SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................
NPM : ..............................................
Prodi : Pendidikan Profesi Ners Program Profesi
Adalah benar anak dari :
N ama : ...........................................
Alamat : ...............................................
No. Hp. : ...............................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya Bersedia :

1. Mengikuti Praktik Dinas semester I di Rumah Sakit Umum Sembiring terhitung mulai
tanggal 01 September 2020 s.d. Februari 2021.

2. Mengikuti praktik Dinas di Rumah Sakit sesuai dengan jadwal yang ditetapkan oleh
Institut Kesehatan DELI HUSADA Deli Tua, yakni :

No Shift Pukul
1 Pagi 08.00 Wib s.d. 14.00 Wib
2 Siang 14.00 Wib s.d 20.00 Wib

3. Pendinasan dilaksanakan selama 3 hari dalam satu minggu dan 3 hari berikutnya
digunakan untuk penyelesaian laporan, Bimbingan Uji Kompetensi dan bimbingan ke
Dosen Departemen masing masing melalui zoom.

4. Mengikuti Pendinasan sesuai dengan Protokol Kesehatan yang ditetapkan oleh Gugus
Kesehatan Institut Kesehatan DELI HUSADA Deli Tua

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenar – benarnya. Atas perhatian dan
kerjasamanya saya ucapkan terimakasih.

Deli Tua, 27 Agustus 2020

Mengetahui / Menyetujui : Yang membuat pernyataan,
Orang tua Kandung,

Materai

6000,-
_______________________ ____________________________
NPM.______________