ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

F MYASTHENIA GRAVIS
RUANG ICU, DI RSUD MANGUSADA BADUNG
TANGGAL 2-5 OKTOBER 2020

OLEH:
NI KADEK DEWI PERMANA SARI
17.321.2727

A11-B

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

STIKES WIRA MEDIKA BALI
2020
 Kasus:
Seorang perempuan berusia 26 tahun saat ini dirawat di ruang intensif karena kelemahan
anggota gerak. Hasil pengkajian didapatkan, pasien merupakan seorang buruh pabrik yang
sehari-hari bekerja dari pukul 07.30 sampai dengan pukul 17.00. Pada awalnya, pasien
mengeluh demam selama kurang lebih tiga hari, merasakan nafsu makan menurun, lidah
terasa pahit saat menelan. Hari berikutnya pasien merasakan kedua kakinya terasa lemah dan
keluarga hanya melakukan terapi pijat seadanya. Pasien memiliki keyakinan yang kuat
terhadap tuhan yang maha esa dan merasa penyakitnya bukanlah karena hal gaib ataupun
sejenisnya. Tak kunjung merasa baikan, akhirnya demam berangsur turun namun lama-
kelamaan kedua kaki pasien tidak mampu digerakkan dan pasien sudah tidak mampu lagi
melakukan aktivitas apapun. Keluarga beranggapan kemungkinan pasien diguna-guna.
Kondisi pasien semakin memburuk sehingga pasien merasakan lidahnya kelu dan kesulitan
dalam berkomunikasi. Pada akhirnya keluarga pasien mengajak pasien ke rumah sakit untuk
diberikan penanganan lebih lanjut. Setelah dilakukan pemeriksaan penunjang dan
menganalisa seluruh keluhan yang dialami pasien, maka tim kesehatan memberikan diagnosa
Myasthenia Gravis pada pasien tersebut. Saat hari pertama pasien dirawat, pasien sudah tidak
mampu bernapas karena terjadi kelemahan pada otot-otot pernapasannya, sehingga pasien
diharuskan menggunakan alat bantu pernapasan. Selain itu, pasien juga diharuskan
melakukan terapi plasmapharesis untuk penyakitnya. Saat ini pasien kondisinya sangat
lemah, namun masih memiliki kesadaran penuh, dan berkomunikasi hanya menggunakan
pulpen dan kertas saja. Hasil pemeriksaan saat ini didapatkan : terdapat sekret pada jalan
napas, suara napas wheezing pada kedua lapang paru. Kelemahan pada kedua ekstremitas,
dan saat ini menggunakan kateter dengan urin output 300ml. Tekanan darah 100/60 mmHg,
frekuensi nadi 68x/menit, frekuensi napas -, suhu 38,3 ℃

Data tambahan:
 Analisa Gas Darah:
pH: 7,20, PaCO2: 53, PaO2: 105, HCO3: 26, Saturasi: 94%

Berdasarkan kasus tersebut jawablah

Buatlah asuhan keperawatan berdasarkan kasus tersebut. Sesuaikan dengan patofisiologi
penyakitnya.
 Jika pasien menggunakan alat bantu napas atau ventilator, maka mode apa yang paling tepat
diterapkan pada pasien tersebut.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. F
DENGAN DIAGNOSA MEDIS MYASTHENIA GRAVIS
RUANG ICU, DI RSUD MANGUSADA BADUNG
TANGGAL 2-5 OKTOBER 2020

I.       PENGKAJIAN
1.       Identitas
a.      Identitas Pasien
Nama                        : Ny. F
Umur                        : 26 tahun
Agama                      : Hindu
Jenis Kelamin           : Perempuan.
Status                        : Menikah
Pendidikan                : SMA
Pekerjaan                  : Buruh Pabrik
Suku Bangsa             : Indonesia
Alamat                      : Br. Trengguli, Cokroaminoto
Tanggal Masuk         : 1 Oktober 2020
Tanggal Pengkajian   : 2 Oktober 2020
No. Register              : 3458
Diagnosa Medis        : Myasthenia Gravis

b.      Identitas Penanggung Jawab

Nama                        : Tn. H
Umur                        : 28 tahun
Hub. Dengan Pasien : Suami
Pekerjaan                  : Pegawai Swasta
Alamat                      : Br. Trengguli, Cokroaminoto

2.      Status Kesehatan
a.      Status Kesehatan Saat Ini
1)      Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
 Saat MRS: keluarga pasien mengatakan kelemahan pada anggota gerak pasien
Saat ini: keluarga pasien mengatakan pasien lemas

