ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ASMA BRONKUS

Disusun oleh :
MOHAMMAD YOGA FATONI
NIM. 201133045

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN PONTIANAK
PRODI PROFESI NERS
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
 FORMAT PENGKAJIAN KLIEN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

Tanggal/Hari Pengkajian : Jam :

I. IDENTITAS KLIEN.
Inisial Klien : Tn. A No. Reg :
Umur : 45 tahun Tgl. MRS :
Jenis Kelamin : laki-laki Diagnosa medis : Osteoartritis
Suku/Bangsa : jawa/indonesia
Agama : islam
Pekerjaan :-
Pendidikan :-
Alamat : gelangrejo, Sukoharjo
Asuransi : (BPJS/UMUM)

II. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

Riwayat Sebelum Sakit :
Penyakit berat yang pernah diderita : Hipertensi ( ), DM ( ), Lain-lain ……..
Obat-obat yang biasa dikonsumsi : obat penurun panas
Kebiasaan berobat : sebulan sekali control ke puskesmas
Alergi :-
Kebiasaan merokok / alkohol :merokok

Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluhan Utama
Riwayat Keluhan Utama
Upaya yang telah dilakukan
: lutut kanan terasa nyeri, kemeng, dan tidak
bisa di tekuk.
: Pasien mengatakan lutut kanan nyeri,
kemeng-kemeng, sakit,kalau ditekuk tidak bisa
sudah 1 minggunan, dan pasien terpeleset
jatuh dan saat itu lutut kanan merasakan sakit
yang luar biasa
:pasien dibawa ke puskesmas dan di rujuk
 Riwayat Penyakit Dahulu:
Terapi/operasi yang pernah dilakukan :- pasien pernah operasi amandel dan
hipertensi

Riwayat Kesehatan Keluarga dan Genogram :

Riwayat Kesehatan Lingkungan : -

Riwayat Kesehatan lainnya :-

Alat Bantu yang dipakai :

- Gigi palsu : ( ) ya (  ) tidak
- Kaca mata : ( ) ya (  ) tidak
- Pendengaran : ( ) ya (  ) tidak
- Lainnya (sebutkan) : ………………………………………………………

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Tingkat Ketergantungan : (  ) ringan ( ) sebagian ( ) total

Tanda-tanda vital, TB dan BB :

S : 36C. N :79. x/mnt. TD : 150/100 mmHg. RR :19 x/mnt. HR : …. x/mnt.

( ) axial ( ) teratur ( ) lengan kiri (  ) normal ( )

Teratur
( ) rektal ( ) tidak teratur ( ) lengan kanan ( ) cyanosis ( ) tidak
Teratur
( ) oral ( ) kuat ( ) berbaring ( ) cheynestoke
( ) lemah ( ) duduk ( ) kusmaul

Lainnya (sebutkan) –
TB: ……………. Cm. BB : …… kg.

5555 5555
Kekuatan Otot: ( ki ) ( ka )
3333 5555
SISTEM TUBUH:

Pernapasan ( B1 : Breathing )

Hidung : Asimetris ( ), deviasi septum ( ), Epistaksis ( ), lain-lain simetris

Trakhea : Deviasi trachea ( ), disfagia ( )
( ) nyeri ( ) dyspnea ( ) orthopnea ( ) cyanosis ( ) batuk darah
( ) napas dangkal ( ) retraksi dada ( ) sputum ( ) tracheostomy ( )
respirator

Suara Tambah : TAK

( ) wheezing : lokasi ………………………
( ) ronchi : lokasi ………………………
( ) rales : lokasi ………………………
( ) crackles : lokasi ………………………
( ) stridor : lokasi ………………………

Benduk dada :
( ) simetris ( ) tidak simetris ( ) lainnya (sebutkan) ……………..

Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)

( ) nyeri dada ( ) pusing ( ) sakit kepala ( ) palpitasi ( ) clubbing finger

Suara jantung :
( ) normal ( S1/S2 tunggal )
( ) kelainan: S3 ( ), S4 ( ), Mur-mur ( ), Gallop ( ),

Edema :
( ) palpebra ( ) anasarka ( ) extremitas atas ( ) extremitas bawah ( ) ascites
( ) tda ada
( ) lainnya (sebutkan ) : normal

Persyrafan ( B3 : Brain )
( ) composmentis ( ) apatis ( ) somnolent ( ) sopor ( ) koma
( ) gelisah

Glasgow Coma Scale ( GCS ) :

E :4 V :5 M:6 Nilai total : 15

Kepala wajah
(  ) t.a.k ( ) t.a.k
( ) mesosepal ( ) asimetris
( ) asimetris ( ) bell palsy
( ) hematoma ( ) kel. Congenital

