fa; BPJSKesehatan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial g fer BBO Ysa ‘Tangerang, 27 Agustus 2020 Lampiran_ : 3 (tiga) berkas Hal : Pemberitahuan Jadwal Rekredensialing Yth. Direktur/Kepala/Pimpinan FKRTL Se-wilayah BPJS Kesehatan Cabang Tangerang di Tempat ‘Sehubungan dengan Perjanjian Kerja Sama tentang Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan, khususnya pada Pasal 9 ayat 2 yang menyebutkan “Selambat-ambatnya 6 (enam) bulan sebelum berakhimya Jangka Waktu Perjanjian, PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksucnya apabila hendak memperpanjang Perjanjian ini melalui surat tertulis’, berikut kami sampaikan beberapa hal 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 99 Tahun 2015 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional, dalam menetapkan pilihan Fasiltas Kesehatan, BPJS Kesehatan melakukan seleksi dan kredensialing menggunakan kriteria teknis dengan berpedoman pada Peraturan Menteri. Seleksi dan kredensialing tersebut melibatkan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan/atau Asosiasi Faskes. 2. Rekredensialing adalah proses penilaian ulang terhadap pemenuhan persyaratan kriteria wajib, kriteria teknis dan penilaian kinerja pelayanan terhadap Fasiltas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL), dalam rangke menilai kesesuaian kelas Rumah Sakit (RS) berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan dan dalam rangka akan melakukan perpanjangan kerja sama dengan BPJS Kesehatan. 3. Berkaitan dengan kebijakan jaminan pelayanan Kesehatan pada masa pandemik/New Normal, kegiatan rekredensialing dapat dilaksanakan dengan 3 (tiga) mekanisme yaitu : a. Kunjungan langsung dengan tetap memperhatikan protokol kesehatan. b. Melalui video conference. ¢. Melalui pengiriman fotovideo. 4, Tim Kredensialing BPJS Kesehatan akan melaksanakan rekredensialing bersama Tim Kredensialing Dinas Kesehatan Kota Tangerang, Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan serta Dinas Kesehatan Provinsi Banten. (tentatif jadwal, mekanisme rekredensialing dan daftar Nama FKRTL terlampir, lampiran-3) 5. Terkait kegiatan tersebut, FKRTL dapat mempersiapkan dokumen kelengkapan rekredensialing dalam bentuk soft copy yang diupload dalam link google form dengan alamat —https://forms.qle/acLwtsNW1Do3DqUs7 untuk = FKRTLIRS dan s://forms. glelwBvE67VoJ2uNv1N69 untuk Klinik Utama Hemodialisa dan RS yang menyelenggarakan pelayanan Unit Hemodialisa CABANG TANGERANG 4, Perintis Kemerdekaan i No.2 Cikokol it, Babaken Kee. Tangerang Kota Tangerang. Telp. 021-5527163 / 5532709 nttp:/fmwwbpjs-kesehatan.go.id keu-tangerangabpjs-kesehatan.go.id7. Kelengkapan rekredendialing tersebut diharapkan sudah selesai diinput pada link di atas selambatnya pada tanggal 11 September 2020. 8. Selelah dokumen persyaratan rekredensialing terpenuhi, FKRTL dapat mengisi formulir self asesmen dalam Aplikasi Health Facilities Information System (HFIS) BPJS Kesehatan. 9. Dalam hal kegiatan rekredensialing dilakukan melalui metode video conference/video call! foto, dengan melihat berkas dan tampilan secara visual, maka FKRTL dapat melengkapi dengan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dan Lembar Komitmen Pelayanan Faskes. 10. Kontak person rekredensialing BPJS Kesehatan dapat menghubungi Bidang Penjaminan Manfaat Rujukan (PMR) dengan saudari Santi Setia Asmara Nomor HP: 081386784546. Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik diucapkan terima kasih. WN kepalg, DMisaPK.O1Lampiran | : Dokumen Persyaratan Rekredensialing Rumah Sakit Persyaratan Administrasi Mutlak Surat / Aplikasi Permohonan Perpanjangan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS ‘Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit ‘Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit ‘Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes Salinan Kerjasama dengan jejaring (bagi faskes melakukan kerja sama dengan Jejaring) 7. Sertiikat Akreditasi 8. Surat Pemyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan yang Terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional 9. Surat Ijin Radiologi 10. Surat Ijin Bapeten untuk Radiologi (Cathlab /Radiologi nuklir) PURONS Persyaratan Teknis A. Profil Sarana dan Prasarana. Pelayanan Kesehatan 1. Rekapan Jumlah Tempat Tidur Perawatan dengan Keterangan Luas masing masing Kamar 2. Rekapan Kalibrasi Alat Kesehatan 3. Foto fingerprint untuk penerbitan SEP 4. Foto Rekapan Alat Penunjang Medis (Radiologi, Laboratorium dan Rehabilitasi Medik) 5. Foto dokumentasi Ruang tunggu, Ruang gawat darurat, Ruang radiologi, Ruang laboratorium, Ruang bank darah rumah sakit, Ruang gizi, Ruang rehabilitasi medik, Ruang rekam medis, Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis, Ruang pemelinaraan sarana prasarana, Ruang pengelolaan limbah, Ruang sterilisasi, Ruang laundry, Kamar jenazah, Ruang administrasi dan manajemen, Ruang parkir, Ambulans, Ruang pengelolaan air bersih, limbah dan sanitasi, Ruang penanggulangan kebakaran, Ruang pengelolaan gas medik. B. Pelayanan Kefarmasian Foto Ruang Kantor/ Administrasi, Ruang penerimaan resep yang memadai, Ruang penyerahan obat, Ruang konsultasi/ konseling obat, Ruang pelayanan Resep dan peracikan, Air Mineral yang digunakan sebagai pengencer, Lemari pendingin khusus ‘Obat dengan suhu tertentu, Termometer ruangan, Ruang Aseptic Dispensing, Tempat penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai, Lemari untuk penyimpanan obat biasa, Lemari untuk penyimpanan Narkotika dan Psikotropika, Lemari untuk penyimpanan untuk obat khusus, Tempat Penyimpanan Arsip C. Prosedur adminitrasi Memiliki peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws). Memilki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan Kiini. Memiliki incikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien. Memilki Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit Menyelenggarakan Survei Kepuasan Pasien. BkONe10. 1. 12. 13. 14. 15. 16. 47. 18. Memiliki standar pelayanan kefarmasian atau protokol pelayanan kefarmasian yang ditetapkan. Memiliki Account e-Purchasing SOP Pengadaan sediaan farmasi SOP Penyimpanan obat. ‘Surat Komitmen Bersedia menjalankan Program Rujuk Balik (PRB) ‘Surat Bersedia memberikan pelayanan obat kronis Memilki sertifikat kepesertaan JKN atas nama badan usaha ‘Struktur Organisasi Faskes ‘SK Direktur! Pimpinan mengenai Jumiah tempat tidur ‘SK Pembetukan Komite/ Tim Farmasi dan Terapi. SK Tim Anti Fraud, SK Tim Kendali Mutu dan Kendall Biaya (TKMKB), SK Tim Casemix, SK Tim penanganan keluhan , SK PIC RS dan SK PIC PRB) SK Tim unit intensif dan mempunyai sertifkasi ACLS. Rekapan Jumlah SDM ( Dokter, Perawat, Bidan , Apoteker dan tenaga kesehatan lainnya) dengan keterangan tenaga tetap dan tidak tetap yang mencantumkan Nomor SK untuk pegawai tetap dan Nomor PKS untuk pegawai tidak tetap.Lampiran okumen Persyaratan Rekredensialing Klinik Utama Hemodialisa dan RS yang menyelenggarakan pelayanan Unit Hemodialisa 1. Persyaratan Administrasi Mutlak 1. ‘Surat / Aplikasi Permohonan Perpanjangan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS 2. Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Hemodialisa 3. Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik (dokter, perawat dan tenaga elektromedik) Sertifikat Pelatihan HD untuk Dokter Spesialis Penyakit Dalam, Dokter Umum dan Perawat Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes Surat Pemyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan yang Terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional Il, Persyaratan Teknis A B. Profil Sarana dan Prasarana 1. Bangunan Kepemilikan (pdf kontrak untuk sewa dan pdf akta notaris untuk milik sendii), Foto Profil Unit HD metiputi Ruang Peralatan Mesin HD HD, Ruang Pemeriksaan Dokter/Konsultasi, Ruang Tindakan, Ruang Perawatan, Ruang Sterilisasi, Ruang Penyimpanan Obat, Ruang Penunjang Medik 2. Peralatan Foto Peralatan reuse dialiser, Peralatan steriiisasi alat medis, Peralatan pengolahan air untuk dialisis yang memenuhi standar, Ruang Pendaftaran, Komputer untuk penerbitan SEP, Komputer untuk penagihan klaim, Sistem Antrian Prosedur Administrasi 1. Surat Rekomendasi dari PERNEFRI Surat Penunjukan Kesediaan Konsulen/Supervisor dari Manajemen ‘Surat Pemnyataan Kesediaan Sebagai Konsulen dari DPJP Surat Penunjukan Penanggung Jawab HD dari Manajemen Surat Pemnyataan Kesediaan Sebagai Penanggung Jawab HD dari DPUP SK Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/ koder SK Petugas Personal In Charge (PIC) RS SK Petugas Pengentry dan Pencetak SEP SK petugas pemberian informasi dan penanganan pengaduan peserta Jaminan Kesehatan 10. SOP Pelayanan HD 44. Struktur Organisasi 42. Pencatatan dan pelaporan rutin kepada Dinas Kesehatan setempat meliputi: jumiah pasien, jenis penyakitjenis pelayanan dialisis yang diberikan, jumlah rujukan © ENMALONLampiran Ill : Jadwal Rekredensialing FKRTL dan Klinik Utama HD Kapikota | Tanggal Nama RS Motede Rewredensialing 46/09/2020 |_1_|RS Kesdem TK IV Daan Mogot Tatap Muka 2 [Klinik HD Penta Tatap Muka 3” [RSUP Dr Sitanaia Vidieo Conterense zojoerozo [74 [RS Karang Tengah Media Video Conference 5_|ras medikatestar Video Conference S_]RS Primaya Video Conference 2e/08r2020 [—7—]RS-Aminah Video Conference ‘5_[RS Mayapada Video Conference ‘3 [RS Melati Video Conference osrtorzoz0 [107 [RS-PKU Muhammadyah Video Conference Ti ]RS Sari Asin Karawact Vices Conference ¥2_[RS Dinda Vices Conference 13_[RS Pemata bu ‘Video Conference 13/10/2020 _ [14 |kiinik HO Raycare: Video Conference 75_[RSIA Bunda Sejat Video Conference Kote Tangerang | 20/10/2020 _|16 RSA Gebang Meaia Video Conference 77_]RS San Asih Giledug) ‘Video Conference is_]RS Mulya Video Conference 27/10/2020 _|“i9-]RS Bhakti Ash ‘Video Conference 20_[RS Aqdah ‘Video Conference 21_[RSI San Ash APRanmar Vicieo Conference 10/1/2020 [22 [RS An-Nisa Video Conference 23_[RSUD Kola Tangerang Video Conference 2a_|RS Hermina Tangerang ‘Video Conference sawv2020_|25-[RS_Sori Asih_Sangiang, ‘Vicieo Conference 26” |RSIA Karunia Bunca Vieieo Gonterence 27[Riinik HD Sejahtere ‘Video Conference 47/11/2020 _ [28 [Kine HD Awe ‘Video Conference 29" [RS EWC Tangerang ‘Video Conference 19/11/2020 _["30-[RSIA Wakiyah Video Conference 3i_]RSIA Pratw ‘Visieo Conference 32 [RSA Assyta ‘Video Conference zarvve020_|-33_|RS Tiara Video Conference +_|RSWA vitalaya Video Conference 7109/2020 2 |rIs Hospital Video Conference 3 ]RS Hermina Sepong Video Ganforence 4_]RS Hemina Giputat Video Conference 2a1ogr2020 [SRS Sari Asin Ciputat Video Conference [Klinik HD Cyceres Video Conference 7_[RS Premier Bintaro Video Conference ow1o2020 [8 |RS Medika BSD Video Conference Kota Tangerang ‘3 [RSIA Buah Hati PAMUIARE Video Conference Selatan 70-[RS MIC Bintaro ‘Video Conference os/1o/2020 [17_[RS-Permata Pamulang Video Conference 72 [Riinik HD image Video Conference 73_[RS insan Permata Video Conference 34] RSU Tangerang Selatan Video Conforence 1si102020_ [15] RSIA Cinta Kasih Video Conference 6 [RS Bhinoka Sakti Husada cleo Conference 0311/2020 _[17[RS-‘Omni Alam Sutera ‘Vidieo Conference 78 ]RS Islam Asshobinn "Tatap Muka osi112020 _| 19 [RSIA Bush Hati Ciputat “Taiap Muka