2)      Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini

Keluarga pasien mengatakan pada awalnya, pasien mengeluh demam selama kurang lebih
tiga hari, merasakan nafsu makan menurun, lidah terasa pahit saat menelan. Hari berikutnya
pasien merasakan kedua kakinya terasa lemah dan keluarga hanya melakukan terapi pijat
seadanya. Tak kunjung merasa baikan, akhirnya demam berangsur turun namun lama-
kelamaan kedua kaki pasien tidak mampu digerakkan dan pasien sudah tidak mampu lagi
melakukan aktivitas apapun. Kondisi pasien semakin memburuk sehingga pasien merasakan
lidahnya kelu dan kesulitan dalam berkomunikasi. Pada akhirnya keluarga pasien mengajak
pasien ke Rumah Sakit Mangusada Badung pada pukul 15.00 wita untuk diberikan
penanganan lebih lanjut. Setelah dilakukan pemeriksaan penunjang dan menganalisa seluruh
keluhan yang dialami pasien, maka tim kesehatan memberikan diagnosa Myasthenia Gravis
pada pasien tersebut. Kemudian pasien dirawat di ruang intensif untuk mendapatkan
perawatan yang lebih lanjut. Pada saat hari pertama pasien dirawat, pasien sudah tidak
mampu bernapas karena terjadi kelemahan pada otot-otot pernapasannya, sehingga pasien
diharuskan menggunakan alat bantu pernapasan ventilator. Selain itu, pasien juga diharuskan
melakukan terapi plasmapharesis untuk penyakitnya.

3)      Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Keluarga pasien mengatakan hanya melakukan terapi pijat seadanya dirumah.

b.      Satus Kesehatan Masa Lalu

1)      Penyakit yang pernah dialami
Keluarga pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit DM, hipertensi atau penyakit
terkait genetik lainnya
2)      Pernah dirawat
Keluarga pasien mengatakan sebelumnya hanya pernah dirawat sekali, 2 tahun lalu pada saat
pasien melahirkan anak pertamanya
3)      Alergi
Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki alergi makanan, minuman, cuaca, debu, obat-
obatan, logam atau lain-lain
4)      Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
 Keluarga pasien mengatakan pasien mencuci tangan sebelum makan, mencuci sayur dan buah
sebelum dimasak dan dimakan , tidak membiarkan makanan terbuka, keluarga pasien
mengatakan jika pasien biasanya memasak sendiri makanannya dirumah, keluarga pasien
mengatakan pasien tidak memikili kebiasan merokok, minum kopi ataupun alkohol.

c.       Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit DM, hipertensi ataupun
penyakit terkait genetik lainnya.

d.      Diagnosa Medis dan therapy

Myasthenia Gravis
No Nama Obat Dosis Rute Indikasi Efek Samping

1 Immunoglobin 1x400 mg IVIG Immunoglobin yang sudah Tidak menimbulkan

Intravena disterilkan dan diperoleh
dari kumpulan plasma
beberapa ribu pendonor
sehat
efek samping yang
signifikan, kalaupun
ada biasanya hanya
sebatas nyeri sendi
ringan, demam, sakit
kepala ringan

2 Mentinon 3x60 mg IV Mengatasi kelemahan otot Mual, muntah, diare,

pada saraf dan otot produksi air liur
berlebih dank ram
perut

3 Ceftriaxone 2x1 gr IV Mengobati berbagai macam Sakit kepala, diare,

infeksi bakteri mengantuk, mual,
muntah, nyeri perut

4 Imipenem 4x500 gr IV Mengobati infeksi yang Ruam kulit, demam,

rentan, profilaksis infeksi mual, muntah, diare,
bedah dan infeksi rentang perubahan warna gigi
ringan-sedang atau lidah

5 Paracetamol 3x1 flash IV Nyeri, sakit kepala, demam Nyeri punggung dan
tubuh terasa lemah
6 Plasmafaresis 5x55 ml IV Pre-timektomi, krisis Hipotensi dam sepsis
miastenik, kelemahan yang yang ditangani dengan
cepat dan progresif pemberian cairan dan
antibiotik

3.      Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a.       Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan sehat itu penting dengan cara menjaga kondisi tubuhnys, menjaga
kebersihan diri, mengkonsumsi makanan bergizi, karena kalau sakit tidak bisa melakukan
apa-apa hanya bisa berbaring, pasien mengatakan dirinya sakit jika sampai tidak bisa bangun
dan sakitnya berhari-hari, pasien mengatakan dirinya jika sakit seperti pusing, panas, sakit
kepala dan tengkuk pasien hanya istirahat saja dan di kompres, jika pasien merasa tidak
kunjung sembuh dan merasa semakin parah pasien pergi ke bidan atau dokter
b.      Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelum sakit          :
Keluarga pasien mengatakan saat sakit pasien makan 3 kali sehari dengan porsi sedang
dengan menu nasi, sayur dan lauk, minum 7-8 gelas sehari (±2000 cc)
 Saat sakit                 :
Keluarga pasien mengatakan pasien saat ini tidak nafsu makan, lidah terasa pahit. Paisen
mendapatkan nutrisi enteral cair tiap 3 jam sekali melalui NGT, berupa diet cair (susu) 3x200
ml, diet BSB 3x300 kkal. Diet cair 200 kkal diberikan pada pukul 07.00, 13.00 dan 19.00
wita. Total pemberian diet cait sebanyak 1500 kkal.
c.       Pola Eliminasi
1)   BAB
 Sebelum sakit          :
Keluarga pasien mengatakan pasien saat sakit pasien BAB 1 kali sehari dengan konsistensi
lembek warna coklat kekuningan, bau khas feses, tidak terdapat lendir atau darah.
 Saat sakit                 :
Keluarga pasien mengatakan jika pasien belum ada BAB pada hari ini.
2)   BAK
 Sebelum sakit       :
Keluarga pasien mengatakan saat sakit pasien BAK 4-5 kali sehari dengan bau khas urine,
warna jernih, tidak terdapat darah atau lendir.
 Saat sakit              :
Pasien terpasang kateter dengan urine output 300 ml.
d.      Pola aktivitas dan latihan
1)   Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung
total