Mata :
Sklera : () putih ( ) icterus ( ) merah ( ) perdarahan
Konjungtiva : ( ) pucat ( ) merah muda
Pupil : ( ) isokor ( ) anisokor ( ) miosis ( ) midriasis
Leher ( sebutkan) : kesulitan menelan ( ), suara parau ( ), pembesaran tyroid ( ),
PVJ ( )

Refleks Tendon Normal:

Bisep ( +), Trisep ( + ), Brakhialis ( + ), Patella ( + ), Achiles ( + )

Refleks Tidak Normal:

Kaku kuduk ( ), Babinski’s ( ), Bruzinski’s I ( ), Bruzinski’s II ( ), Kernig Sign
( )

Persepsi sensori :
Pendengaran :
- Kiri : ( ) baik, ( ) tidak baik
- Kanan : (  ) baik, ( ) tidak baik

Penciuman : (  ) baik, ( ) tidak baik

Pengecapan : Manis : (  ) baik ( ) tidak,
Asin : (  ) baik ( ) tidak
Panit : (  ) baik ( ) tidak
Penglihatan : (  ) baik ( ) tidak
- Kiri : (  ) baik ( ) tidak
- kanan : (  ) baik ( ) tidak
Alat Bantu : ……………………………………………………………
Perabaan : Panas : ( ) baik ( ) tidak
Dingin : (  ) baik ( ) tidak
Tekan : (  ) baik ( ) tidak

Perkemihan-Eliminasi Uri ( B4 : Bladder )

Produksi urine : ± 1200 ml. Frekuensi : 5 x/hari

Warna : kuning jernih Bau : khas

( ) oliguri ( ) poliuri ( ) dysuri ( ) hematuri ( ) nocturi ( ) nyeri ( )

dipasang kateter
( ) menetes ( ) panas ( ) sering ( ) inkotinen ( ) retensi ( ) cictotomi (  ) tidak
ada masalah
Lainnya ( sebutkan) --

Pencernaan- Eliminasi Alvi (B5 : Bowel )

Mulut dan tenggorok : mukosa lembab () merah muda ( ), kesulitan menelan (
)
Abdomen : distensi ( ), nyeri tekan ( ), H/L tidak teraba
Rectum :

BAB : 1 x/hari, konsistensi : lunak

( ) diare ( ) konstipasi ( ) feses berdarah ( ) tidak terasa ( ) kesulitan
( ) melena ( ) colostomi ( ) wasir ( ) pencahar ( )
lavament
(  ) tidak ada masalah
Lainnya ( sebutkan ) …………………………………

Diet :
Tulang-Otot-Integumen ( B6 : Bone )
Kemampuan pergerakan sendi (  ) bebas ( ) terbatas
- Parese : ( ) ya (  ) tidak
- Paralise : ( ) ya (  ) tidak
- Hemiparese : ( ) ya ( ) tidak
- Lainnya ( Sebutkan ) --
Extremitas :
- Atas : (  ) tidak ada kelainan ( ) peradangan ( ) patah tulang
( ) perlukaan
Lokasinya ………………..
- Bawah : () tidak ada kelainan (  ) peradangan ( ) patah tulang
( ) perlukaan
Lokasinya lutut sebelah kanan.

Tulang belakang : kifosis ( ), lordosis ( ), skoliosis ( ), nyeri ( )

Kulit :
- Warna kulit : ( ) ikterik ( ) cyanotik ( ) pucat
( ) kemerahan ( ) pigmentasi

- Akral : (  ) hangat ( ) panas ( ) dingin kering ( ) dingin basah

- Turgor : elastis 2 detik normal 2-3 detik

Sistem Endokrin

Terapi hormon : …
Karakteristik sex sekunder : ( ) normal (  ) tidak
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik :
( ) Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa.
( ) Kekeringan kulit atau rambut
( ) Exopthalmus
( ) Goiter
( ) Hipoglikemia
( ) Tidak toleran terhadap panas
( ) Tidak toleran terhadap dingin
( ) Polidipsi
( ) Poliphagi
( ) Poliuria
( ) Postural hipotensi
( ) Kelemahan
( ) lainnya ( sebutkan ) :
 System Reproduksi
Laki-laki:
- Kelamin : Bentuk (  ) normal
( ) tidak normal (jelaskan) ……………………………........

