FORMULIR PENILAIAN PENGAJUAN SAFETY TOKEN

Keikut sertaan Keaktifan

Peran serta
didalam didalam Pembinaan
Toolbox Kinerja Kepimpinan dan
pelaksanaan aktifitas K3L / Pelatihan
No ITEMS Meeting
pantauan
K3L K3L
secara
keikutsertaa
K3L
Total
(1) (3) (4) n didalam
/inspeksi K3L umum (7)
rapat K3L (6)
(2) (5)

Nama :
Posisi :
1 Supervisor :
Perusahan :
(70-100) (70-100) (70-100) (70-100) (70-100) (70-100) (70-100)

FAKTOR KONTRIBUSI terhadap K3L:

1. Tool Box Meeting [TBM]:
- Efektifitas dan efisiensi pelaksanaan dan tingkat kehadiran TBM (dibuktikan dalam timesheet setiap supervisor kelompok).
- Keaktifan anggota kelompok kerja dalam pelaksanaan TBM.
- Memenuhi kriteria SQDMC selama pembahasan dalam TBM.
- Memiliki, menggunakan dan memelihara “Papan Cegah Dini” [JSA / KYK].
2. Ke-ikut-sertaan didalam pelaksanaan pantauan / inspeksi K3L:
- Tingkat pemeliharaan kondisi kerja aman didalam areal kerja.
- Tingkat kepedulian / kesadaran akan K3L.
- Tingkat pelaksanaan tindak-lanjut perbaikan ketidak sesuaian K3L.
- Tingkat ke-ikut-sertaan anggota kelompok didalam pemeliharaan K3L dibidang tugasnya.
3. Kinerja K3L:
- Efektifitas pelaksanaan persyaratan K3L.
- Keaktifan anggota kelompok kerja didalam pelaksanaan persyaratan / ketentuan K3L.
- Tingkat rasa memiliki dan pemeliharaan preventif alat / peralatan kerja.
- Tingkat kelengkapan penerapan persyaratan K3L [ tugas kritikal / non kritikal].
4. Kepemimpinan K3L:
- Tingkat penerapan kepemimpinan aspek K3L oleh supervisor, foreman dan leadman terhadap subordinatnya.
- Tingkat kepedulian pemimpin dan subordinatnya terhadap K3L orang / kelompok lain.
- Tingkat pemenuhan persyaratan pemimpin didalam membina K3L kepada subordinatnya.
- Tingkat kerja-sama, komunikasi dan koordinasi pemimpin dan subordinat dengan kelompok kerja lainnya.
5. Keaktifan didalam aktifitas K3L secara umum:
Tingkat kepedulian untuk pemeliharaan kondisi “housekeeping” areal kerja kelompok.
Tingkat kepedulian terhadap pemeliharaan petunjuk / peralatan keselamatan / alat pelindung diri.
Tingkat pengetahuan / kemampuan penjabaran persyaratan K3L di areal kerjanya.
Tingkatan daya nalar / inisiatif dan ke-ikut-sertaan anggota kelompok di dalam penerapan K3L dibidang tugasnya, terutama tugas kritikal.
6. Peran serta dan keikut-sertaan didalam rapat K3L kelompok:
- Tingkat kekerapan kelompok dalam melaksanakan rapat K3L.
- Peningkatan kemampuan dalam melaksanakan aspek-aspek K3L yang belum sesuai dengan syarat / standar yang berlaku [continuous improvement].
7. Pembinaan / pelatihan K3L:
- Tingkat penerapan pembinaan dan pelatihan tentang aspek K3L oleh supervisor, foreman dan leadman terhadap subordinatnya [pemimpin kelompok ybs. = pelatih kelompok ybs].
- Dapat dikategorikan sebagai panutan dibidang K3L oleh kelompok lainnya.
- Tingkat penjabaran guna memenuhi persyaratan / ketentuan / prosedur K3L dan atau dengan aspek lain yang berhubungan erat dengan persyaratan K3L (rigging, welding, scaffolding, be-
kerja diketinggian).

Bila ada lampiran gambar bisa disertakan

Pengajuan Token yang akan diberikan :

Voucher @ Rp.50.000,- T-Shirt : Topi Senter Tas Pinggang Multi Bandana Tempat Minum

PPGM Donggi
Penilai Review by, Approved by,

______________________ Yogi Prasodjo Ir. Sabilal Arif

Chief HSE Site Manager