2)  Latihan
 Sebelum sakit
Keluargaasien mengatakan pasien tidak memiliki gangguan pada pergerakannya, pasien dapat
bergerak secara mandiri dan beraktifitas seperti biasanya.
 Saat sakit          
Keluarga pasien mengatakan saat sakit pasien diam di kamar saja, hanya berbaring, keluarga
pasien mengatakan jika pasien ingin bergerak harus di bantu.
e.       Pola kognitif dan Persepsi
Pasien mengatakan mengetahui bahwa pasein mengalami kelemahan pada otot-ototnya dan
harus dirawat untuk pemantauan kesehatannya. Pasien telah diberikan informasi menganai
penyakit yang dideritanya. Pasien mengatakan saat sakit lidahnya terasa pahit saat menelan.
f.       Pola Persepsi-Konsep diri
Pasien menjawab pertanyaan dengan sesuai, mengenal orientasi waktu dan tempat, pasien
berkomunikasi menggunakan kertas dan pulpen..

g.       Pola Tidur dan Istirahat

 Sebelum sakit          :
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit tidak memiliki masalah pada tidurnya, tidur
malam 6-7 jam sehari.
 Saat sakit                 :
 Keluarga pasien mengatakan saat sakit pasien sering melasa lelah sehingga pasien lebih
banyak beristirahat, keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki masalah pada tidurny,
tetapi terkadang terbangun pada malam hari.
h.      Pola Peran-Hubungan
Keluarga pasien mengatakan pasien sebagai ibu rumah tangga dan memiliki tanggung jawab
pada anak dan suaminya. Keluarga pasien mengatakan jika pasien dekat dengan keluarga dan
berhubungan baik dengan tetangga.
i.        Pola Seksual-Reproduksi
 Sebelum sakit     :
Pasien mengatakan jika pasien tidak memiliki masalah pada organ seksual-reproduksi, pasien
mengatakan telah memiliki 1 orang anak.
 Saat sakit                        :
Pasien mengatakan jika pasien tidak memiliki masalah pada organ seksual-reproduksi, pasien
mengatakan telah memiliki 1 orang ana.
j.        Pola Toleransi Stress-Koping
Keluarga pasien mengatakan jika ada masalah tidak terlalu dibawa pikiran dan pasien
mengatakan sering bercerita pada suami dan mertuanya. .
k.      Pola Nilai-Kepercayaan
Pasien memiliki keyakinan yang kuat terhadap tuhan yang maha esa dan merasa penyakitnya
bukanlah karena hal gaib ataupun sejenisnya.