Kebersihan (  ) bersih
( ) kotor (jelaskan) ……………………………. ……

IV. POLA AKTIVITAS.

Makan :
Frekuensi : 3 x/hari, waktu makan ( ) tidak teratur ( ) teratur
Jenis menu :
Yang disukai :
Yang tidak disukai :
Pantangan :
Alergi :

Minum :
Frekuensi : 1200 cc/hari
Jenis menu :
Yang disukai :
Yang tidak disukai :
Pantangan :
Alergi :

Kebersihan diri :
Mandi : 2x/hari.
Keramas : 2x/minggu.
Sikat gigi : 2x/hari.
Memotong Kuku : 1x/minggu.
Ganti Pakaian : 3x/hari.
Masalah : ( ) ada, () tidak

Istirahat dan Aktivitas :

Tidur siang : lama 1 jam, jam 12 s/d jam 13
Tidur malam : lama 7 jam, jam 9 s/d jam 5
Aktivitas sehari-hari : bertani
V. PSIKOSOSIAL.
Sosial/Interaksi :

Dukungan keluarga :
(  ) aktif ( ) kurang ( ) tidak ada

Dukungan Kelompok/teman/masyarakat :
(  ) aktif ( ) kurang ( ) tidak ada

Reaksi saat interaksi :

( ) tidak kooperatif ( ) bermusuhan ( ) mudah tersinggung ( ) defensif
( ) curiga (  ) kontak mata ( ) lainnya (sebutkan)
……………………………….

Konflik yang terjadi terhadap :

( ) peran ( ) nilai ( ) lainnya (sebutkan)
………………………..

Spiritual :
Konsep tentang penguasa kehidupan :
( ) Tuhan (  ) Allah ( ) Dewa
( ) lainnya (sebutkan) ………………………….

Sumber kekuatan/harapan saat sakit :

( ) Tuhan (  ) Allah ( ) Dewa
( ) lainnya (sebutkan) ………………………….

Ritual Agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini

(  ) Sholat ( ) baca kita suci
( ) lainnya (sebutkan) …………………………………….

Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang

diharapkan saat ini :
( ) lewat ibawah ( ) Rohaniawan
( ) Lainnya (sebutkan) ………………………………

Upaya Kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama :

( ) makanan ( ) Tindakan ( ) obat-obatan
( ) lainnya (sebutkan) ……………..

Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi

sakit saat ini :
(  ) Ya ( ) Tidak

Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan :

(  ) Ya ( ) Tidak
 Persepsi terhadap penyebab penyakit :
( ) Hukuman (  ) Cobaan/peringatan
( ) lainnya (sebutkan) …………………

Kebutuhan Pembelajaran :

Pengetahuan tentang penyebab penyakit :

(  ) Ya ( ) Tidak ( ) keliru
Alasan :

Pengetahuan tentang proses perjalanan penyakit/proses penularan :

( ) Ya (  ) Tidak ( ) keliru
( ) lainnya (sebutkan)

Pengetahuan tentang upaya penyembuhan penyakit :

(  ) pengobatan ( ) Pembedahan Perawatan ( ) nutrisi
( ) lainnya (sebutkan)

Pengetahuan tentang pemeriksaan diagnostik (jelaskan) :

Laboratorium :
Radiologi :
Lainnya :

Gejala/tanda kekambuhan :
( ) Ya (  ) sebagian ( ) Keliru lainnya(sebutkan)
……………….

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium

Tanggal Jenis Hasil Normal

Pemeriksaan pemeriksaan ( Satuan)
3-7-2018 Hb 11,5 12-14
Hemetokrit 34,8 37-43
Leukosit 9.400 4000-10.000
trombosit 284.000 150.000-
Eritrosit 3,66 450.000
MCV 95,1 40-46
MCH 31,4 80.0-90.0
Niferensial 63,1 26,5-30,5
Segmen 27,7 40-80
Lionfosit 9,2 20-40
Tanggal Jenis Hasil Normal
Pemeriksaan pemeriksaan ( Satuan)
 4-7-2018 Gas Sewaktu 90 1-10
Gas Puasa 136 75-140
Fungsi ginjal 3,8 75-115
Kelost total 191 2,6-6,1
Kolest HDL 123,7 < 220
Kolest LDL 56 < 150
< 200

VII. TERAPI MEDIS

Tanggal Obat Dosis dan Satuan Rute

3-7-2018 Santagesic 3x1 ampul IV
Ranitidin 2x1 sehari/12jam IV
Methil 62,5mg IV
prednisolon 3xtiap/8jam
3x1 ampul IV
4-7-2018 Santagesic 62,5 mg IV
MTP 3xtiap 8 jam
2x tiap 12 jam IV
5-7-2018 Santagesic IV
Ranitidin 62,5 mg
MTP 2xtiap 12 jam IV
Oral 3x1
Gabapetin 2x100mg
Glukosamin

Tanda tangan

( mohammad yoga fatoni)

