi
- Waktu pemberian cairan/minum : Sesuai kebutuhan pasien
- Masalah makan dan minum : tidak ada
II. Perawatan diri/personal hygiene
- Kebersihan tubuh : Tubuh pasien tampak bersih
- Kebersihan gigi dan mulut : kebersihan gigi tampak
bersih dan mulut tidak
berbau
- Kebersihan kuku (kaki dan tangan) : Kuku pasien terlihat panjang
dan kotor

24

Universitas Sumatera Utara

III. Pola kegiatan/Aktivitas
Kegiatan Mandiri Tidak
Mandiri
Mandi 
Makan 
BAB 
BAK 
Gantian pakaian 

IV. Pola eleminasi

1. BAB
• Pola BAB : 1-2x/ hari
• Karakter feses : padat dan berbau khas
• Riwayat pendarahan :-
• BAB terakhir : pasien mengatakan BAB terakhir 1 juni 2014
• Diare :-
• Penggunaan laksatif :-
2. BAK
• Pola BAK : 5-6x/ hari
• Karakter urine : kuning dan berbau khas
• Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak
• Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada riwayat penyakit
• Upaya mengatasi masalah :-

25

Universitas Sumatera Utara

2. Analisa Data
No. DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
1. DS: Sesak napas Pola nafas tidak
Ibu klien An.A efektif
mengatakan sesak Takipnea
napas, nyeri di dada,
tidak mampu Tarikan
melakukan aktivitas interkostal/penggunaan otot
sehari-hari napas tambahan
DO:
Wajah tampak Napas pursed-lip
meringis
RR : 40 x/menit Pola napas tidak efektif

2. DS: Asma Gangguan

Ibu klien pertukaran Gas
mengatakan An.A Kontraksi spastik otot polos
mudah lelah, nyeri, bronkus
sesak napas,dan
sering terbangun Hipersensitivitas
pada malam hari. bronkhioulus
DO:
Wheezing ( ) Spasme otot polos
RR : 40 x/menit bronkhiolus

Dispnea

Gangguan Pertukaran gas

26

Universitas Sumatera Utara

3. DS: Bronkhospasme Intoleransi aktivitas
Ibu An.A
mengatakan An.A Keterbatasan suplai oksigen
tidak dapat
melakukan aktivitas Ketidakseimbangan
apapun saat sesak kebutuhan dan suplai oksigen
timbul dan hanya
dapat melakukan Kelelahan
aktivitas ringan saja.
DO : Intoleransi aktivitas
Klien tampak
terbaring ditempat
tidur, aktivitas
sehari-hari di bantu
oleh keluarga.

27

Universitas Sumatera Utara

3. Rumusan masalah
Masalah Keperawatan
a. Pola nafas tidak efektif
b. Gangguan Pertukaran Gas
c. Intoleransi aktivitas

4. Diagnosa keperawatan
a. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kelelahan otot pernafasan
ditandai dengan mengatakan sesak napas, nyeri di dada, tidak mampu
melakukan aktivitas sehari-hari.
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perkusi
ventilasi ditandai dengan mudah lelah, nyeri, sesak napas.
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum di tandai
dengan tidak dapat melakukan aktivitas apapun saat sesak timbul dan
hanya dapat melakukan aktivitas ringan saja.

28

Universitas Sumatera Utara

5. Intervensi Keperawatan
Hari/Tanggal No
Perencanaan Keperawatan
Dx
Senin/ 1 Tujuan :
2 juni 2014 Mempertahankan pola napas agar kembali efektif
Kriteria Hasil :
Pernapasan klien normal (30x/menit) tanpa adanya
penggunaan otot bantu napas.
Tidak terdapat suara nafas tambahan atau wheezing.
Status tanda vital dalam batas normal.
Nadi 150x /menit
RR 30 x/menit.
Klien dapat mendemonstrasikan teknik distraksi
pernapasan.
Tindakan Keperawatan Rasional
menurut (NIC):
1. Auskultasi bunyi 1. Untuk mengindenfikasi
napas, perhatikan area indikasi ke arah
penurunan/ tidak kemajuan atau
adanya ventilasi dan penyimpangan dari
adanya suara nafas hasil klien.
tambahan.
2. Monitor pola nafas 2. Memantau pola
pernafasan harus
dilakukan terutama
pada klien dengan
gangguan pernafasan.
3. Pantau pernafasan 3. Untuk mengidentifikasi
yang berbunyi ada/tidaknya bunyi
mendengkur. wheezing
4. Perhatikan pergerakan 4. Untuk pemeriksaan
dada, amati fisik pada paru dapat