4.       Pengkajian Fisik
a.       Keadaan umum : Lemas
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS           : Verbal= 5, Motorik= 6, Eye= 4
b.      Tanda-tanda Vital : Nadi =  68x/ menit , Suhu = 38,3o , TD = 100/60 mmHg, RR=
terpasang ventilator
c.       Keadaan fisik
a.       Kepala  dan leher       :
 Kepala :
Inspeksi : Rambut bersih, warna hitam, tidak terdapat pembengkakan, pertumbuhan
rambut merata, tidak terdapat lesi
Palpasi : tidak ada cekungan di ubun-ubun, terdapat nyeri tekan pada bagian pelipis
  Mata :
Inspeksi : bentuk mata simetris kanan kiri, sklera anikterik, konjuntiva ananemis, tidak
ada nistagmus/strabismus
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
 Telinga
Inspeksi : bentuk simetris kanan kiri, tidak terdapat lesi, tidak memakai alat bantu dengar
Palpasi : tidak terdapat benjolan dan tidak terdapat nyeri tekan
 Hidung :
Inspeksi : bentuk simetris, tidak terdapat lesi, terdapat secret, tidak terdapat pernafasan
cuping hidung, terpasang ventilator mekanik
Palpasi : tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan
 Mulut :
Inspeksi : bentuk simetris, mukosa bibir lembab, tidak terdapat sianosis sentral, tidak
terdapat caries, lidah kelu, tidak terdapat sariawan
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
 Leher :
Inspeksi : tidak terdapat lesi, tidak terdapat distensi vena jugularis, tidak terdapat
pembesaran kelenjar tiroid, terpasang neck colar
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, nadi karotis teraba
b.      Dada  :
 Paru
I= terdapat sekret pada jalan nafas, terpasang alat bantu ventilator, SPO2 94-95%
P= tidak terdapat nyeri tekan, vibrasi dada normal, tidak terdapat vocal fremitus
Per= suara paru sonor
A= suara wheezing pada kedua lapang paru
 Jantung
I= iktus cordis tidak tampak
P= tidak terdapat nyeri tekan , tidak terdapat cardiomegali, iktus cirdis teraba
Per= suara jantung pekak
A= suara S1 S2 tunggal reguler
c.       Payudara dan ketiak   :
Tidak terkaji
d.      Abdomen        :
 I= bentuk simetris, tidak terdapat lesi, tidak terdapat distensi abdomen, tidak terdapat
hiperpigmentasi
A= bising usus terdengar normal, bising usus 20x/menit
Per= suara timpani
P= tidak teraba massa, nyeri tekan pada bagian perut kiri atas
e.       Genetalia        :
Tidak dilakukan pengkajian
f.       Integumen :
I= warna kulit kuning langsat, persebaran rambut merata, tidak terdapat sianosis
P= akral teraba dingin, kulit teraba hangat, turgor kulit elastis, CRT <3 detik
g.       Ekstremitas     :
 Atas
I= bentuk simetris, tidak terdapat lesi, tidak terdapat edema, tidak terdapat atrofi, mampu
menggerakkan ekstremitas atas
P= tidak terdapat nyeri tekan, turgor kulit elastis, CRT < 3 detik
 Bawah
I= bentuk simetris, tidak terdapat edema, tidak terdapat lesi, tidak mampu menggerakkan
ekstremitas bawah
P= tidak terdapat nyeri tekan, turgor kulit elastis, CRT < 3 detik
 .Nilai Kekuatan Otot:
4444 4444
1111 1111

h.      Neurologis      :
 Pengkajian saraf kranial :
1. Nervus Olfaktori (N.I) : tidak ditemukan kelainan
2. Nervus Optikus (N.II) : tidak ditemukan kelainan
3. Nervus Okulomotoris (N.III) : tidak ditemukan kelainan
4. Nervus Trochlearis (N.IV) : tidak ditemukan kelainan
5. Nervus Trigeminus (N.V) : tidak mampu mengunyah
6. Nervus Abdusen (N.VI) : tidak ditemukan kelainan
7. Nervus Fasialis (N.VII) : tidak ditemukan kelainan
8. Nervus Vestibulocochlearis (N.VIII) : tidak ditemukan kelainan
9. Nervus Glosofarineus (N.IX) : tidak ditemukan kelainan
 10. Nervus Vagus (N.X) : tidak mampu menelan
11. Nervus Asesoris (N.XI) : tidak ditemukan kelainan
12. Nervus Hipoglosus (N.XII) : lidah pasien kelu, sulit
menggerakkan lidah

b.      Pemeriksaan Penunjang
1.      Data laboratorium yang berhubungan
Analisa Gas Darah:
pH: 7,20
PaCO2: 53 mmHg
PaO2: 105 mmHg
HCO3: 26 mEg/L
SPO2: 94-95%

2.      Pemeriksaan radiologi
-
3.      Hasil konsultasi
-
4.      Pemeriksaan penunjang diagnostic lain
-
5.         ANALISA DATA
A.     Tabel Analisa Data
DATA
DS: -
DO:
 Pasien terpasang
ventilator mekanik
 Nadi: 68x/menit
 Hasil AGD:
Interpretasi MASALAH
(Sesuai dengan patofisiologi)
Myasthenia Gravis Gangguan Ventilasi
↓ Spontan
Kelemahan otot-otot pernapasan
↓
Gangguan pernapasan
↓

pH: 7,20, PaCO2: 53 Pernapasan tidak spontan

mmHg, PaO2: 105 ↓

mmHg, HCO3: 26 Saturasi O2 menurun

mEg/L, SPO2: 94-95% ↓

Sesak nafas, PCO2 meningkat, PO2
menurun, SaO2 menurun
↓
Gangguan Ventilasi Spontan
(kode D.0004)

DS: - Myasthenua Gravis Bersihan Jalan Nafas

DO: ↓ Tidak Efektif
 Terdapat sekret pada Kelemahan otot-otot pernapasan
jalan napas ↓
 Reflek batuk Batuk tidak efektif
minimal ↓
 Terdapat suara Peningkatan sekret
tambahan wheezing ↓
pada kedua lapang Menghambat jalan napas
paru ↓
Batuk tidak efektif, sputumberlebih,
Mengi, Wheezing, Ronkhi
↓
Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
 ↓
(Kode D.0001)

DS: Myasthenia Gravis Hipertermia

 Keluarga pasien ↓
mengatakan sebelum Kelainan autoimun
masuk rumah sakit ↓
mengalami demam Peningkatan leukosit
selama 3 hari ↓
DO: Kompensasi termoregulasi tubuh
 Suhu 38,3oC ↓
 Nadi: 68x/ menit Peningkatan suhu tubuh