 ANALISA DATA
No DATA ETIOLOGI MASALAH
. KEPERAWATAN
1 DS. Pasien menyatakan nyeri Faktor presipitasi (agen Nyeri akut
dilutut kanan sejak 1 minggu cedera fisik)
sebelum dirawat di RS.
Reseptor nyeri
DO. KU Compos mentis
TD : 130/80 nyeri
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36,50 C persepsi nyeri
P : jatuh dari motor
Q : pegel-pegel,kemeng, nyeri menekan saraf
R : lutut kanan
S:6 nyeri akut
T : setiap berjalan sakit
Therapi ; inj
 Satagesic 3x tiap 8 jam
 Ranitidin 2xtiap 12
jam
 MTP 62,5 mg 3xtiap
8 jam Per 1.V

2 DS. Pasien mengatakan lutut Trauma Gangguan mobilitas

kanan sakit untuk ditekuk fisik
atau digerakkan Nyeri

DO. Pasien dalam berpindah

tempat menggunakan kursi Hambatan mobilitas fisik
roda ADL dibantu keluarga

3 DS.Pasien mengtakan tidak Kurang informasi terkait Deficit pengetahuan

mengerti tentang penyakitnya penyakit

DO. Pasien mengatakan

belum tahu tentang sakitnya Kurang pengetahuan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL MASALAH PARAF
MUNCUL TERATASI
1 Nyeri akut berhubungan dengan agen
cedera fisik

2 Gangguan mobilitas fisik berhubungan

dengan nyeri
3 Deficit pengetahuan berhubungan
dengan kurang pengetahuan

RENCANA KEPERAWATAN
No TANGGAL DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWA KRITERIA HASIL
TAN
1 Bersihan Setelah dilakukan 1. Observasi 1. Mengetahu
jalan nafas asuhan TTV dan i keadaan
tidak efektif keperawatan Tingkat nyeri umum
selama 3x24jam pasien pasiendan
Nyeri pasien 2. Ajarkan tindakan
berkurang dengan pasien selanjutnya
kriteria hasil tertarik 2. Nafas
1. TTV dalam relaksasi dalam
batas normal nafas dalam dapat
2. Nyeri 3. Edukasi merilekska
berkurang pasien dan n pasien
dari skala keluarga mengalihk
3. wajah rileks untuk a nyeri
membatasi 3. Mengopti
pengunjung malkan
4. kolaborasi pasien untuk
dengan istirahat
dokter 4. obat oral
pemberian getik dapat
analgetik megurangi
rasa nyeri
2 Hambatan Setelah dilakukan 1. Observasi 1. Mengetahui
Mobilitas asuhan kemampuan keadaaan
Fisik keperawatan pasien umum
selama 3x24 jam dalam 2. ROMdapat
tidak terjadi beraktifitas mengurangi
hambatan 2. Lakukan kekakuan
mobilitas fisik ROM otot
3. Edukasi 3. mengurangi
keluarga faktor
 untuk resiko
mendamping 4. Fisioterapi
i aktifitas mengurangi
pasien rasa nyeri
4. kolaborasi
dengan
keluarga
3 Kurang Setelah dilakukan 1. Kaji 1. Mengetahui
pengetahuan asuhan tingkat tingkat
keperawatan pengetahu pengetahua
selama 1x24 jam an pasien n penyakit
pasien pahaam 2. Berikan 2. pendidikan
dengan kriteria pendidikan kesehatan
hasil: pasien kesehatan dapat
mengetahui tentang meningkat
penyakitnya penyakitnya kan
3. Ajarkann pemahama
pasien n pasien
cara 3. pasien
pencegah paham cara
an pencegaha
penyakit 4. Pasien
4. kolaborasi memahami
dengan proses
dokter untuk perjalanan
memberikan penyakit
informasi

CATATAN KEPERAWATAN DAN PERKEMBANGAN

No. TANGGAL TINDAKAN DAN PARAF EVALUASI ( SOAP ) PARAF
DAN JAM RESPON/ HASIL DAN JAM

1 1. mengobservasi Subjek:
TTV dan Tingkat - ibu px
nyeri pasien mengatakan px
R/ TD : 150/100 sudah tampak
mm/Hg tidak sesak
N: 79 x/menit
RR : 20x/menit Objek:
08.00 wib Skala nyeri 6 - RR : 30 x/menit
- N : 132 x/menit
2. mengajarkan - S : 36OC
pasien tertarik
relaksasi nafas Analisa:
dalam Masalah bersihan
 jalan nafa teratasi
3. Edukasi pasien sebagian
08.15 dan keluarga Planning:
untuk membatasi - Observasi vital
pengunjung sign
4. kolaborasi dengan - Berikan posisi
08.20 dokter pemberian nyaman
analgetik - Kolaborasi
pemberian obat
- Kolaborasi
pemberian
inhalasi

08.35