29

Universitas Sumatera Utara

 kesimetrisan, mengetahui kelainan
penggunaan otot-otot yang terjadi pada klien.
bantu.
5. Posisikan pasien untuk 5. Mengoptimalkan fungsi
memaksimalkan paru sesuai dengan
ventilasi. kemampuan aktivitas
individu.
6. Monitor TTV 6. Untuk mengidentifikasi
pernafasannya
7. Pantau peningkatan 7. Ansietas dapat memicu
kegelisahan, ansietas pola pernafasan
dan tersengal-sengal. seseorang.
8. Jelaskan kepada pasien 8. Teknik distraksi dapat
dan keluarga klien merileksasikan otot–
tentang tindakan dan otot pernapasan.
tujuan latihan teknik
relaksasi.
Kolaborasi
9. Kolaborasi dengan 9. Pemberian
dokter pemberian bronkodilator via
bronkodilator inhalasi akan langsung
menuju area bronkus
yang mengalami
spasme sehingga lebih
cepat berdilatasi.

30

Universitas Sumatera Utara

Hari/ No
Perencanaan Keperawatan
Tanggal Dx
Selasa/ 2. Tujuan :
3 Juni Mempertahankan pertukaran gas
2014 Pertukaran gas kembali efektif
Kriteria Hasil :
1) Klien dapat mendemonstrasikan teknik relaksasi dalam
pernapasan.
2) Frekuensi napas 30 x /menit dan tidak sesak napas.
3) Frekuensi nadi 150 x /menit.
4) Kulit tidak terjadi sianosis

Tindakan Keperawatan Rasional

menurut (NIC):

1) Auskultasi suara napas, 1) Untuk mengindenfikasi

catat adanya suara indikasi ke arah kemajuan
tambahan atau penyimpangan dari
hasil klien.
2) Monitor pola napas 2) Untuk mengidentifikasi
bradipnea.
3) Monitor TTV. 3) Untuk mengidentifikasi
pernafasannya.
4) Posisikan pasien untuk 4) Mengoptimalkan fungsi
memaksimalkan paru sesuai dengan
ventilasi. kemampuan aktivitas
individu.
5) Berikan bronkodilator 5) Pengobatan untuk
sesuai indikasi. mengembalikan kondisi
bronchus seperti kondisi
sebelumnya.
6) Jelaskan pada pasien 6) Untuk mengurangi
dan keluarga tentang kecemasan dan lebih

31

Universitas Sumatera Utara

 persiapan tindakan dan kooperatif.
tujuan penggunaan alat
tambahan (O2,
Suction).
Kolaborasi
7) Berikan intravem sesuai 7) Untuk memungkinkan
anjuran (kolaborasi dehidrasi yang cepat dan
dengan dokter). tepat mengikuti keadan
vaskuler untuk pemberian
obat-obat darurat.
8) Berikan oksigen melaui 8) Pemberian oksigen
kanula nasal sesuai mengurangi beban otot-otot
kebutuhan klien. pernafasan.