 Akral teraba dingin ↓

 Kulit teraba hangat Demam

↓
 Pasien tampak pucat
Hipertermia
(Kode D. 0130)
DS: Myastenia Gravis Gangguan Mobilitas Fisik
 Pasien mengeluh ↓
lemas Kelemahan otot pada otot rangka
↓
DO: Kelemahan pada ekstremitas bagian
 Kekuatan otot bawah
menurun pada ↓
ekstremitas bawah Sulit menggerakkan ekstremitas,
dengan nilai 1111 kekuatan otot menurun, ROM menurun,
 Pasien tidak mampu fisik lemah
menggerakkan ↓
kakinya Gangguan Mobilitas Fisik

 Pasien tampak lemah (Kode D.0054)

DS: Myasthenia Gravis Gangguan Komunikasi

 Pasien mengatakan ↓ Verbal
lidahnya kelu Kelemahan otot orofaringeal
 DO: ↓
 Pasien tampak sulit Kelemahan otot langit-langit mulut dan
berbicara lidah
 Pasien ↓
berkomunikasi Kesulitan berbicara
menggunakan kertas ↓
dan pulpen Gangguan Komunikasi Verbal
(Kode D.0119)

B.     Tabel Daftar  Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

NO TANGGAL / DIAGNOSA KEPERAWATAN Ttd
JAM
DITEMUKAN
1 Jumat, 2 Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan
Oktober 2020 kelemahan otot pernapasan ditandai dengan
09.00 pasien terpasang ventilator mekanik, nadi: 68x/
menit, hasil AGD: pH: 7,20, PaCO2: 53 mmHg,
PaO2: 105 mmHg, HCO3: 26 mEg/L, SPO2: 94-
95%
2 Jumat, 2 Bersihan jalan nafas berhubungan dengan
Oktober 2020 hiperseskresi jalan nafas ditandai dengan terdapat
09.00 sekret pada jalan nafas, reflek batuk minimal,
terdapat suara tambahan wheezing pada kedua
lapang paru
3 Jumat, 2 Hipertermia berhubungan dengan kelainan
Oktober 2020 autoimun ditandai dengan keluarga pasien
09.00 mengatakan sebelum masuk rumah sakit
mengalami demam selama 3 hari, suhu 38,3oC,
nadi: 68x/ menit, akral teraba dingin, kulit teraba
hangat, pasien tampak pucat
4 Jumat, 2 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan
Oktober 2020 kelemahan otot rangka ditandai dengan pasien
09.00 mengeluh lemas, kekuatan otot menurun pada
ekstremitas bawah dengan nilai 1111, pasien
tidak mampu menggerakkan kakinya, pasien
tampak lemah
5 Jumat, 2 Gangguan komunikasi verbal berhubungan
Oktober 2020 dengan kelemahan otot orofaringeal ditandai
09.00 dengan pasien mengatakan lidahnya kelu, pasien
tampak sulit berbicara, pasien berkomunikasi
menggunakan kertas dan pulpen
C.     Rencana Tindakan  Keperawatan
Rencana Perawatan Ttd
No
Tujuan dan Kriteria
Dx Intervensi Rasional
Hasil
1 Setelah dilakukan SIKI: Manajemen Ventilasi 1. Dilakukan monitor
tindakan keperawatan Mekanik status efek ventilator
3x24 jam diharapkan 1. Monitor efek ventilator terhadap status
meningkatkan ventilasi terhadap status oksigenasi oksigenasi dapat
spontan pasien dengan (mis. Bunyi paru, X-ray, mengetahui bagaimana
kriteria hasil : AGD, SaO2, SvO2, perkembangan status
SLKI : Respons ETCO2, respon subyektif oksigenasi saat
Ventilasi Mekanik pasien) terpasang ventilator
1. Saturasi oksigen 2. Monitor kondisi yang 2. Mengetahui bagaimana
meningkat (>95%) meningkatkan konsumsi perkembangan status
2. Suara napas oksigen (mis. Demam, oksigenasi
tambahan menurun menggigil, kejang dan 3. Mencegah terjadinya
3. FiO2 memenuhi nyeri) aspirasi pada pasien
kebutuhan oksigen 3. Atur posisi 45-60o untuk 4. Melakukan reposisi
(21-100%) mencegah aspirasi pasien untuk mencegah
4. Reposisi pasien setiap 2 adanya dekobitus karena
jam, jika perlu tirah baring yang lama
5. Lakukan perawatan mulut 5. Melakukan perawatan
secara rutin, termasuk sikat mulut secara rutin dapat
gigi setiap 12 jam mencegah terjadinya
6. Lakukan penghisapan peradangan pada gusi
lender sesuai kebutuhan ataupun mulut
7. Dokumentasi respon 6. Penghisapan dilakukan
terhadap ventilator untuk mengeluarkan
8. Kolaborasi pemilihan mode secret dan mengurangi
ventilator (mis. Control risiko infeksi
volume, control tekanan, pernapasan
atau gabungan) 7. Mengetahui respon
pasien setelah dipasang
ventilator
 8. Pemilihan mode
ventilator sesuai
keadaan pasien akan
memberikan efek
terapeutik dan
menghindari terjadinya
komplikasi
2 Setelah dilakukan SIKI: Penghisapan Jalan 1. Mengamati kebutuhan
tindakan keperawatan Napas dilakukan penghisapan
3x24 jam diharapkan 1. Identifikasi kebutuhan untuk memaksimalkan
bersihan jalan nafas dilakukan penghisapan ekspansi paru dan
pasien efektif dengan 2. Monitor status oksigenasi, mengeluarkan sekret
kriteria hasil : status neurologis dan status 2. Mengamati status
SLKI : Bersihan Jalan hemodinamik sebelum, oksigenasi, neurologis
Nafas selama dan setelah tindakan dan status dinamik
1. Produksi sputum 3. Auskultasi suara napas sebagai tindakan yang
menurun (4-5) sebelum melakukan dan dapat mengetahui
2. Suara wheezing setelah dilakukan adanya perubahan nilai
menurun penghisapan SaO2 dan status
3. Frekuensi nafas 4. Gunakan procedural steril hemodinamik, jika
membaik (4-5) dan disposibel terjadi perburukan bisa
4. Sekresi jalan nafas 5. Berikan oksigenasi dengan menghentikan suction
membaik (4-5) konsentrasi tinggi (100%) 3. Mengetahui adanya
paling sedikit 30 detik suara napas tambahan
sebelum dan setelah dan keefektifan jalan
tindakan nafas untuk memenuhi
6. Lakukan penghisapan O2 pasien
hanya disepanjang ETT 4. Menggunakan
untuk meminimalkan procedural steril dan
invasif disposable untuk
mencegah terjadinya
infeksi silang antara
perawat dengan pasien
5. Meringankan kerja
 paru untuk memenuhi
kebutuhan oksigen
dalam tubuh
6. Melakukan
penghisapan hanya
disepenajang ETT
untuk membuat pasien
merasa rileks
3 Setelah dilakukan SIKI: Manajemen 1. Peningkatan suhu
tindakan asuhan Hipertermia tubuh dapat
keperawatan 3x24 jam 1. Identifikasi penyebab mengindikasikan
diharapkan hipertermia hipertermi proses penyakit/ infeksi
teratasi dengan kriteria 2. Monitor suhu tubuh 2. Mengetahui perubahan
hasil: 3. Berikan cairan oral suhu pada tubuh dan
SLKI: Termoregulasi 4. Lakukan pendinginan sebagai parameter
1. Suhu tubuh menurun eskternal (mis. Selimut keefektifan dalam
(36,5-37,4oC) hipotermia atau kompres proses keperawatan
2. Suhu kulit pasien dingin pada dahi, leher, 3. Peningkatan
menurun dada, abdomen, aksila) metabolism
3. Suhu akral pasien 5. Anjurkan tirah baring mengakibatkan
normal 6. Kolaborasi pemberian kehilangan banyak
4. Pasien tidak mengigil cairan dan elektrolit cairan dan mencegah
intravena, jika perlu dehidrasi
4. Dapat merangsang
hipotalamus untuk
menurunkan panas dan
melancarkan aliran
darah dalam pembuluh
darah
5. Peningkatan aktivitas
dapat meningkatkan
laju metabolism
6. Peningkatan asupan
cairan dapat
 meminimalkan
terjadinya dehidrasi
karena penguapan
panas
4 Setelah dilakukan SIKI: Perawatan Tirah 1. Tirah baring terlalu
tindakan asuhan Baring lama dapat
keperawatan 3x 24 jam 1. Monitor kondisi kulit menyebabkan tekanan
diharapkan kemampuan 2. Posisikan senyaman pada kulit sehingga
mobilitas pasien mungkin berisiko dapat
meningkat dengan 3. Pasang sideriles, jika menyebabkan decubitus
kriteria hasil: perlu 2. Meningkatkan
SLKI: Mobilitas Fisik 4. Berikan latihan gerak kenyamanan pasien
1. Pasien mampu aktif atau pasif 3. Tirah baring terlalu
menggerakkan 5. Jelaskan tujuan tirah lama dapat
ekstremitas baring menyebabkan kekakuan
2. Kekuatan otot pasien otot dan sendi karena
meningkat tidak adanya mobilitas
3. Pasien tidak tampak 4. Melatih gerak aktif atau
lemah pasif pasien sehingga
otot tidak menjadi kaku
5. Memberikan edukasi
kepada pasien tentang
proses penyembuhan
pasien
5 Setelah dilakukan asuhan SIKI: Promosi Komunikasi: 1. Mengamati perilaku
keperawatan selama 3x Defisit Berbicara pasien sebagai bahasa
24 jam diharapkan 1. Identifikasi perilaku isyarat untuk
kemampuan berbicara emosional dan fisik sebagai memahami pesan yang
pasien meningkat dengan bentuk komunikasi disampaikan pasien
kriteria hasil: 2. Gunakan metode 2. Pasien tetap dapat
SLKI: Komunikasi komunikasi alternative mengungkapkan
Verbal (menulis, mata berkedip) perasaannya dan apa
1. Pasien mampu 3. Ulangi apa yang yang ingin disampaikan
berbicara disampaikan pasien 3. Adanya komunikasi 2
 2. Lidah pasien tidak 4. Anjurkan berbicara perlahan arah sehingga dapat
kelu meningkatkan
hubungan saling
percaya antar pasien
dan perawat
4. Dapat mengevaluasi
kemampuan berbicara
pasien dalam setiap
proses komunikasi