32

Universitas Sumatera Utara

Hari / No
Perencanaan Keperawatan
Tanggal Dx
Rabu/ 3 Tujuan :
4 Juni Klien dapat melakukan aktivitas sesuai kebutuhan.
2014 Kriteria Hasil :
1. Klien dapat beraktivitas sesuai kebutuhannya
2. Pernapasan klien normal (30 x/menit) dan tidak sesak napas
3. Frekuensi nadi 150 x /menit.
4. Klien dapat mendemonstrasikan teknik distraksi yang
diajarkan
Tindakan Keperawatan Rasional
menurut (NIC):

1. Jelaskan aktivitas dan 1. Stress menyebabkan

faktor yang dapat vasokonstriksi pembuluh
meningkatkan darah dan meningkatkan
kebutuhan oksigen. beban jantung .
2. Ajarkan progam 2. Mempertahankan,
relaksasi memperbaiki pola nafas
teratur.
3. Buat jadwal aktivitas 3. Mempertahankan pernapasan
harian ,tingkatkan secara lambat dengan tetap
bertahap. memperhatikan latihan fisik
memungkinkan peningkatan
kemampuan otot bantu
pernapasan
4. Ajarkan teknik napas 4. Meningkatkan oksigenasi
efektif. tanpa membutuhkan banyak
energy
5. Pertahan kan terapi 5. Mempertahankan,
oksigen tambahan memperbaiki dan
meningkatkan konsentrasi
oksigen darah.

33

Universitas Sumatera Utara

6. Beri waktu istirahat 6. Meningkatkan daya tahan
yang cukup klien, mencegah kelelahan
Kolaborasi :
7. Kolaborasikan dengan 7. Latihan /aktivitas harian
fisioterapi untuk memungkinkan kemampuan
melakukan latihan otot bantu nafas.
/aktivitas harian sesuai
jadwal.

34

Universitas Sumatera Utara

6. Implementasi dan Evaluasi
Hari/ Tanggal No. Implementasi Evaluasi
Dx Keperawatan (SOAP)
Senin 1. 1. Memposisikan klien S: Ibu klien mengatakan
2 Juni 2014 semi fowler An.A sesak napas,
2. Memantau kecepatan, nyeri di dada, tidak
irama, kedalaman mampu melakukan
pernapasan dan usaha aktivitas sehari-hari
respirasi O: Wajah klien tampak
3. Memperhatikan meringis
pergerakan dada HR: 160 x/menit
4. Mengamatikesimetrisa RR: 40 x/menit
n,penggunaan otot-otot T: 36,20C
bantu napas, serta A: Masalah belum
retraksi otot teratasi
supraklavikular dan P: Intervensi dilanjutkan
interkostal.
5. Memerhatikan area
penurunan / tidak
adanya ventilasi dan
adanya bunyi napas
tambahan.
6. Memantau peningkatan
kegelisahan, ansietas,
dan tersengal-sengal.

35

Universitas Sumatera Utara

Selasa 2. 1. Memantau pernapasan S: Ibu mengatakan bahwa
3 Juni 2014 klien memberikan An. A sesak
posisi semi fowler berkurang.
2. Memberikan O: Terpasang oksigen
pengobatan nebule 1/2liter
nacl 0,9%+1 cc + HR: 150 x/menit
ventolin 12/msp per 12 RR: 30 x/mrnit
jam T : 36,0 0C
Terapi O2 ½ - 1 ltr. A: Masalah teratasi
3. Mengamati tanda- sebagian
tanda toksisitas P: Intervensi dilanjutkan
4. Mengukur TTV
5. peningkatkan aktivitas
klien secara bertahap .
Rabu 3. 1. Menjelaskan aktivitas S: Ibu klien mengatakan
4 Juni 2014 dan faktor yang An.A dapat melakukan
meningkatkan aktivitas.
kebutuhan oksigen. O: Ibu klien mengatakan
2. Mengajarkan teknik An.A tampak
relaksasi. segar,cerah aktivitas
3. Membuat jadwal sehari-hari sudah
aktivitas harian dapat dilakukan
4. Mengajarkan teknik HR: 150 x/menit
nafas efektif. RR: 30x/menit
5. Mengkaji respon T: 36,00C
abnormal setelah A: Masalah teratasi
aktivitas. P: Intervensi dihentikan
6. Memberikan waktu
istirahat yang cukup

36

Universitas Sumatera Utara