D.           Implementasi Keperawatan
Hari/ Tgl/ No Tindakan Keperawatan Evaluasi Proses Ttd
Jam dx
Jumat, 2 1 Memonitor kondisi yang DS: pasien mengatakan dingin
Oktober meningkatkan konsumsi oksigen DO: suhu pasien 38,3oC, suhu
2020 (mis. Demam, menggigil, kejang kulit pasien hangat, akral teraba
/ 10.00 dan nyeri) dingin, pasien tampak mengigil
wita

10.03 wita
3 Mengkolaborasi pemberian cairan DS: pasien mengatakan
dan elektrolit intravena mengigil
DO: pasien tampak tenang, suhu
pasien 38,3oC

10.05 wita 3 Melakukan pendinginan eksternal DS: pasien mengatakan nyaman

(mis. Selimut hipotermia atau DO: Suhu pasien 38oC, suhu
kompres dinginpada dahi, leher, kulit teraba panas
abdomen, aksila)

10.10 wita
1 Mengkolaborasi pemilihan mode DS: pasien mengatakan sedikit
ventilator tidak nyaman karena terpasang
ventilator tetapi sudah merasa
lebih baik
 DO: pasien menggunakan mode
SIMV

DS: pasien mengatakan sudah

10.13 wita 4,1 Memposisikan senyaman mungkin
lebih nyaman dengan posisinya
saat ini
DO: pasien tampak tenang dan
lebih relaks

Memasang sideriles DS: pasien mengatakan merasa

10.13 wita 4
lebih aman
DO: Pasien tampak nyaman,
dan rileks

DS: pasien mengatakan hanya

13.00 wita bisa berkomunikasi
5 Mengguanakan metode
komunikasi altervatif (menulis, menggunakan tulisan dan

berkedip) berkedip
DO: pasien mampu merespon
komunikasi dengan
menggunakan tulisan dan kedip
mata,

DS: pasien tampak lemas

Memonitor efek ventilator DO: SPO2 95%, pH: 7,20,

1
13.10 wita terhadap status oksigenasi PaCO2: 53 mmHg, PaO2: 105
mmHg, HCO3: 26 mEg/L

1
Mereposisi pasien setiap 2 jam DS: pasien mengatakan sudah
13.15 wita nyaman dengan posisinya
sekarang

DO: pasien tampak lemas, susah

menggerakan ekstremistas

4 Memberikan latihan gerak aktif
atau pasif
13.30 wita
Sabtu, 3 1 Memonitor efek ventilator
Oktober terhadap status oksigenasi
2020
/ 08.00
wita
08.20 wita
2 Mengidentifikasi kebutuhan
dilakukan penghisapan
08.21 wita
2 Memberikan oksigenasi dengan
konsentrasi tinggi (100%) paling
sedikit 20 detik sebelum
08.22 wita
2 Mengauskultasi suara napas
sebelum mekalukan dan setelah
melakukan penghisapan
bawah
DS: pasien mengatakan masih
lemas
DO: pasien belum mampu
menggerakkan ekstremitas
bawah pasien, pasien tampak
lemah
DS: pasien tampak lemas
DO: SPO2 95%, pH: 7,25,
PaCO2: 50 mmHg, PaO2: 103
mmHg, HCO3: 25 mEg/L
DS: pasien mengatakan tidak
nyaman pada ventilator seperti
ada yang menganjal
DO: terdapat sekret di ETT,
SPO2 95%, pH: 7,25, PaCO2:
50 mmHg, PaO2: 103 mmHg,
HCO3: 25 mEg/L, nadi 75x/
menit
DS: pasien mengatakan sedikit
tegang
DO: pasien tampak sedikit
gelisah
DS: pasien mengatakan tidak
nyaman dengan ventilatornya
DO: sebelum dilakukan
tindakan terdengar suara
tambahan wheezing, telah
 dilakukan tindakan penghisapan
masih terdapat suara tambahan
wheezing
DS: -
08.25 wita 2 Menggunakan prosedural steril DO: pasien tampak tenang

DS: pasien mengtakan lebih

08.30 wita 2 Melakukan penghisapan hanya nyaman setelah dilakukan
disepanjang ETT untuk penghisapan
meminimalkan invasif DO: pasien tampak sedikit
tegang saat akan memulai
penghisapan, pasien, pasien
tampak lebih nyaman setelah
dilakukan penghisapan lendir

DS: pasien mengatakan sudah

3 Memonitor suhu tubuh lebih mendingan
10.00 wita DO: suhu tubuh pasien 37,9oC,
akral teraba hangat

DS: pasien mengatakan sudah

3 lebih releks
10.10 wita Melakukan pendinginan eksternal DO: suhu tubuh 37, 6oC, akral
(selimut hipotermia atau kompres teraba hangat
dingin)
DS: pasien mengatakan lebih
nyaman
11.00 wita 4 Memasang sideriles, jika perlu DO: pasien tampak tenang

DS: pasien mengatakan hanya

bisa berkomunikasi
12.00 wita 3 Mengguanakan metode menggunakan kertas dan
komunikasi alternative (menulis, berkedip saja
 mata berkedip)

Minggu, 4 1 Memonitor kondisi yang DS: pasien mengatakan rileks

Oktober meningkatkan konsumsi oksigen dan tenang
2020/ (mis. Demam, menggigil, kejang DO: suhu pasien 37,4oC, akral
13.45 wita dan nyeri) teraba hangat, nadi 79x/menit

14.15 1 Mengkolaborasi pemberian cairan DS: -

dan elektrolit intravena DO: pasien tampak tenang, suhu
pasien 37,4oC, nadi 79x/ menit

14.30wita 1 Melakukan pendinginan eksternal DS: pasien mengatakan nyaman

(mis. Selimut hipotermia atau DO: Suhu pasien 37,2oC, akral
kompres dinginpada dahi, leher, teraba hangat
abdomen, aksila)

2
14.50 wita Mengkolaborasi pemilihan mode
DS: pasien mengatakan nyaman
ventilato
DO: pasien menggunakan mode
SIMV

Memberikan latihan getak aktif

4 DS: pasien mengatakan masih
15.00 wita atau pasif
lemas
DO: pasien belum mampu
menggerakkan ektremistas
bawah pasien, paisen tampak
15.25 wita
3, 4 lemah
Memposisikan senyaman mungkin

DS: pasien mengatakan sudah

lebih nyaman dengan posisinya
saat ini
DO: pasien tampak tenang dan
lebih relaks

16.00 Memasang sideriles

 4 DS: pasien mengatakan merasa
Mengguanakan metode
16.40 wita
komunikasi altervatif (menulis,
5 berkedip)
Memonitor efek ventilator
17.30 wita
terhadap status oksigenasi
lebih aman
DO: Pasien tampak nyaman,
dan rileks
DS: pasien mengatakan hanya
bisa berkomunikasi
menggunakan tulisan dan
berkedip
DO: pasien mampu merespon
komunikasi dengan
menggunakan tulisan dan kedip
mata
DS: pasien mengatakan masih

1 lemas
DO: SPO2 96%, pH: 7,30,
PaCO2: 49 mmHg, PaO2: 102
mmHg, HCO3: 26 mEg/L,
18.30 terdapat sekresi pada jalan nafas
Mereposisi pasien setiap 2 jam

1 DS: pasien mengatakan sudah

nyaman dengan posisinya
sekarang

DO: pasien tampak lemas, susah

menggerakan ekstremistas
bawah

E.           Evaluasi Keperawatan
Hari/Tgl
No No Dx Evaluasi TTd
Jam
1 Senin, 5 1 S: -
Oktober 2020/ O: SPO2: 96%, terdengar suara
14.00 tambahan wheezing dikedua lapang
 paru, terdapat sekresi pada jalan
nafas
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
2 Senin, 5 2 S: -
Oktober 2020/ O: Terdengar suara tambahan wheezing
14.00 pada kedua lapang paru, produksi
sputum belum menurun, pasien
tidak mampu batuk efektif
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
3 Selasa, 28 Juli 3 S: Pasien mengatakan sudah tidak
2020/ 09.30 kedinginan ataupun mengigil
wita O: Suhu tubuh pasien 37,2oC, pasien
tidak tampak pucat, akral teraba
hangat
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
4 Selasa, 28 Juli 4 S: Pasien mengatakan lemas
2020/ 09.30 O: Pasien belum mampu mengerakkan
wita ektremitas, kekuatan otot belum
baik, pasien tampak lemah
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
5 Selasa, 28 Juli 5 S: -
2020/ 09.30 O: Pasien belum mampu berbicara,
wita lidah pasien kelu, pasien hanya
dapat berkomunikasi dengan tulisan
atau kedip mata
A: Malasalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Jika pasien menggunakan alat bantu napas atau ventilator, maka mode apa yang paling tepat
diterapkan pada pasien tersebut.
Pasien menggunakan alat ventilator dengan menunggunakan mode Target Volume (SIMV)
SIMV merupakan mode yang memberikan bantuan volume sama seperti VC tetapi
hanya sebagain. Mode ini memberikan trigger yang sensitif terhadap respon napas spontan
dari pasien. Jika pasien tidak mampu meakukan trigger napas, maka mesin akan tetap
membantu dengan frekuensi yang sudah ditentukan.